個(gè)案管理模式在乙型肝炎母嬰阻斷中的應(yīng)用

陳少平 寧藝芳 蔡秋娥 王 淼 彭藝芬 易晶晶

·臨床研究·

個(gè)案管理模式在乙型肝炎母嬰阻斷中的應(yīng)用

陳少平 寧藝芳 蔡秋娥 王 淼 彭藝芬 易晶晶

目的：探討個(gè)案管理模式在病毒性乙型肝炎母嬰阻斷中的應(yīng)用效果。方法：選取2015年1～12月我院產(chǎn)科門診建檔并住院分娩的HBsAg陽性孕婦156例，按門診產(chǎn)檢建檔時(shí)間先后順序分為觀察組74例和對照組72例。對照組采用常規(guī)管理模式，觀察組采用個(gè)案管理模式。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷測試產(chǎn)婦對HBV母嬰阻斷知識(shí)掌握情況，在嬰兒出生 7，12個(gè)月時(shí)進(jìn)行HBV DNA、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb定量檢測。結(jié)果：觀察組產(chǎn)婦HBV母嬰阻斷知識(shí)掌握合格率高于對照組(P<0.05)，觀察組7月齡嬰兒HBsAb陽性率高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：個(gè)案管理模式有助于提高HBV母嬰阻斷治療依從性。

個(gè)案管理；病毒性乙型肝炎；母嬰阻斷

HBV可經(jīng)血液、母嬰、性接觸等多種途徑傳播，其中母嬰傳播是我國HBV傳播的重要途徑，主要發(fā)生在圍產(chǎn)期[1]。近年深圳市CDC數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示孕婦HBsAg陽性率達(dá)9.00%[2]，高于全國孕婦7.6%的HBsAg陽性率[3],我院2015年HBsAg陽性產(chǎn)婦達(dá)13%，其中HBeAg陽性占36%，高于深圳地區(qū)，也高于全國比例。深圳人口以流動(dòng)人員為主，給乙型肝炎母嬰阻斷的治療、依從性教育及隨訪管理等工作帶來嚴(yán)峻的考驗(yàn)。隨著2016年1月1日生效的“全面二孩政策”，分娩量繼續(xù)攀升，HBV母嬰阻斷任務(wù)不容低估。本研究對HBsAg陽性孕產(chǎn)婦采取個(gè)案管理模式，取得滿意效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1～12月在我院產(chǎn)科門診建檔并住院分娩的HBsAg陽性孕婦146例，孕婦年齡19～41歲，平均(29.23±4.26)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)HBsAg陽性無其他妊娠合并癥，ALT<2倍正常上限(ALT<70 U/L)；孕12～14周建檔產(chǎn)檢。(2)具有一定的中文聽說和理解能力。(3)自愿參與本研究，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)感染HAV、HCV 、HDV或其他的病毒性肝炎。(2)因智力或精神因素?zé)o法理解和閱讀。按門診產(chǎn)檢建檔時(shí)間先后順序分為觀察組74例和對照組72例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、ALT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 管理模式 嬰兒阻斷方案：嬰兒出生后12 h內(nèi)注射HBIG≥100 IU，同時(shí)在不同部位接種10 μg重組酵母乙肝疫苗，在1，6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙肝疫苗(0，1，6程序)。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)管理模式，定期產(chǎn)科門診產(chǎn)檢。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用個(gè)案管理模式，建立個(gè)案管理小組，設(shè)計(jì)“HBV感染孕產(chǎn)婦個(gè)案護(hù)理記錄單”、“個(gè)案管理日記”制定個(gè)案管理方案：(1)建立患者信息檔案，包括患者一般資料、病史(既往史、現(xiàn)病史、用藥史)等。由個(gè)案管理護(hù)士在建檔時(shí)進(jìn)行信息登記。(2)個(gè)案管理護(hù)士以“HBV感染孕產(chǎn)婦個(gè)案護(hù)理記錄單”為基礎(chǔ)進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括患者身體狀況、社會(huì)狀況等。(3)根據(jù)前期評估結(jié)果，與主治醫(yī)師溝通治療方案，提出若干管理目標(biāo)，并與患者及其家屬共同討論管理目標(biāo)的可操作性和應(yīng)對解決方案。(4)開展全程個(gè)案管理。即孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后及新生兒管理，母嬰阻斷措施管理內(nèi)容包括孕婦抗病毒治療用藥、健康教育等方面。(5)每個(gè)月由個(gè)案管理小組組長組織個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)會(huì)議，評價(jià)管理成效，及時(shí)討論患者病情及管理難點(diǎn)。

1.4 評價(jià)方法

1.4.1 母嬰阻斷效果檢測 (1)孕婦分娩前HBV DNA和HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb定量檢測。(2)嬰兒期隨訪。嬰兒出生7，12個(gè)月時(shí)采集外周血進(jìn)行HBV DNA，HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb，HBcAb定量檢測，判斷母嬰阻斷是否成功。(3)嬰兒7，12，24月齡檢測發(fā)現(xiàn)無應(yīng)答(抗-HBs<10 mIU/L)、低應(yīng)答(抗-HBs 10～99 mIU/L)給予再次免疫接種。(4)嬰兒疫苗接種情況。記錄首針、第2針、第3針乙肝疫苗及時(shí)/足量接種，HBIG及時(shí)/足量注射。

1.4.2 母嬰阻斷知識(shí)掌握情況 采用自行設(shè)計(jì)的HBV母嬰感染相關(guān)知識(shí)(包括母嬰傳播的方式、產(chǎn)后康復(fù)知識(shí)、消毒隔離知識(shí)、嬰兒喂養(yǎng)知識(shí)以及預(yù)防免疫知識(shí)共10題，每題10分)調(diào)查問卷進(jìn)行測試，問卷可由產(chǎn)婦及家屬共同回答，由護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士共同評定。得分>80分為好，60～79分為中，<60分為差(不合格)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦母嬰阻斷知識(shí)掌握情況比較(表1)

表1 兩組產(chǎn)婦母嬰阻斷知識(shí)掌握情況比較(例)

2.2 兩組嬰兒7，12月齡乙肝檢測陽性情況比較 兩組嬰兒均全程完成了乙肝疫苗接種，觀察組31名嬰兒進(jìn)行了乙肝檢測，對照組23名嬰兒進(jìn)行了乙肝檢測。其中觀察組嬰兒在7月齡時(shí)有10名HBsAb為陽性，顯著高于對照組的1名。7～12月齡對照組HBsAb陽性人數(shù)為9名，對照組為7名，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組嬰兒7，12月齡乙肝檢測陽性情況比較(名)

2.3 兩組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)情況比較 觀察組20名嬰兒接受母乳喂養(yǎng)，時(shí)間為1～13個(gè)月，27名嬰兒為人工喂養(yǎng)，1名為混合喂養(yǎng)。對照組17名嬰兒接受母乳喂養(yǎng)，時(shí)間為1～14個(gè)月，26名嬰兒為人工喂養(yǎng)。其余產(chǎn)婦無法聯(lián)系到，因此未能追蹤到喂養(yǎng)情況。

2.4 失訪情況 本次研究中，觀察組4人未聯(lián)系上，對照組29人未聯(lián)系上。

3 討 論

我國對孕婦常規(guī)進(jìn)行HBV篩查，對HBsAg陽性母親的新生兒，在出生后24 h內(nèi)盡早注射HBIG≥100 IU，同時(shí)在不同部位接種10 μg重組酵母乙肝疫苗，在1，6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙肝疫苗(0，1，6程序)[4]，能有效阻斷母嬰傳播，保護(hù)率達(dá)95%～98%[5]。

相對于其他乙型肝炎的母嬰阻斷措施，新生兒的主被動(dòng)聯(lián)合免疫方法，無論在安全、倫理、效果和經(jīng)濟(jì)方面均有巨大的優(yōu)勢，是目前阻斷HBV母嬰傳播，降低兒童乙型肝炎發(fā)病率的主流手段。阻斷后出現(xiàn)4種情況：阻斷成功、阻斷失敗、免疫無應(yīng)答(抗-HBs<10 mIU/L)、免疫低應(yīng)答(抗-HBs 10～99 mIU/L)。免疫無應(yīng)答、低應(yīng)答嬰幼兒增加疫苗的接種劑量(如60 μg)和針次；對3針免疫程序無應(yīng)答者可再次接種1針60 μg或3針20 μg重組酵母乙肝疫苗后1～2個(gè)月檢測血清中抗-HBs,如仍無應(yīng)答，可再接種1次60 μg重組酵母乙肝疫苗[1]，新生兒無應(yīng)答時(shí)，難以避免HBV感染。再免疫是提高初次免疫低/無應(yīng)答的有效方法[6]。通過定期、規(guī)律的隨訪、檢測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)這部分人群給予必要的治療，或免疫接種等[7]，能更好地保障HBV母嬰阻斷效果。

個(gè)案管理的概念近年被引入國內(nèi)，主要應(yīng)用于醫(yī)療保健、社會(huì)工作、人性化服務(wù)等領(lǐng)域。美國個(gè)案管理學(xué)會(huì)提出，個(gè)案管理是一個(gè)合作的過程，包括評估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價(jià)所選擇的醫(yī)療服務(wù)，通過溝通交流，合理選擇可用資源，以滿足患者全面的健康需求，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高成本效益[8]。目前，國內(nèi)個(gè)案管理研究[9]主要在提高艾滋病患者抗病毒治療服藥依從性等，在慢性疾病管理中具有一定價(jià)值，并符合我國國情。但個(gè)案管理在HBV母嬰傳播阻斷中的應(yīng)用研究尚未見報(bào)道。

本研究對觀察組患者進(jìn)行個(gè)案管理，收集和綜合分析孕產(chǎn)婦各階段所有的臨床信息以及生理狀況、心理狀況、認(rèn)知、身體機(jī)能、社會(huì)支持、生活方式、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)來源和健康保險(xiǎn)資源等，確認(rèn)孕產(chǎn)婦各階段的現(xiàn)實(shí)需求，使干預(yù)更有針對性和可行性，整合信息，結(jié)合孕產(chǎn)婦實(shí)際和預(yù)期目標(biāo)，與孕產(chǎn)婦及其家屬溝通，共同制定孕產(chǎn)婦的個(gè)案管理計(jì)劃，使孕產(chǎn)婦及其家庭成員共同參與到管理中來，獲得更多支持，有利于管理干預(yù)的開展和實(shí)施[10]。護(hù)理人員隨時(shí)將孕產(chǎn)婦病情和管理的進(jìn)展情況進(jìn)行資料整編，根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整制訂的計(jì)劃，分階段制定完成指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)完成情況，評價(jià)個(gè)案管理過程中的效果及不足，及時(shí)反饋孕產(chǎn)婦的現(xiàn)況，并與臨床人員、孕產(chǎn)婦及其家屬等進(jìn)行協(xié)調(diào)和商議，共同探討完善干預(yù)管理的辦法，引起孕產(chǎn)婦自身重視，并調(diào)動(dòng)其積極性，從而獲得更好的遵醫(yī)行為[11-13]。

乙型肝炎母嬰阻斷不是一個(gè)一過性的干預(yù)措施，而是一種連貫性的持續(xù)干預(yù)過程，其包括了產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后3大階段。本研究結(jié)果顯示實(shí)施個(gè)案管理的觀察組孕產(chǎn)婦對母嬰阻斷知識(shí)掌握情況較好，在出生后的12個(gè)月內(nèi)，觀察組嬰兒HBsAb陽性率高于對照組，且抗體產(chǎn)生時(shí)間早于對照組。可見實(shí)施個(gè)案管理有助于HBV母嬰阻斷。

前期研究中，我們在大部分母嬰阻斷失敗的HBsAg陽性孕產(chǎn)婦中開展了持續(xù)的隨訪，通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)各階段影響母嬰阻斷效果的因素主要為：(1)產(chǎn)前階段。孕產(chǎn)婦及其家屬對于母嬰阻斷的意義和重要性認(rèn)識(shí)不足，沒有遵醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能。(2)產(chǎn)時(shí)階段。沒有選擇定點(diǎn)醫(yī)院分娩，分娩處理不規(guī)范。(3)產(chǎn)后階段。母親對乙肝疫苗第3針免疫后阻斷效果檢測的必要性不重視，從而不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)免疫無應(yīng)答、低應(yīng)答等錯(cuò)過及時(shí)再接種乙肝疫苗加強(qiáng)阻斷效果。通過本研究也發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎母親對其嬰兒出生后HBIG與乙肝疫苗的0，1，6接種的阻斷措施非常熟悉與落實(shí)執(zhí)行，但對全程接種疫苗后的阻斷效果檢測則存在明顯的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致沒有及時(shí)檢測以加強(qiáng)阻斷效果。這也是我們下一步重點(diǎn)研究的方向。

本研究中，觀察組與對照組的乙肝疫苗接種率與12月齡時(shí)的檢查率僅有數(shù)字差異而無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因其一可能為樣本量較少，每組樣本均未超過100人。其二對照組失訪人數(shù)較多，因此無法在隨訪中提醒其為嬰兒全程及時(shí)接種疫苗，并及時(shí)進(jìn)行母嬰阻斷效果的觀察。而全程乙肝疫苗注射后及7～12月齡檢測乙型肝炎的嬰兒家庭，則為重視本院的電話隨訪與建議，依從性好并聽從建議及時(shí)檢測。此外，兩組嬰兒接受的喂養(yǎng)方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測其原因其一可能為對照組產(chǎn)婦對母嬰阻斷認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心母乳喂養(yǎng)增加?jì)雰焊腥疽倚透窝椎娘L(fēng)險(xiǎn)；其二為數(shù)據(jù)不完整而造成的統(tǒng)計(jì)偏倚。在整個(gè)研究過程中，隨訪的成功與否有著至關(guān)重要的作用。其一是直接影響到了個(gè)案管理中的重要環(huán)節(jié)，即通過定期聯(lián)系加強(qiáng)母親對新生兒乙肝疫苗接種的重視。其二是關(guān)系到數(shù)據(jù)能否得到完整的記錄，如本次研究中對照組失訪率顯著高于觀察組，說明個(gè)案管理能夠從不同方面提高產(chǎn)婦依從性，有助于病毒性乙型肝炎的母嬰阻斷。但觀察組仍然有4人未聯(lián)系上，原因包括拒絕接聽、未接等。因此在今后的工作中，不僅需要留產(chǎn)婦本人的電話，還需要盡可能留家屬電話，并且通過微信群等方式進(jìn)行聯(lián)系，在個(gè)案管理中采取多種聯(lián)系方式并行，保證隨訪率達(dá)到100%。

個(gè)案管理在HBV母嬰傳播阻斷中的應(yīng)用，本研究尚屬首例，開展覆蓋孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后各環(huán)節(jié)的個(gè)案管理并進(jìn)行分析，對全面提升HBV母嬰傳播阻斷監(jiān)管水平、提高出生人口質(zhì)量等方面均具有現(xiàn)實(shí)意義，但還需要更大樣本的數(shù)據(jù)支持，此亦是本研究組下一步的目標(biāo)。

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(本文編輯 崔蘭英)

Application of case management model in blocking of mother-to-child transmission of hepatitis B

CHEN Shao-ping,NING Yi-fang,CAI Qiu-e,et al

(Shenzhen Third People’s Hospital,Shenzhen 518112)

Objective:To discuss the application effect of case management model in blocking of mother-to-child transmission of viral hepatitis B.Methods:Selected 156 pregnant women with positive HBsAg filed, hospitalized and delivering in obstetrical outpatient department of our hospital from January to December 2015, and they divided into 74 cases in the observation group and 72 cases in the control group according to the sequence of filing of outpatient obstetric examination, where conventional management model was employed for the pregnant women in the control group and case management model was employed for the pregnant women in the observation group. Self-made questionnaire was used to test the lying-in women's mastering of HBV mother-to-child transmission blocking knowledge, and the lying-in women

HBV DNA,HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb and HBcAb quantitative examination 7 and 12 months after childbirth.Results:The conformance rate of HBV mother-to-child transmission blocking knowledge mastering of lying-in women in the observation group was higher than that of lying-in women in the control group (P<0.05), and the positive rate of BHsAb of 7 months’ babies of lying-in women in the observation group was higher than that of lying-in women in the control group (P<0.05).Conclusion:Case management model could improve the treatment compliance of HBV mother-to-child transmission blocking.

Case management;Viral hepatitis B;Mother-to-child transmission blocking

518112 深圳市 廣東省深圳市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科

陳少平：女，本科，副主任護(hù)師

2016年深圳市科技研發(fā)基金基礎(chǔ)研究(自由探索)項(xiàng)目(JCYJ20160427153613993 )

2017-03-16)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.004