納布啡復合羅哌卡因在痔瘡手術后鎮(zhèn)痛的應用

李洪濤++肖黎波++王劍鳴

[摘要]目的 研究納布啡復合羅哌卡因對痔瘡手術后鎮(zhèn)痛的安全性及效果。方法 選擇2016年9月～2017年3月本院擇期行肛腸科重度痔瘡手術的120例患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機數(shù)字表法將其分為A、B和C三組，每組40例。術后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，A組采用舒芬太尼0.5 μg/ml+0.15%羅哌卡因，B組采用0.1 mg/ml納布啡+0.15%羅哌卡因，C組采用0.2 mg/ml納布啡+0.15%羅哌卡因。記錄三組術后8、12、24、48 h及首次排便時的VAS評分，觀察三組的肛周水腫、瘙癢、惡心嘔吐、呼吸困難等不良反應發(fā)生情況。結果 A組、C組在12、24、48 h時間點的VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。C組首次排便時的VAS評分低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。B組和C組的瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 0.1 mg/ml或0.2 mg/ml納布啡復合0.15%羅哌卡因配方用于痔瘡手術后鎮(zhèn)痛安全有效，瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率低于舒芬太尼0.5 μg/ml復合0.15%羅哌卡因配方。

[關鍵詞]納布啡；痔瘡；術后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R657.1+8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（b）-0117-04

[Abstract]Objective To explore the safety and effect of Nalbuphine combined with Ropivacaine for postoperative analgesia of hemorrhoid.Methods 120 patients with severe hemorrhoids undergoing anorectal surgery from September 2016 to March 2017 in our hospital were selected，the ASA classification was from Ⅰ to Ⅱ grade.All patients were divided into group A，B and C according to the random number table method，40 cases in each group.All patients were given postoperative epidural self-controlled analgesia.Group A was given 0.5 μg/ml Sufentanil combined with 0.15% Ropivacaine，group B was given 0.1 mg/ml Nalbuphine combined with 0.15% Ropivacaine，group C was given 0.2 mg/ml Nalbuphine combined with 0.15% Ropivacaine.The VAS scores at postoperative 8，12，24，48 h and at the first defecation in the each group were recorded，while the incidence of adverse reactions such as anal edema，pruritus，nausea，vomiting，and difficulty in breathing in each group were observed.Results The VAS scores of group A and group C at 12，24 and 48 h were lower than those in group B，with significant difference （P<0.05）.The VAS score at the first defecation of group C was lower than that of group A and group B，with significant difference （P<0.01）.The incidence rate of pruritus，nausea and vomiting in group B and group C was lower than that in group A，with significant difference （P<0.05）.Conclusion 0.1 mg/ml or 0.2 mg/ml Nalbuphine combined with 0.15% Ropivacaine is safe and effective for postoperative analgesia of hemorrhoid，and the incidence rate of itching and nausea and vomiting is lower than that of 0.5 ug/ml Sufentanil combined with 0.15% Ropivacaine.

[Key words]Nalbuphine；Hemorrhoids；Postoperative analgesia

現(xiàn)代都市生活節(jié)奏快，人們精神壓力大，飲食不規(guī)律，容易出現(xiàn)便秘痔瘡的癥狀；而過分食用辛辣食物、暴飲暴食飲酒等均可加重痔瘡的形成；同時一些特殊人群如駕駛員、教師等久坐也容易引發(fā)痔瘡。隨著近幾年“二孩政策”的開放，在增加新生兒出生率的同時妊娠期痔瘡的發(fā)生也使得痔瘡患者數(shù)目上升不少[1-2]。痔瘡發(fā)病時尤其是手術后的疼痛使得很多病患對于手術治療心生畏懼，如何提高痔瘡手術后的鎮(zhèn)痛效果，緩解乃至消除其恐懼情緒也對麻醉醫(yī)生提出了更高的要求。本研究采用近年來的研究熱點藥物納布啡聯(lián)合羅哌卡因應用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛，觀察其臨床效果，旨在為臨床應用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年9月～2017年3月在本院擇期進行肛腸科重度痔瘡手術的120例患者，年齡18～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法將其分為A組、B組、C組，每組40例。排除標準：有椎管內穿刺禁忌證者，明顯心血管疾病者，重要臟器功能障礙者，阿片類藥物使用史。三組的性別、年齡、身高、體重、手術時間和手術方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

所有患者不使用術前藥，入手術室后建立靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護下于L2～3穿刺向上置管，蛛網(wǎng)膜下給藥0.5%羅哌卡因10 mg，速度0.2 ml/s，仰臥后給予硬膜外2 ml的2%利多卡因以排除置管入蛛網(wǎng)膜下腔。按照具體病情由同一組?？漆t(yī)師采取痔上黏膜切除吻合術和吻合器痔上黏膜環(huán)切術兩種手術方式治療。術畢前10 min給予托烷司瓊5 mg靜脈推注，5 min內給完，并連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，加入負荷量。術中麻醉效果不佳需要加用阿片類藥物輔助及因為種種原因改用全身麻醉者排除出本研究。鎮(zhèn)痛方案：鎮(zhèn)痛泵總藥量120 ml，采用“愛朋”牌全自動注藥泵（南通愛普醫(yī)療器械有限公司，批號20161112）。A組給予0.15%羅哌卡因（阿斯利康公司，批號NASM）+0.5 μg/ml舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號1160702），B組給予0.1 mg/ml納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號1161001）+0.15%羅哌卡因，C組給予0.2 mg/ml納布啡+0.15%羅哌卡因。硬膜外給藥方式：負荷劑量5ml+背景劑量2 ml+PCA追加劑量1 ml。鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛時間48 h。

1.3觀察指標

1.3.1術后VAS評分 記錄各組術后8、12、24、48 h的VAS評分（0～10分）及首次排便時的VAS評分。0分為無痛，10分劇痛。VAS≤2分為鎮(zhèn)痛顯著，2分4分為鎮(zhèn)痛無效。

1.3.2術后Ramesay鎮(zhèn)靜評分 1分為煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡能聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)，5分為呼喚反應遲鈍，6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒，其中5～6分為過度鎮(zhèn)靜。記錄術后6、16、24 h的雙下肢運動阻滯情況，采用改良的Bromage分級評定，0級為無運動阻滯，1級為不能抬高下肢，2級為不能屈髖、膝關節(jié)，3級為以上部位完全阻滯。

1.3.3術后肛緣水腫情況 Ⅰ級：術后無水腫；Ⅱ級：輕度水腫，尚能活動，無明顯情緒改變；Ⅲ級為明顯水腫，活動受限，影響情緒。

1.3.4術后48 h內不良反應 包括惡心、嘔吐、瘙癢和呼吸困難等。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組術后VAS評分的比較

A組、C組在12、24、48 h時間點的VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組和C兩組8、12、24、48 h時間點的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。C組首次排便時的VAS評分低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。

2.2三組的鎮(zhèn)靜情況和雙下肢運動阻滯情況

三組術后均無恢復延遲和過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象，無運動阻滯情況，三組未出現(xiàn)三級術后肛緣水腫，均為Ⅰ或Ⅱ度。

2.3三組不良反應發(fā)生率的比較

三組均未出現(xiàn)呼吸困難和過度鎮(zhèn)靜不良反應，C組首次排便時的VAS評分低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表3）。

3討論

現(xiàn)代都市生活節(jié)奏加快，工作壓力大，而且相當多的人飲食口味偏辛辣，這些因素容易誘發(fā)痔瘡；近一代妊娠高峰的來臨在增加高齡孕婦的同時也使得痔瘡發(fā)病率上升；長期居于站位和坐位的人群，如司機、文案工作者等患痔率居高不下，而近年來手機尤其是智能手機的推廣，使得坐車玩、開會玩、吃飯玩，連睡覺也一刻不能離開手機的”手機上癮者”增多，更提高了痔瘡的發(fā)病率。

痔瘡尤其是重度痔瘡患者由于病情反復發(fā)作，疼痛難忍，目前臨床主張以手術治療為主要治療手段。本研究120例重度痔瘡患者按照痔瘡病情由同一組手術經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)師分別采用痔上黏膜切除吻合術和吻合器痔上黏膜環(huán)切術兩種方式治療[3-4]。痔瘡手術后疼痛與以下幾個因素有關：①局部組織受到不同程度的手術刺激和損傷；②術后創(chuàng)面暴露，神經(jīng)受到外界刺激；③術后肛周水腫或局部刺激；④肛管內填塞過多、過緊，疼痛引起內括約肌痙攣收縮等。痔上黏膜切除吻合術只切除了病理性改變的痔瘡上黏膜，保留了相對正常的黏膜橋，對吻合口周圍的循環(huán)影響小，相對也較少損傷黏膜下神經(jīng)叢，同時減少了植入鈦釘?shù)臄?shù)目，相對于吻合器痔上黏膜環(huán)切術式更加地微創(chuàng)和精確。所有患者術中注意穩(wěn)、準、細、快，并盡量減少肛管損傷。手術前后要注意加強護理，緩解患者緊張情緒，消除恐懼；注意飲食，軟化大便；多行小腹按摩，適當藥物坐浴，減少局部水腫[5-6]。

羅哌卡因作為分娩鎮(zhèn)痛硬膜外的常用局部麻醉藥物，濃度偏低時其具有運動感覺分離的獨特優(yōu)點，而在硬膜外鎮(zhèn)痛配方中復合嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等阿片類藥物在近年臨床工作中已經(jīng)越來越普遍[7]。徐曈等[8]在一項100例剖宮產術后患者參與的臨床研究中，在0.15%羅哌卡因的基礎上分別給予0.3、0.4、0.5、0.6 μg/ml舒芬太尼進行硬膜外鎮(zhèn)痛，并觀察VAS評分、Bromage評分以及不良反應發(fā)生情況，結果顯示0.15%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg/ml舒芬太尼在剖宮產術后鎮(zhèn)痛中的效果較好。本研究中，A組同樣采用此硬膜外術后配方。

納布啡作為近年來國內臨床麻醉中應用逐漸增多的藥物，有其特殊的藥物特點，作為一種阿片受體混合激動-拮抗劑，其作用于κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，同時其具有μ受體拮抗劑性質，相對芬太尼等阿片藥物較少產生μ受體介導的如呼吸抑制、瘙癢和惡心嘔吐等不良反應[9-10]，不僅在靜脈中應用鎮(zhèn)痛效果顯著[11-12]，同時在椎管內的應用在臨床上也逐漸普及。有國外學者Tiwari等[13]報道，在一項75例患者參與的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，納布啡復合0.5%布比卡因用于蛛網(wǎng)膜下，400 μg納布啡組顯著延長布比卡因阻滯時間，同時并未觀察到不良反應。

本研究將兩種濃度納布啡與0.15%羅哌卡因聯(lián)合用于重度痔瘡患者術后硬膜外鎮(zhèn)痛，與目前常用的舒芬太尼配方進行對比觀察。結果顯示，三組術后8、12、24、48 h的VAS評分均低于4分，為有效鎮(zhèn)痛，并且無過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象及無運動阻滯情況發(fā)生，較好地滿足了患者術后鎮(zhèn)痛的需要。術后疼痛可以使肛門括約肌痙攣、肛周壓力增高、血液淋巴回流受阻，從而引起肛緣水腫[14]；本研究結果顯示，三組術后肛緣水腫情況為Ⅰ度（術后無水腫）或Ⅱ度（輕度水腫），這亦是鎮(zhèn)痛效果滿意的表現(xiàn)之一。

本研究結果顯示，C組和A組在12、24、48 h三個時間點的VAS評分較B組有明顯降低，考慮系B組納布啡濃度偏低鎮(zhèn)痛不足所致。C組首次排便時的VAS評分顯著低于另外兩組的相應VAS評分，即在首次排便時，0.2 mg/ml納布啡復合組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于另外兩組，這可能與納布啡的藥理特點有關。納布啡主要作用于位于脊髓水平的kappa 1和位于脊髓上水平的kappa 3受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，而κ阿片受體在中樞和外周均有分布，其在外周表達于關節(jié)、肌肉和內臟器官等的神經(jīng)末梢[10，15]，故對于內臟痛的鎮(zhèn)痛效果較佳。舒芬太尼組術后的瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率遠高于納布啡復合組，應該與舒芬太尼強阿片藥物μ受體效果有關，而納布啡為μ受體拮抗劑性質，故發(fā)生率遠低于對方。Jannuzzi[16]報道，納布啡能用于治療阿片藥物引起的瘙癢癥，并減少惡心嘔吐發(fā)生，建議將其列入拮抗阿片藥物引起的瘙癢癥治療的一線藥物。

本研究尚有一些不足之處，如因為種種原因未采取血樣進行分析對比，藥物配方上觀察的種類仍然不足，手術種類仍然比較單一等，在以后的臨床工作中，希望可以進一步完善。

綜上所述，在重度痔瘡手術后硬膜外鎮(zhèn)痛中，0.1 mg/ml或0.2mg/ml納布啡復合0.15%羅哌卡因兩組配方是安全有效的，鎮(zhèn)痛效果滿意，同經(jīng)典的舒芬太尼配方比較，瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率低，值得推廣。

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（收稿日期：2017-05-02 本文編輯：祁海文）