扁桃體等離子切除手術(shù)入路探討

陳洽鑫++劉漪++周佳亮++麥飛++張心麗

[摘要]目的 探討扁桃體等離子切除的最佳手術(shù)入路。方法 回顧性分析我院2014年8月～2015年7月行扁桃體等離子切除術(shù)患兒的資料和手術(shù)情況，根據(jù)扁桃體的形態(tài)和位置分為包埋型、粘連性、普通型，評估不同手術(shù)入路在不同類型扁桃體切除中的情況，評估指標(biāo)為扁桃體切除時(shí)黏附軟組織范圍的評分和術(shù)后的疼痛評分。結(jié)果 咽腭入路在普通型和包埋型扁桃體中的切除軟組織評分高于舌腭入路，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩種手術(shù)方式在粘連型扁桃體中的切除軟組織評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。咽腭入路在普通型、包埋型扁桃體中的術(shù)后第1、2、3天疼痛程度低分高于舌腭入路，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩種手術(shù)方式在粘連型扁桃體中的術(shù)后第1、2、3天疼痛程度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 咽腭入路的扁桃體低溫等離子切除手術(shù)具有一定優(yōu)勢，尤其對于包埋型扁桃體，提倡常規(guī)使用咽腭入路，該入路術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛反應(yīng)少，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]低溫等離子刀；扁桃體切除；手術(shù)技巧；兒童

[中圖分類號] R766.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（b）-0095-03

[Abstract]Objective To explore the optimal surgical approach of coblation tonsillectomy.Methods The data and operation of children patients undergone coblation tonsillectomy from August 2014 to July 2015 were retrospectively analyzed.According to the morphology and location of tonsils，all patients were divided into embedding，adhesive，and common types.The different surgical approaches in varied types of tonsillectomy were evaluated.The evaluated indexes were score of adhesive soft tissue range on tonsillectomy and score of postoperative pain.Results The score of removing soft tissue via velopharyngeal approach in the common and embedded type of tonsils was higher than that via pharynx-palate approach，with significant difference （P<0.05）.There were no significant differences in the scores of removing soft tissue between the two operation methods in the adhesive type of tonsil （P>0.05）.The score of pain via pharynx-palate approach in the common and embedded adhesive type of tonsils at the first，second，third days after the operation was lower than that via pharynx-palate approach，with significant difference （P<0.05）.There were no significant differences in the score of pain at the first，second，third days after the operation between the two operation methods in the adhesive type of tonsil （P>0.05）.Conclusion Coblation tonsillectomy via pharynx-palate approach has some advantages including small trauma and few postoperative pain reactions，especially for embedding-type tonsil，which is worthy of promotion.

[Key words]Low temperature-controlled plasma radio-frequency ablation；Tonsillectomy；Surgical skill；Children

隨著年齡的增長，兒童扁桃體免疫功能逐漸活躍，特別是3～5歲時(shí)因接觸外界變應(yīng)原的機(jī)會增多，扁桃體顯著增大，此時(shí)的扁桃體肥大應(yīng)視為正常生理現(xiàn)象[1]，但扁桃體過度肥大可導(dǎo)致患兒呼吸道梗阻，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)低氧血癥，長期低氧血癥會明顯影響患兒的身體及智力發(fā)育[2]。肥大扁桃體是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要原因之一，嚴(yán)重者不僅影響兒童的體格發(fā)育，而且會造成兒童的智力發(fā)育障礙，因此，扁桃體肥大導(dǎo)致兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征一經(jīng)確診需要及時(shí)治療，手術(shù)是主要選擇[3-4]。臨床上最常用的切除兒童扁桃體的傳統(tǒng)術(shù)式包括扁桃體剝離術(shù)和擠切術(shù)，但存在術(shù)中出血量多和術(shù)后疼痛異常等問題[5-6]。近年來科技的大力發(fā)展和臨床工作者的不懈努力使得扁桃體的手術(shù)切除由傳統(tǒng)的冷兵器進(jìn)化到低溫等離子、超聲刀、雙極電刀切除多元化時(shí)代[7]，其中低溫等離子技術(shù)更是日益完善，在耳鼻咽喉科疾病的臨床治療中越發(fā)受歡迎[8-9]，這得益于低溫等離子扁桃體手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、出血少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[10-14]，干凈的術(shù)野深受耳鼻咽喉科醫(yī)生喜愛，特別適合嬰幼兒時(shí)期扁桃體過度肥大。當(dāng)然低溫等離子切除扁桃體后術(shù)區(qū)的組織容易出現(xiàn)較明顯的水腫反應(yīng)，術(shù)后水腫期恢復(fù)稍長，若初學(xué)者不熟練、相關(guān)技術(shù)掌握不當(dāng)，術(shù)后出血率反而容易增加。那么如何更好地減輕術(shù)后的水腫和出血率，同時(shí)讓術(shù)后的患者更加愉快地生活值得深入研究探索。臨床中，手術(shù)進(jìn)行的最重要原則之一就是手術(shù)視野的暴露，好的術(shù)野能最大程度減少損傷，因此更微創(chuàng)是臨床醫(yī)務(wù)者不懈的奮斗目標(biāo)。手術(shù)入路的不同使得術(shù)中除了扁桃體外的切除附帶軟組織范圍和術(shù)后疼痛反應(yīng)明顯有所不同，本研究回顧性分析我院的臨床資料并加以總結(jié)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年8月～2015年7月于我院行扁桃體等離子切除手術(shù)的63例患者，其中男30例，女33例。年齡3歲9個(gè)月～33歲0個(gè)月，平均6.56歲。依據(jù)扁桃體在扁桃體窩的位置和炎癥反應(yīng)程度的不同本病可分為普通型、粘連性、包埋型。①普通型（外露型）：扁桃體上部未被腭弓包埋（圖1）；②粘連型：反復(fù)的扁桃體炎癥使得扁桃體縮小、變硬，包膜層次不清，廣泛粘連；③包埋型：扁桃體上部被腭弓包埋（圖1）。統(tǒng)計(jì)不同類型的扁桃手術(shù)方法情況，其中普通型36例（舌腭入路21例，咽腭入路15例），包埋型21例（舌腭入路6例，咽腭入路15例），粘連型6例（舌腭入路4例，咽腭入路2例）。所有病例追蹤未發(fā)現(xiàn)有遲發(fā)性出血，有一例1周后因并發(fā)上呼吸道感染而傷口有感染跡象用抗生素治療1周后痊愈。

1.2手術(shù)方法

常規(guī)的低溫等離子手術(shù)（簡稱“舌腭入路”）從舌腭弓開始切除，簡單步驟如下：全身麻醉下采用由中國西安外科醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的的低溫等離子多功能手術(shù)系統(tǒng)中的扁桃體體刀頭，注射用水為介質(zhì)，能量級別為切割汽化擋5檔。配制局部麻醉浸潤藥——0.02%腎上腺素+2.5%利多卡因。從舌腭弓開始，扁桃體夾鉗夾后牽拉后做平行于舌腭弓的切開，盡量暴露整個(gè)扁桃體，上下平行完整切除整個(gè)扁桃體。本研究的改良切除術(shù)（簡稱“咽腭入路”）從咽腭弓開始，咽腭入路的具體步驟如下：①全身麻醉下采用由中國西安外科醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的的低溫等離子多功能手術(shù)系統(tǒng)中的扁桃體體刀頭，注射用水為介質(zhì)，能量級別為切割汽化擋5檔。配制局部麻醉浸潤藥——0.02%腎上腺素+2.5%利多卡因。②根部（圖2-A黑色箭頭所示）或兩側(cè)（射器所在位置）注射少許局部麻醉藥固定懸雍垂（圖2-A）并局部浸潤扁桃體（目的：將扁桃體推出扁桃體窩，局部麻醉藥可適當(dāng)減輕術(shù)后的疼痛），從咽腭弓內(nèi)側(cè)面開始切開扁桃體包膜（圖2-B），鉗夾切開的帶包膜的扁桃體上極（圖2-C），順著扁桃體包膜間隙向下、內(nèi)、上各方向推進(jìn)切開完整切除扁桃體（圖2-D）。同法切除另外一側(cè)扁桃體組織（圖2-E、圖2-F、圖2-G），并徹底止血；③術(shù)后（圖2-H）給予抗生素靜脈輸液，同時(shí)生理鹽水漱口，術(shù)后3 d出院。

1.3觀察指標(biāo)

①切除時(shí)粘附的軟組織范圍評分如下。1分：切除范圍在舌腭弓1/4以內(nèi)，切除的扁桃體可附帶少許軟組織；2分：僅切除舌腭弓1/2以內(nèi)，切除的扁桃體可附帶少許軟組織；3分：切除大部分舌腭弓，切除的扁桃體附帶少許肌肉；4分：切除大部分腭弓，或切除的扁桃體附帶明顯的肌肉組織；評分越大表示創(chuàng)傷越大。②疼痛程度采用VAS評分評價(jià)[4]，采用10分制，無痛為0分，輕度疼痛1～3分，無需處理；中度疼痛4～6分，用藥或加強(qiáng)護(hù)理后，可以忍受；重度疼痛7～10分，難以忍受，伴有流涎，分?jǐn)?shù)越高說明越痛，術(shù)后第1、2、3天分別評價(jià)患者的傷口疼痛情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，首先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布，則組間采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，則采用非參檢驗(yàn)，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1低溫等離子扁桃體手術(shù)不同入路切除軟組織評分的比較

咽腭入路在普通型和包埋型扁桃體中的切除軟組織評分高于舌腭入路，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩種手術(shù)方式在粘連型扁桃體中的切除軟組織評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2低溫等離子扁桃體手術(shù)不同入路術(shù)后疼痛程度評分的比較

咽腭入路在普通型、包埋型扁桃體中的術(shù)后第1、2、3天疼痛程度評分低于舌腭入路，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩種手術(shù)方式在粘連型扁桃體中的術(shù)后第1、2、3天疼痛程度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

3.1扁桃體等離子手術(shù)技巧分析

3.1.1懸雍垂的保護(hù) 最好的保護(hù)方式是固定懸雍垂。等離子刀頭帶較強(qiáng)負(fù)壓，懸浮的懸雍垂容易受等離子刀頭負(fù)壓吸附作用被灼傷。固定懸雍垂的方法可采用本文采用圖2-A或圖2-E所示的方法，利用麻藥在懸雍垂根部和兩側(cè)予以浸潤固定，短時(shí)間便固定懸雍垂，術(shù)中減少等離子刀頭的吸附誤傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以避免懸雍垂對術(shù)野的干擾，增加手術(shù)效率。

3.1.2手術(shù)入路的選擇 舌腭入路扁桃體低溫等離子的手術(shù)切除起點(diǎn)從舌腭弓開始，可從扁桃體下極、中部甚至扁桃體上極沿著扁桃體直接切除，但在低溫等離子手術(shù)中扁桃體包膜邊界的識別較困難，容易或者切除過多臨近軟組織、肌肉，或者切除過少造成扁桃體殘留，若術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)少許扁桃體殘留后修正容易因邊界欠清切除過多臨近組織。咽腭入路手術(shù)低溫等離子切除從咽腭弓內(nèi)側(cè)面開始，此處扁桃體包膜層次明顯，容易將扁桃體組織包膜從扁桃體窩分離，分離過程中要注意保持扁桃體邊緣處包膜的完整，需要變動(dòng)扁桃體鉗夾位置時(shí)，扁桃體邊緣的完整能盡可能避免扁桃體被撕爛，如撕爛扁桃體則不利于后續(xù)手術(shù)的推進(jìn)和扁桃體包膜邊界的尋找。正因咽腭入路的扁桃體低溫等離子手術(shù)可順著扁桃體包膜達(dá)到傳統(tǒng)冷兵器切開的效果，可最大程度減少對周邊組織尤其是肌肉層的刺激，從而減輕術(shù)后的疼痛反應(yīng)和瘢痕化進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，咽腭入路切除扁桃體在普通型和包埋型扁桃體中的軟組織評分高于舌腭入路，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示咽腭入路更微創(chuàng)。對于粘連型扁桃體手術(shù)切除無論哪種入路都不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。尋找合適的手術(shù)入路對手術(shù)暴露很重要，咽腭入路利用扁桃體存在的天然間隙能減少對周邊組織的損傷，但對于間隙不明的存在粘連的扁桃體手術(shù)主要依靠術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)判斷，初學(xué)者尚需要仔細(xì)操作。

3.1.3等離子刀頭的使用 低溫等離子刀頭建議始終朝向扁桃體為宜，并且選擇小號刀頭可以相對精確控制消融范圍，不易灼傷正常組織，刀頭朝向扁桃體而灼傷要切除的扁桃體組織基本不影響手術(shù)。

3.2術(shù)后疼痛反應(yīng)和并發(fā)癥探討

3.2.1常見并發(fā)癥 最常見的并發(fā)癥之一是扁桃體出血。扁桃體切除手術(shù)中低溫等離子較常規(guī)手術(shù)出血明顯減少[10-16]，但有潛在術(shù)后遲發(fā)性出血的可能[17-18]，原因包括手術(shù)技術(shù)、圍術(shù)期感染、飲食不慎、劇烈刺激等，在排除外界影響的情況下，手術(shù)技術(shù)是最主要的因素。本研究結(jié)果顯示，良好的手術(shù)技巧和術(shù)中徹底止血、術(shù)后注意保護(hù)傷口、保持傷口衛(wèi)生是防止術(shù)后出血的保證。

3.2.2術(shù)后疼痛反應(yīng) 本研究咽腭入路的低溫等離子扁桃體切除手術(shù)從腭咽弓開始（如圖2-B），結(jié)合表1、表2可發(fā)現(xiàn)，改良后的低溫等離子扁桃體咽腭入路術(shù)的術(shù)后疼痛短期情況（術(shù)后前3 d）存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，再結(jié)合術(shù)中切除的軟組織評分，咽腭入路的扁桃體低溫等離子手術(shù)術(shù)后的炎性反應(yīng)明顯較輕。對粘連型扁桃體患者而言，無論哪種手術(shù)入路均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對于普通型和包埋型扁桃體患者，選擇腭咽弓入路可最大限度保護(hù)周圍組織，減少疼痛炎癥反應(yīng)。

綜上所述，本研究改良扁桃體手術(shù)從咽腭弓內(nèi)側(cè)面開始，此處扁桃體包膜層次明顯，容易將扁桃體組織包膜從扁桃體窩分離，分離過程中注意保持要切除扁桃體邊緣處包膜的完整，因?yàn)榇颂幇そM織較韌可供鉗夾，更加容易暴露扁術(shù)野，使手術(shù)高效安全；采用改良手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)可順著扁桃體包膜達(dá)到傳統(tǒng)冷兵器切開的效果，可最大程度減少對周邊組織尤其是肌肉層的刺激，從而減輕術(shù)后的疼痛反應(yīng)和瘢痕化進(jìn)程。

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（收稿日期：2017-2-20 本文編輯：祁海文）