肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)硬化劑定位的臨床比較研究

范慶浩　吳曉明　汪軍峰　吳康康　章曉毅　葉建明

[摘要] 目的 探討肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)硬化劑定位的臨床效果比較。 方法 選取2015年11月～2017年1月在我院胸外科治療的68例擬行胸腔鏡肺葉切除術(shù)（VATS）患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，各34例（35個病灶）；在CT 引導(dǎo)下，對照組對肺小結(jié)節(jié)予以Hookwire單獨(dú)定位，試驗(yàn)組對小結(jié)節(jié)進(jìn)行硬化劑定位，定位后根據(jù)情況予以切除或者行肺段、肺葉切除術(shù)，對比兩組患者的的定位成功率及定位時間。 結(jié)果 CT 掃描結(jié)果顯示，70個肺小結(jié)節(jié)病灶中左肺31個（44.29%），右肺39個（55.71%）。56例患者由結(jié)節(jié)切除后送冰凍病理證實(shí)為惡性且進(jìn)行肺葉切除以及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)，14例患者由于存在結(jié)節(jié)或胸壁粘連嚴(yán)重，轉(zhuǎn)至開胸手術(shù)。各病灶病理檢查結(jié)果提示浸潤性腺癌占34.29%，微浸潤腺癌占10.00%，原位腺癌占17.14%，不典型腺瘤樣增生占15.71%，慢性炎性病變10.00%，肺內(nèi)淋巴結(jié)7.14%，肉芽腫5.71%。試驗(yàn)組定位成功率97.14%，高于對照組的80.00%（P<0.05）。試驗(yàn)組定位時間（19.97±3.21） min，低于對照組的（34.37±4.53） min（P<0.05）。 結(jié)論 肺部小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前予以 CT 引導(dǎo)硬化劑定位能夠顯著提高胸腔鏡肺葉切除術(shù)下切除孤立性肺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率。

[關(guān)鍵詞] 肺小結(jié)節(jié)；胸腔鏡術(shù)；術(shù)前定位；硬化劑定位；Hookwire定位

[中圖分類號] R730.44；R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）18-0016-04

A clinical comparative study of CT-guided hardening agent localization before the thoracoscopic surgery of small pulmonary nodules

FAN Qinghao1 WU Xiaoming2 WANG Junfeng2 WU Kangkang1 ZHANG Xiaoyi1 YE Jianming1

1.Department of Thoracic Surgery， Jinhua People's Hospital， Jinhua 321000， China； 2.Department of Radiology， Jinhua People's Hospital， Jinhua 321000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of CT-guided hardening agent localization before the thoracoscopic surgery of small pulmonary nodules. Methods 68 patients scheduled for video-assisted thoracic surgery （VATS） who were treated in the department of thoracic surgery of our hospital were chosen and randomly divided into test group and control group according to the random number subscale method， with 34 cases in each group（35 lesions）. The control group was given Hookwire localization alone for small pulmonary nodules under CT guidance. And the test group was given hardening agent localization for the small pulmonary nodules， and after localization ， the patients in the test group were treated with resection of the lungs or lobectomy according to the circumstances. The localization success rate and localization time between the two groups of patients were compared. Results CT scan results showed that there were 31 cases in left lung and 39 cases in right lung（55.71%） of the 70 small pulmonary nodules. 56 patients were confirmed to be malignant by frozen pathology of the nodules resected of nodules and underwent lobectomy and mediastinal lymphadenectomy. And 14 of them were switched to thoracotomy due to the presence of nodules or serious chest wall adhesions. Pathological examination of the lesions suggested that invasive adenocarcinoma accounted for 34.29%， micro invasive adenocarcinoma for 10.00%， in situ adenocarcinoma for 17.14%， atypical adenomatoid proliferation for 15.71%， chronic inflammatory lesions for 10.00%， pulmonary lymph nodes for 7.14% and granuloma for 5.71%. The success rate of localization was 97.14% in the test group， higher than that of the control group（80.00%， P<0.05）. The localization time （19.97±3.21） min in the test group was lower than that in the control group （34.37±4.53） min （P<0.05）. Conclusion CT-guided hardening agent localization before the thoracoscopic surgery of small pulmonary nodules can significantly improve the accuracy of solitary pulmonary nodules resection under thoracoscopic lobectomy.

[Key words] Small pulmonary nodules； Thoracoscopy； Preoperative localization； Hardening agent localization； Hookwire localization

肺部小結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule， SPN）是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑低于3 cm伴有肺不張以及淋巴結(jié)腫大等[1]，但是臨床不可見孤立性結(jié)節(jié)性病灶，是臨床治療和診斷的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。但是隨著胸部薄層和低劑量CT的廣泛臨床應(yīng)用，臨床上SPN檢出率增高。美國胸科醫(yī)師學(xué)會（American College of Chest Physicians，ACCP）最新統(tǒng)計(jì)學(xué)研究表明[2]，目前SPNs檢出率約為8%～51%，其中1.1%～12%的SPNs為惡性病變，磨玻璃密度影（ground glass opacity，GGO）這一惡性表現(xiàn)的檢出率占惡性病變的59%～73%，多數(shù)為原位癌，有些可能屬于微浸潤腺癌或浸潤腺癌，此類病變應(yīng)當(dāng)予以積極的對癥處理治療。胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）是具有創(chuàng)傷小、安全有效、能夠充分暴露視野、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢的微創(chuàng)治療手段，逐漸成為治療本病的的首選治療方案之一[3]。但臨床治療本病也有諸多的缺點(diǎn)，例如肺部的結(jié)節(jié)較小術(shù)中不易被肉眼察覺以及手部感知的較難定位，無法確定結(jié)節(jié)是否存在，良好的術(shù)前定位方法尤為關(guān)鍵。基于上述原因本文就肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)硬化劑定位的臨床比較進(jìn)行研究，并分別統(tǒng)計(jì)分析其準(zhǔn)確率以及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2017年1月我院胸外科治療的 68例患者，其中男29例，女39例，年齡31～75歲，平均（53.49±5.84）歲，中位年齡56歲。共存在70個肺部小結(jié)節(jié)病灶，其中SPN直徑為4～13.5 mm，平均（8.34±0.93） mm，距離壁層胸膜5～28 mm，其中存在既往腫瘤史患者3例，肺腺瘤2例，結(jié)腸癌1例，由于胸部不適就診18例，健康體檢者中發(fā)現(xiàn)50例。將68例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，分別予CT引導(dǎo)下行硬化劑以及Hookwire定位，并進(jìn)行VATS治療。試驗(yàn)組患者34例，硬化劑定位35個病灶，其中男15例，女19例，年齡33～75歲，平均（54.19±5.92）歲，SPN直徑為4.5～13.5 mm，平均（8.81±0.92）mm；對照組患者34例，Hookwire定位35個病灶，其中男14例，女20例，年齡31～74歲，平均（52.77±5.79）歲，SPN直徑為4～13 mm，平均（8.12±0.90） mm。兩組患者的性別比例、平均年齡以及SPN直徑等一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者伴或不伴有咳嗽、胸悶、咳血以及呼吸困難等臨床癥狀，經(jīng)CT或MRI檢查表明患者存在肺部小結(jié)節(jié)，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級Ⅰ～Ⅱ期；患者年齡>18歲，本研究由我市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并監(jiān)督，患者自愿簽署知情同意書，得到患者家屬及本人許可。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者近期接受治療后存在病灶轉(zhuǎn)移，存在多發(fā)病灶，曾合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、全身衰竭等嚴(yán)重疾?。虎诮谛行馗故中g(shù)或嚴(yán)重粘連手術(shù)史，合并VATS禁忌證；③年齡低于18歲，合并其他部位的惡性腫瘤、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.4 定位方法

1.4.1 檢查儀器以及參數(shù) CT掃描儀采用由世聯(lián)博研（北京）科技有限公司提供的飛利浦Brilliance16層螺旋CT以及上海涵飛醫(yī)療器械有限公司提供Brilliance265層次iCT，其中掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓110 kV，管內(nèi)電流25～35 mA，層厚3.0 mm，層間距3.0 mm。硬化劑采用廣州白云醫(yī)用膠有限公司提供的ZT型白云醫(yī)用膠。Hookwire定位針為由德國寶雅醫(yī)療提供的17G同軸穿刺針（Angiotech，Co-Axial Introducer Needle），規(guī)格：20 G×100 mm，20 G×70 mm。

1.4.2 硬化劑定位方法[4] 試驗(yàn)組予以硬化劑定位，患者術(shù)前予以胸部CT薄層掃描，層厚為3 mm，均由放射科?？漆t(yī)師進(jìn)行檢查，患者選擇適宜的體位以及穿刺部位，選擇最佳進(jìn)針深度、角度以及路徑。依次進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾等操作，穿刺點(diǎn)予以2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，選擇22號活檢長針定位在結(jié)節(jié)深部，進(jìn)行重復(fù)CT掃描，當(dāng)掃描結(jié)果顯示針尖于病灶附近約0.5 mm位置時回抽無血，即刻予以0.5～1.0 mL ZT型白云醫(yī)用膠注射，30 s等待時間后予再次CT掃描，當(dāng)提示醫(yī)用膠成結(jié)節(jié)和肺小結(jié)節(jié)相鄰時，拔出注射針，采用無菌紗布將針眼覆蓋，送入手術(shù)室，患者在確定定位后待手術(shù)期間刺激性干咳次數(shù)增加，術(shù)后自行消失，不需要進(jìn)行特殊處理。

1.4.3 Hookwire定位方法[5] 對照組患者予以Hookwire定位，術(shù)前根據(jù)CT 片掃描的定位范圍選擇適宜的體位進(jìn)行 CT 胸部平掃，一般原則為穿刺所需的最短路徑為最佳。選擇最佳進(jìn)針層面以及進(jìn)針路線，為SPN直徑最大且能夠避開肋骨和肺裂層面，進(jìn)行體表標(biāo)記。常規(guī)消毒局麻后重新掃描確定進(jìn)針點(diǎn)、角度以及距離，穿入Hookwire 定位針并進(jìn)行重復(fù)CT掃描確認(rèn)定位針于病灶內(nèi)后根據(jù)定位針以及病灶關(guān)系從而調(diào)整鋼絲前端鉤子方向，輕微釋放帶鉤鋼絲并回收套針，重復(fù)CT掃描確保鋼絲在位后穿刺部位無菌紗布包扎并覆蓋體外鋼絲，將患者直接送入手術(shù)室。

1.5 手術(shù)方法[6]

兩組患者均予以VATS手術(shù)治療，試驗(yàn)組患者醫(yī)師根據(jù)醫(yī)用膠在肺表面穿刺點(diǎn)凝固后呈現(xiàn)的白色膠膜以確定SPN操作的具體位置，采用卵圓鉗沿穿刺點(diǎn)能夠感覺到醫(yī)用膠形成膠塊后將肺組織提起，采用腹腔鏡直線型切割縫合器并夾住膠塊和附近肺組織，所有距膠超過10 mm，可予以楔形切除或直接選擇肺段切除術(shù)，取標(biāo)本，制成冰凍切片送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查，根據(jù)切緣和病理結(jié)果對下一步治療方案進(jìn)行判斷，選擇是否繼續(xù)進(jìn)行VATS肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。其中對照組術(shù)中根據(jù)定位鋼絲方向和腔鏡楔形對病灶進(jìn)行切除，快速冰凍切片病理結(jié)果后判斷是否進(jìn)行下一步治療或結(jié)束手術(shù)治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，定位時間等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定位成功率等計(jì)量資料采用單因素方差法，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者CT 掃描以及病理檢查結(jié)果

CT 掃描結(jié)果顯示，70個肺小結(jié)節(jié)病灶中左肺31個（44.29%），右肺39個（55.71%），最大者為12.3 mm×13.5 mm，最小者約4.5mm × 4.7mm；距離壁層胸膜最遠(yuǎn)者為28 mm，最近者為胸膜下。56例患者由結(jié)節(jié)切除后送冰凍病理證實(shí)為惡性且進(jìn)行肺葉切除以及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)，14例患者由于存在結(jié)節(jié)或胸壁粘連嚴(yán)重，轉(zhuǎn)至開胸手術(shù)。所有70個病灶均順利獲取標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，結(jié)果顯示浸潤性腺癌24個（34.29%），微浸潤腺癌7個（10.00%），原位腺癌12個（17.14%），不典型腺瘤樣增生11個（15.71%），慢性炎性病變7個（10.00%），肺內(nèi)淋巴結(jié)5個（7.14%），肉芽腫4個（5.71%）。

2.2 兩組結(jié)果比較

對照組中8例患者存在少量氣胸（23.53%），7例存在鉤針脫落，發(fā)生率為20.59%（7/34）；試驗(yàn)組中4例存在刺激性咳嗽，發(fā)生率11.76%（4/34）。試驗(yàn)組患者34例35個病灶，其中定位成功34個病灶（97.14%），僅有1個病灶未刺破胸膜；對照組34例35個病灶，其中定位成功28個病灶（80.00%），鉤針脫落7次。與對照組相比，試驗(yàn)組定位成功率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中試驗(yàn)組定位時間為（19.97±3.21） min，對照組定位時間為（34.37±4.53） min，與對照組相比，試驗(yàn)組定位時間較短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著VATS微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，肺小結(jié)節(jié)的診斷逐漸精確快速，并為肺小結(jié)節(jié)患者提供了更為快速、有效的微創(chuàng)治療方法，VATS逐漸被廣大醫(yī)療人員和患者接受[7]。但決定VATS成功與否的關(guān)鍵因素在于能否快速、準(zhǔn)確地尋找到小結(jié)節(jié)病灶。相比距離較深、亞厘米的小結(jié)節(jié)和部分不密實(shí)的肺部磨玻璃樣病變（GGO）VATS難以做到準(zhǔn)確定位，導(dǎo)致開胸手術(shù)比例增加[8]。近年來許多研究人員通過設(shè)計(jì)結(jié)節(jié)周圍肺實(shí)質(zhì)內(nèi)注射甲基藍(lán)、術(shù)中超聲定位、Hookwire定位等多種術(shù)前和術(shù)中定位方法[9]，上述方法有利于定位以及病灶切除，但這些方法既有獨(dú)特優(yōu)勢同時又有一定局限性[10]。肺實(shí)質(zhì)內(nèi)注射甲基藍(lán)能夠誘發(fā)胸膜以及胸腔內(nèi)染料著色的危險(xiǎn)，隨時間流逝易彌散于肺表面，術(shù)中難以辨認(rèn)具體病灶位置，這一方法對腫塊深度難以辨別；術(shù)中超聲定位雖然無創(chuàng)、安全，但是辨認(rèn)分辨率較低，對操作者技術(shù)要求較強(qiáng)[11]，醫(yī)師需有足夠豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，此外被檢查者肺完全塌陷才能夠準(zhǔn)確定位，慢性阻塞性肺氣腫難以做到這點(diǎn)[12]。術(shù)前予以注射碘油或Tc99等造影劑定位法同染料劑一樣易于彌散[13]，還需同時予以手術(shù)室內(nèi)X線透視設(shè)備，長期接觸放射線檢查或?qū)е滦g(shù)者健康受到威脅。Hookwire定位是一種術(shù)前CT引導(dǎo)下定位法，相比上述各種定位法Hookwire定位是較常用的定位方法[14]，此法定位準(zhǔn)備直接，即使很小較深的位置準(zhǔn)確率也較高，但是在術(shù)中肺萎陷存在移位時難以準(zhǔn)確定位。Tsuchida等人[15]予以瓊脂加熱后注射于病變周圍，瓊脂凝固后形成較軟的結(jié)節(jié)，若腫塊位置深則會導(dǎo)致術(shù)中定位較困難，另外每次瓊脂前期制作較為復(fù)雜。

本實(shí)驗(yàn)中分別應(yīng)用硬化劑和Hookwire定位兩種方法進(jìn)行定位，試驗(yàn)組硬化劑定位成功率97.14%，對照組Hookwire定位成功率80.00%，試驗(yàn)組定位時間（19.97±3.21）min，對照組定位時間（34.37±4.53）min，組間定位成功率及定位時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），此外研究中發(fā)現(xiàn)兩種方法均未增加患者術(shù)前定位的痛苦感。進(jìn)行Hookwire定位主要出現(xiàn)以氣胸及定位針脫落移位為主的并發(fā)癥。有研究顯示，Hookwire定位后氣胸發(fā)生率約為7.5%～49.1%[16]，氣胸均為微量，不需要予以胸腔引流處理，我們研究顯示，對照組中8例患者存在少量氣胸（23.53%）。Hookwire脫落移位的發(fā)生率約為4%～22%，此類患者可根據(jù)穿刺形成局部胸膜下血腫以辨認(rèn)病灶確定位置，予以切除治療，無需中轉(zhuǎn)開胸[17]。我們研究顯示，對照組中7例存在鉤針脫落，鉤針脫落發(fā)生率為20.59%（7/34），其中導(dǎo)致脫落原因可能為：①結(jié)節(jié)和臟層胸膜距離過近，鉤針無法穿破胸膜層；②臨床穿刺次數(shù)過多導(dǎo)致肺組織存在破損，鉤針勾住肺組織困難[18]。定位針于病灶中心或者穿透病灶則不宜出現(xiàn)脫落移位[19]。研究中存在的全部脫落病例均由于病灶緊貼臟層胸膜下。因此，病灶位置淺、定位針倒鉤無法充分打開是造成發(fā)生定位針脫落移位的關(guān)鍵因素。

相比Hookwire定位操作，予以CT引導(dǎo)下硬化劑定位更為安全準(zhǔn)確，在各種情況下均能夠準(zhǔn)確找到病變部位。我們在進(jìn)行CT引導(dǎo)下硬化劑定位治療時，對這一定位法的優(yōu)勢進(jìn)行總結(jié)：①操作方便簡單，僅需具有肺穿刺的基礎(chǔ)知識即可以快速掌握操作；②應(yīng)用材料醫(yī)用膠無毒無害，在速度適中的情況下能夠快速凝固從而降低了血?dú)庑?、移位以及肺栓塞等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)中探查更為便捷，不需要借助額外設(shè)備；④術(shù)后能夠引導(dǎo)找到標(biāo)本內(nèi)病灶位置。我們研究中僅存在1例失敗病例，其失敗原因?yàn)榈?例初期予以CT引導(dǎo)下硬化劑定位操作時，選擇偏粗的穿刺針頭，無法刺破臟層胸膜在退針后觀察到醫(yī)用膠散于胸膜下，后改為22G的較細(xì)穿刺針頭，則未出現(xiàn)失敗病例。臨床進(jìn)行硬化劑定位操作時需要注意以下幾點(diǎn)：①進(jìn)行注射時注射量一般為0.3～0.5 mL，可在肺內(nèi)形成直徑約為1 cm的結(jié)節(jié)。②注射速度適中。若具有一定的刺激性氣味，注射速度不宜過快，注射速度過快則會導(dǎo)致這一刺激性氣味隨患者呼吸入氣管內(nèi)誘發(fā)刺激性咳嗽，嚴(yán)重者隨血液循環(huán)進(jìn)入肺部誘發(fā)肺栓塞；速度過慢則會導(dǎo)致醫(yī)用膠凝結(jié)于針頭內(nèi)使注射受到阻礙。本實(shí)驗(yàn)中予以0.05 mL/s速度緩慢注射，這一速度既能夠形成適宜體積的顆粒保證注射器通暢，同時也能夠最大程度預(yù)防過快注射所致的刺激性咳嗽以及肺栓塞。最新研究顯示，于穿刺前行霧化吸入2%利多卡因能夠緩解和減輕試驗(yàn)中所致的呼吸道反應(yīng)[20]。③胸痛以及氣胸等并發(fā)癥處理，胸痛是所有經(jīng)皮肺穿刺手法所共有的術(shù)后并發(fā)癥，患者一般可耐受；氣胸若為少量則不影響手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。

本研究對68例存在肺小結(jié)節(jié)患者分別進(jìn)行硬化劑以及Hookwire單獨(dú)定位并予以VATS治療，分別對比兩組方法的定位成功率和定位時間。證實(shí)肺部小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前予以 CT 引導(dǎo)硬化劑定位成功率高于Hookwire單獨(dú)定位，定位時間較短，能夠顯著提高胸腔鏡肺葉切除術(shù)下切除孤立性肺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率。由于研究中涉及病例數(shù)較少，需要在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以期提高可信度。雖然本研究不屬于非常創(chuàng)新的技術(shù)，但目前我國對此技術(shù)研究并未廣泛地開展，本實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蚬餐窒斫?jīng)驗(yàn)，相信隨著病例不斷積累和相應(yīng)器械的不斷完善，我國此項(xiàng)技術(shù)將能夠會逐步推廣。

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（收稿日期：2017-04-20）