繼發(fā)性高血壓，不能單靠降壓

□湖北省荊州市第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師 羅光榮

繼發(fā)性高血壓，不能單靠降壓

□湖北省荊州市第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師 羅光榮

高血壓可分兩類：大部分高血壓尚無法進行病因治療，只能應用降壓藥物控制血壓，降低心血管疾病風險，被稱為原發(fā)性高血壓；有些高血壓是某些原發(fā)疾病的繼發(fā)癥狀，能通過去除導致血壓升高的病因，被治愈或改善，被稱為繼發(fā)性高血壓，又稱癥狀性高血壓，占高血壓人群的5%～10%。繼發(fā)性高血壓患者發(fā)生心血管病、腦卒中、蛋白尿及腎功能不全的危險性往往更高，而病因又常被忽略以致延誤診斷。治療繼發(fā)性高血壓，不能只關注降壓，更需要找出讓血壓升高的“元兇”，積極治療原發(fā)病。

導致繼發(fā)性高血壓的常見疾病有多種，但主要集中于腎臟與腎上腺這兩個臟器。

在一般人的印象里，高血壓是老年人得的病，但是23歲的趙宇卻患有高血壓，每天吃著大量降血壓藥，血壓依然高達280/190mmHg，血壓過高致使出現(xiàn)腦出血，并且導致腦疝，病情危重。

年紀輕輕的趙宇為什么會得腦出血？原來，趙宇是一名嗜鉻細胞瘤患者。這種腫瘤長在人體腎臟上，是一種起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織的腫瘤，因為其主要分泌兒茶酚胺，所以會導致惡性高血壓，有時會使血壓突然飆升至200～300/130～180mmHg，并伴隨劇烈頭痛，全身大汗淋漓、心悸、心動過速等癥狀。治療這種高血壓，以及預防腦出血的根源，在于切除腫瘤。

但趙宇的腫瘤與血管緊密相連，手術被多家醫(yī)院拒絕。趙宇自暴自棄，不再按時口服降血壓藥物，平日血壓高達240/170mmHg，最終導致腦血管破裂出血。趙宇被送到醫(yī)院時，單側瞳孔散大，血壓高達280/190mmHg，病情危重。

此手術面臨的最大難度依然是超高的血壓指數(shù)，一般人在手術時進行全麻后，血壓都會明顯下降，而趙宇在經(jīng)過全身麻醉，并同時使用微量泵泵入硝普鈉時，仍無法有效下降。血壓最低在160/120mmHg，滲血較多，難以止血，很容易在術中出現(xiàn)大出血，危及生命。醫(yī)生沉著冷靜，為患者清除了腦部出血，幾天后，患者蘇醒過來。

像趙宇這類的高血壓，有明確的病因（嗜鉻細胞瘤），醫(yī)學上稱之為繼發(fā)性高血壓，單純靠降壓，效果不好。只有對導致血壓升高的“元兇”去除或控制后，血壓才可治愈或緩解。

那么，導致繼發(fā)性高血壓的常見疾病有哪些？

1.腎臟疾病

腎臟是重要的排泄器官，主要經(jīng)腎臟排泄的鈉鹽是影響血壓水平的重要電解質。腎臟也是重要的內分泌器官，當腎動脈狹窄導致腎臟缺血，或腎臟因出現(xiàn)實質性疾病而不能有效排泄鈉鹽時，腎臟球旁的細胞會釋放腎素，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導致高血壓。

腎血管性高血壓：由腎動脈主干或主要分枝狹窄所致，主要因為動脈粥樣硬化斑塊形成、大動脈炎性增生、肌纖維發(fā)育不良導致的血管塌陷等。腎血管性高血壓可通過球囊擴張或支架植入術，解除腎動脈狹窄，使血壓降至正常范圍。

腎實質性高血壓：為原發(fā)或繼發(fā)性腎臟實質病變，如急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征、多囊腎、糖尿病腎病及慢性腎盂腎炎等均可引起高血壓。其血壓升高常為難治性，是青少年高血壓急癥的主要原因。對于該類高血壓，須積極治療原發(fā)疾病。必要時，可使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥物進行降壓。

2.腎上腺疾病

腎上腺是重要內分泌器官，其分泌的醛固酮和皮質醇激素都是影響血壓的重要內分泌物質。

原發(fā)性醛固酮增多癥：是最常見的導致繼發(fā)性高血壓的腎上腺疾病。一般因腎上腺出現(xiàn)腺瘤或腺體增生，分泌醛固酮過多，導致高血壓。其特點是多飲、多尿、血壓升高、四肢發(fā)軟?；颊哐夯灣０橛懈哐c、低血鉀現(xiàn)象。因醛固酮過量時分泌會抑制腎素的分泌，故可通過檢測血漿醛固酮與腎素水平，篩查原發(fā)性醛固酮增多癥。通過進行鹽水注射或卡托普利試驗，可以確定醛固酮過多分泌是原發(fā)還是繼發(fā)。通過腎上腺CT檢查及雙側腎上腺靜脈取血，可區(qū)分病變是單側還是雙側，以及是否需要外科手術。診斷明確，又不宜進行手術治療時，應選擇醛固酮受體拮抗劑（如螺內酯）進行治療，以控制血壓，糾正低鉀血癥。

腎上腺皮質醇增多癥：又稱庫欣綜合征，主要表現(xiàn)為“滿月臉”、“水牛背”、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質疏松等；女人在上述癥狀外，還出現(xiàn)長胡須、多毛、肚皮發(fā)胖等癥狀。主要包括腎上腺皮質腺瘤、腺癌、垂體腫瘤引起的皮質增生，以及非垂體腫瘤或異源性促腎上腺皮質激素分泌腫瘤引起的皮質增生。通常根據(jù)致病原因，選擇合適手術方式進行外科治療，切除腫瘤或腎上腺腺體。

嗜鉻細胞瘤：嗜鉻細胞瘤通常起源于腎上腺髓質、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，大部分位于腎上腺（80%～90%），有些在腎上腺外（10%）。因持續(xù)或間斷釋放大量兒茶酚胺，可導致持續(xù)性或陣發(fā)性血壓升高。典型發(fā)作表現(xiàn)為：高血壓伴劇烈頭痛、心悸、全身出汗和手腳厥冷等癥狀。治療首選外科手術切除腫瘤，手術前首選α受體阻滯劑控制血壓。

3.其他病因

大動脈疾?。阂鹧獕涸龈叩难懿∽兂Ｒ姷挠兄鲃用}縮窄、大動脈炎和動脈粥樣硬化等。主動脈縮窄患者的上肢血壓明顯升高，而下肢血壓低，甚至無血壓。大動脈炎多發(fā)于年輕女性，它常累及身體一側的動脈，測血壓時可發(fā)現(xiàn)兩上肢血壓明顯不同，一側多異常升高，另一側低，甚至測不出。大動脈炎也可累及腎動脈，導致腎動脈狹窄。老年人常見的動脈粥樣硬化也可引起兩上肢血壓明顯不同。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：是指由于睡眠期間咽部肌肉塌陷堵塞氣道，反復出現(xiàn)呼吸暫?；蚩诒菤饬髁棵黠@降低，是頑固性高血壓的重要原因之一。臨床上多表現(xiàn)為“隱匿性高血壓”（如夜間高血壓及清晨高血壓）、白天嗜睡等。除應用降壓藥物，還應采用持續(xù)氣道正壓通氣呼吸機治療，改善睡眠過程中的通氣狀況，緩解嗜睡癥狀，控制血壓。

藥物性高血壓：許多藥物也可致血壓升高，或使高血壓難以控制，包括非甾體抗炎藥物（各種類型的解熱及鎮(zhèn)痛藥物）、免疫抑制劑（如環(huán)孢素）、促紅細胞生成素、抗焦慮及抑郁藥物、避孕藥物，以及甘草等多種中草藥等。

另外，妊高癥、甲亢，以及真性紅細胞增多癥，某些單基因遺傳性疾病如糖皮質激素可治性醛固酮增多癥、Liddle綜合征、Gordon綜合征、多發(fā)性內分泌腫瘤等，也可導致高血壓。