主動(dòng)脈全弓置換術(shù)中自體血小板分離采集的麻醉管理

柴云飛，張建軍，雷黎明，羅志超，周成斌

(廣東省心血管病研究所·廣東省人民醫(yī)院·廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，1.麻醉科；2.心外科ICU；3.體外循環(huán)科，廣東 廣州 510080)

主動(dòng)脈全弓置換術(shù)中自體血小板分離采集的麻醉管理

柴云飛1，張建軍1，雷黎明2，羅志超3，周成斌3

(廣東省心血管病研究所·廣東省人民醫(yī)院·廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，1.麻醉科；2.心外科ICU；3.體外循環(huán)科，廣東 廣州 510080)

目的：總結(jié)主動(dòng)脈全弓置換術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用自體血小板分離技術(shù)的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)。方法：收集本院61例術(shù)中應(yīng)用自體血小板分離技術(shù)的主動(dòng)脈全弓置換術(shù)的臨床麻醉資料，統(tǒng)計(jì)術(shù)中血小板分離采集的結(jié)果及采集過(guò)程中患者的心率、血壓、血管活性藥應(yīng)用、術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)，回顧分析術(shù)中血小板分離采集技術(shù)對(duì)麻醉管理的影響。結(jié)果：61例患者除1例在血小板分離采集過(guò)程中發(fā)生室顫搶救而中止采集外，其余患者均順利完成全部采集過(guò)程，平均處理全血(2 265±386)mL，采集血小板(230±52)mL，分離血漿(926±152)mL、紅細(xì)胞懸液(592±124)mL。分離采集過(guò)程對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較為明顯，主要包括低血壓(65.6%)、心動(dòng)過(guò)速(23%)、心動(dòng)過(guò)緩(9.8%)等，除1例因嚴(yán)重低血壓誘發(fā)室顫(搶救成功)外，其余均為短暫性出現(xiàn)或處理后迅速好轉(zhuǎn)，血管活性藥總使用率43.5%。術(shù)后無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥和死亡病例。結(jié)論：術(shù)中自體血小板分離技術(shù)對(duì)循環(huán)功能有一定的影響，主要表現(xiàn)為低血壓和心率改變，麻醉管理需密切監(jiān)測(cè)和綜合調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，以維持循環(huán)穩(wěn)定并保障患者生命安全。

自體血小板分離；血液保護(hù)；麻醉；心血管手術(shù)

術(shù)中自體血小板分離采集回輸技術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)新的血液保護(hù)措施，可以有效減少體外循環(huán)期間自身血小板的破壞損失，減少術(shù)中、術(shù)后對(duì)異體血小板和血制品的需要量，減少輸血相關(guān)并發(fā)癥[1-5]。然而，術(shù)中采集自體血小板需要短時(shí)間內(nèi)大量放血，對(duì)患者循環(huán)功能影響較大，存在潛在的麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)，需要較高的麻醉技術(shù)支持。

2015年1月至2016年12月，本院共有61例升主動(dòng)脈及全弓置換手術(shù)患者接受了術(shù)中自體血小板分離采集回輸治療，取得了較好的臨床效果。本文現(xiàn)對(duì)該組患者的麻醉處理過(guò)程進(jìn)行回顧分析，總結(jié)麻醉處理經(jīng)驗(yàn)，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2015年1月至2016年12月本院術(shù)中自體血小板分離采集回輸病例61例，均為A型主動(dòng)脈夾層行主動(dòng)脈全弓置換術(shù)的患者，其中男性42例，女性19例，年齡27～68歲，體重52～88 kg。術(shù)前合并高血壓30例，主動(dòng)脈瓣反流者5例，冠脈病變者5例(兩支血管病變1例，單支血管病變4例，狹窄均小于60%，心電圖無(wú)明顯缺血征)，射血分?jǐn)?shù)40%～60%者4例，非吸氧血氧飽和度(SpO2)90%～95%者3例。

本組術(shù)中自體血小板分離采集病例的術(shù)前納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)ASA分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)，術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定；(2)術(shù)前血紅蛋白(Hb)>120 g/L或紅細(xì)胞比容(Hct)>35%；(3)術(shù)前2周以上未使用過(guò)抗凝劑及抗血小板藥物如阿斯匹林等，血小板計(jì)數(shù)(Plt)>150×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)合并嚴(yán)重冠心病或心肌梗死病史；(2)有嚴(yán)重心律失常病史；(3)左室射血分?jǐn)?shù)(EF)<40%；(4)嚴(yán)重低氧血癥，不吸氧血氧飽和度(SpO2)< 90%。

1.2 麻醉方法

術(shù)前1 h肌注嗎啡0.1 mg/kg和長(zhǎng)托寧1 mg。入室后面罩吸氧，連接心電圖(ECG)、SpO2，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)上肢血壓、足背動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)下肢動(dòng)脈壓。采用異丙酚1～2 mg/kg、咪唑達(dá)侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg靜脈麻醉誘導(dǎo)氣管插管機(jī)械通氣，靜脈泵注異丙酚2～3 mg/kg，瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/(kg·h)，間斷吸入七氟烷1%～3%維持麻醉。麻醉誘導(dǎo)完成后經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入7F三腔靜脈導(dǎo)管(供中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、給藥兼補(bǔ)液)和8F靜脈鞘管(專供快速補(bǔ)液)，同時(shí)左側(cè)頸內(nèi)靜脈置入8F靜脈鞘管供自體血小板采集放血。術(shù)中監(jiān)測(cè)包括：ECG、SpO2、呼末二氧化碳(ETCO2)、上下肢動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、常規(guī)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治鲆约氨茄蕼亍⒏販?、尿量、出血量等。術(shù)中通過(guò)適量補(bǔ)液(萬(wàn)汶、復(fù)方林格液等)、輸血(自體回收血、庫(kù)血等)、必要時(shí)使用去氧腎上腺素30～50 μg/次和(或)腎上腺素0.01～0.1 μg/(kg·min)，硝酸甘油0.1～1 μg/kg·min維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)畢患者送ICU行復(fù)蘇治療。

1.3 自體血小板采集方法

使用美國(guó)血液公司的Cellsaver5型血液回收機(jī)連接頸內(nèi)靜脈鞘管放血行血小板分離采集，同時(shí)從靜脈鞘管通路快速補(bǔ)充人工膠體液或乳酸林格氏液以維持循環(huán)穩(wěn)定，必要時(shí)可輔以小劑量血管收縮藥如去氧腎上腺素。每個(gè)采集循環(huán)大約需要放血500 mL左右，共采集3～5個(gè)循環(huán)，獲得富含血小板血漿的同時(shí)分離出濃縮紅細(xì)胞和血漿。濃縮紅細(xì)胞和血漿視需要隨時(shí)回輸或室溫保留至術(shù)后回輸。采集的血小板置于專用搖床上(震蕩頻率60 Hz)22 ℃左右保存，待體外循環(huán)結(jié)束魚(yú)精蛋白中和肝素后全部回輸。術(shù)中常規(guī)使用血液回收機(jī)回收術(shù)野出血并在需要時(shí)回輸。術(shù)中Hct<24%或CPB期間Hct<20%為輸血指征(自體和/或異體)，CPB后維持Hct>28%。

1.4 體外循環(huán)和手術(shù)方法

采取右側(cè)股動(dòng)脈和腋動(dòng)脈脈插管、股靜脈和/或上下腔靜脈插管引流建立體外循環(huán)。心肌保護(hù)液使用HTK液(30 mL/kg)，術(shù)中視手術(shù)需要采用中、深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注技術(shù)進(jìn)行腦保護(hù)。術(shù)中根據(jù)病變情況決定手術(shù)方式，包括主動(dòng)脈瓣置換或Bentall術(shù)、升主動(dòng)脈置換、半弓或全弓置換、降主動(dòng)脈支架置入等。主要手術(shù)操作完成后開(kāi)始復(fù)溫并行右房分流術(shù)，復(fù)溫完畢檢查吻合口無(wú)明顯出血即撤離體外循環(huán)，檢查胸腔無(wú)出血后關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

61例患者中33例(54%)為急診手術(shù)，其余為限期手術(shù)。全組均行升主動(dòng)脈及全弓置術(shù)，同期行主動(dòng)脈瓣置換或Bentall術(shù)者5例，降主動(dòng)脈支架植入者56例(92%)。全組手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中死亡0例，術(shù)后死亡3例，總死亡率4.9%，均非麻醉原因。

2.2 麻醉及循環(huán)情況

全組麻醉誘導(dǎo)、插管及穿刺均順利，術(shù)后未見(jiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥和麻醉相關(guān)死亡。采集期間血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為不同程度的血壓下降和心率變化，但多為短暫性(持續(xù)時(shí)間<5 min)且經(jīng)補(bǔ)液和/或血管活性藥等處理后迅速好轉(zhuǎn)，部分患者循環(huán)波動(dòng)在采集后階段仍較為明顯(表1)。本組中有1例患者因放血過(guò)快(1 500 mL/10 min)且補(bǔ)液等處理不及時(shí)，導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓并誘發(fā)室顫，停止放血并立即開(kāi)始綜合復(fù)蘇，最終搶救成功并順利完成手術(shù)，術(shù)畢8 h患者清醒，15 d后康復(fù)出院，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)并發(fā)癥。

表1 血小板采集期間血流動(dòng)力學(xué)變化及干預(yù)情況

注：HR表示心率；MAP表示平均動(dòng)脈壓；SP表示動(dòng)脈收縮壓；bmp表示次/分鐘；采集中表示從第一次采集放血至最后一次放血完成；采集后表示從最后一次采集放血完成至體外循環(huán)開(kāi)始。

2.3 自體血小板采集回輸情況

除1例患者采集過(guò)程中因室顫而中止采集外，其余病例全部順利完成預(yù)定采集計(jì)劃。術(shù)中分離處理全血量(放血量)1 660～2 990 mL,平均(2 265±386)mL；放血速度80～150min，平均(96±36) mL/min；分離耗時(shí)31～78 min，平均(53±19)min。分離獲得富含血小板血漿量為(230±52)mL、血漿(926±152)mL、紅細(xì)胞懸液(592±124)mL。所采集的血小板全部于CPB停機(jī)后回輸；分離的血漿和紅細(xì)胞，在采集期間部分或全部回輸者15例(25%)，其余均在CPB結(jié)束至術(shù)畢期間回輸完畢。

2.4 血制品使用情況

術(shù)中有13例(21%)患者使用了庫(kù)存血小板(1～2單位)，31例(51%)使用了冷沉淀(8～20單位)，26例(43%)使用了洗滌紅細(xì)胞(2～6單位)，34例(56%)使用了血漿200～600 mL。術(shù)后24 h血小板計(jì)數(shù)(155±52)×109/L、胸腔引流量(589±125)mL，再次開(kāi)胸止血2例(3.3%)。

3 討論

升主動(dòng)脈及全弓置換手術(shù)是治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤常用的方法，但因手術(shù)創(chuàng)傷大、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，常常需要輸入大量的血液制品，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多和死亡率升高[6-7]。因此，術(shù)中采取有效的血液保護(hù)措施是這類手術(shù)麻醉的重要任務(wù)[1]。自體血小板分離采集回輸技術(shù)是近年在臨床上推廣應(yīng)用的新技術(shù)，大量研究和臨床應(yīng)用已證實(shí)其在血液保護(hù)方面具有較好的效果，包括減少血小板破壞保護(hù)凝血功能，減少手術(shù)失血，減少異體血制品用量和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等[1-5]，因此在臨床上得到了越來(lái)越多的應(yīng)用，同時(shí)也對(duì)麻醉技術(shù)和管理提出了新的要求。

由于自體血小板采集過(guò)程中需要快速大量放血，可能對(duì)循環(huán)產(chǎn)生較大的干擾[5]。本次報(bào)告的61例病例中，采集過(guò)程中低血壓的發(fā)生率高達(dá)65%以上，心率異常率(過(guò)速或過(guò)緩)超過(guò)30%，血管活性藥的使用率超過(guò)43%，甚至采集結(jié)束后仍有部分病例出現(xiàn)低血壓和/或心率異常需要處理，提示術(shù)中循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)是該技術(shù)臨床應(yīng)用中的重要問(wèn)題，麻醉管理對(duì)此必須予以足夠的重視。

血容量急劇減少是自體血小板采集過(guò)程中低血壓發(fā)生的主要原因，而放血速度過(guò)快和短時(shí)間內(nèi)放血量過(guò)大是導(dǎo)致血容量急劇減少的直接原因。因此術(shù)中準(zhǔn)備足夠粗大的靜脈通路以備放血和快速補(bǔ)液用非常必要[8-9]。本組病例中，我們常規(guī)采用雙側(cè)頸內(nèi)靜脈置入8F靜脈鞘管分別用以放血和快速補(bǔ)液，對(duì)快速調(diào)整和維持出入量平衡、維持血壓和心率基本穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。盡管如此，本組采集過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)仍有較明顯的波動(dòng)(低血壓發(fā)生率約65%)，其原因可能與本組平均放血量較大(2 265±386)mL(為提高血小板采集量)和平均放血速度較快(96±36) mL/min(手術(shù)節(jié)奏較快)有關(guān)。文獻(xiàn)[4-5,8-10]指出放血量低于1 500mL、平均放血速度低于80 mL/min時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)較易維持穩(wěn)定。據(jù)此筆者建議：在時(shí)間允許的情況下應(yīng)盡量減慢放血速度，適當(dāng)延長(zhǎng)采集時(shí)間，以便機(jī)體具有足夠的代償時(shí)間來(lái)減輕循環(huán)波動(dòng)。

血小板采集放血前適當(dāng)擴(kuò)容是維持循環(huán)穩(wěn)定較為有效的方法之一[8-9]。但由于心血管疾病患者對(duì)容量負(fù)荷變化的耐受力降低，易于發(fā)生心功能失代償。因此快速擴(kuò)容補(bǔ)液時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)[7]。本組采用放血前適量預(yù)補(bǔ)液的方法，控制補(bǔ)液速度在500 mL/30 min以內(nèi)，效果較好，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。放血所致的低血壓主要依靠同步快速容量補(bǔ)充來(lái)糾正，但精確控制出入量平衡在臨床上通常難以做到。臨床實(shí)際工作中往往因擔(dān)心容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)而實(shí)際造成了低血容量風(fēng)險(xiǎn)的增加。本組中1例患者即因短時(shí)間放血量過(guò)大而補(bǔ)液不及時(shí)導(dǎo)致了嚴(yán)重低血壓失代償，并誘發(fā)室顫，雖然最終搶救治療成功，但警示意義較大。提示在自體血小板采集過(guò)程中血容量補(bǔ)充要及時(shí)和足量，必要時(shí)適量使用血管活性藥物以維持循環(huán)穩(wěn)定。本組患者血小板采集期間血管活性藥(去氧腎上腺素、腎上腺素)總使用率達(dá)到了43.5%，對(duì)確保循環(huán)安全起到了重要作用。

在單純以分離采集血小板為目標(biāo)的情況下，全血分離所得的血漿和紅細(xì)胞可同步回輸，采集過(guò)程對(duì)循環(huán)的干擾相對(duì)較輕[1-2]。而大血管手術(shù)患者需要以“全血保護(hù)”為目標(biāo)，故同步回輸并非首選，而是希望將更多的血漿和紅細(xì)胞留在CPB結(jié)束后回輸(本組術(shù)中同步回輸率僅為25%，且多為部分回輸)，以盡量減少體外循環(huán)對(duì)紅細(xì)胞和凝血因子的破壞，最大程度地提高血液保護(hù)的效果[5,8-10]。然而，這種情況對(duì)循環(huán)的干擾較大，維持循環(huán)的難度增加，麻醉醫(yī)師需要借助多種手段嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理病情變化，以維護(hù)循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)回輸部分或全部分離所得血漿和紅細(xì)胞，以保證患者的安全。

雖然自體血小板采集回輸技術(shù)是一項(xiàng)較好的血液保護(hù)措施，但仍不能達(dá)到術(shù)中完全不使用庫(kù)血制品的臨床效果，尤其是大型手術(shù)[1-5,8-10]。因此，在患者安全需要的情況下，仍需及時(shí)合理計(jì)劃使用庫(kù)血制品。本組患者術(shù)中有21%使用了庫(kù)存血小板，51%使用了冷沉淀，43%使用了洗滌紅細(xì)胞，56%使用了血漿。與文獻(xiàn)報(bào)道相比[6-7]，庫(kù)血制品(尤其血小板)的使用率有明顯的降低，顯示了自體血小板分離采集技術(shù)的實(shí)際臨床效果。

總之，術(shù)中自體血小板分離采集回輸技術(shù)用于主動(dòng)脈全弓置換等大型手術(shù)可產(chǎn)生較好的血液保護(hù)效果。但實(shí)施過(guò)程中若操作不當(dāng)則對(duì)循環(huán)功能干擾較大，主要表現(xiàn)為不同程度的低血壓和心率改變，需要麻醉醫(yī)師密切監(jiān)測(cè)并綜合控制，以確?；颊呱踩?/p>

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(學(xué)術(shù)編輯：楊小霖)

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Anesthesia management for autologous plateletpheresis during aortic arch replacement surgery

CHAI Yun-fei1,ZHANG Jian-jun1，LEI Li-ming2,LUO Zhi-chao3, ZHOU Cheng-bin3

(1.DepartmentofAnesthesiology;2.DepartmentofSICU;3.DepartmentofPerfusion,GuangdongCardiovascularInstitute，GuangdongGeneralHospital，GuangdongAcademyofMedicalSciences，Guangzhou510080，Guangdong,China)

Objective：To summarize the experience of anesthesia management in aortic arch replacement surgery using autologous plateletpheresis technique.Methods：Collected the clinical data of 61 patients undergoing total aortic arch replacement using autologous plateletpheresis technique in our hospital were collected,the results of intraoperative platelet separation and the data of heart rate,blood pressure,vasoactive drugs and postoperative complications were collected.Retrospective analysis the effect of intraoperative platelet separation and collection technique on anesthesia management.Results:The whole plateletpheresis process was accomplished successfully in all cases except one patient who encountered a ventricular fibrillation induced by a severe hypotension during the plateletpheresis process.During the operation period,(2,265±386)mL of whole blood were processed and divided into autologous platelet-rich plasma (230±52)mL, autologous plasma (926±152)mL, and autologous red cells (592±124)mL.The separation and collection process had obvious influence on hemodynamics,including hypotension (65.6%),tachycardia (23%),bradycardia (9.8%) and so on.Except for 1 cases of ventricular fibrillation caused by severe hypotension (rescue success),the rest of them were transient or rapidly improved after treatment.And the total usage rate of vasoactive agents was 43.5%.There were no related anesthesia complications and dead cases in the perioperative period.Conclusion:Autologous plateletpheresis technology has a certain impact on the circulatory function,mainly for low blood pressure and heart rate changes,anesthesia management should be closely monitored and comprehensive regulation of hemodynamics,to maintain circulation stability and protect the safety of patients.

Autologous plateletpheresis;Blood conservation;Anesthesia;Cardiovascular surgery

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.009

廣東省衛(wèi)生廳課題(A2016051)

2017-03-29

柴云飛(1972-)，男，博士，副主任醫(yī)師。E-mail: wochaiyunfei@163.com

時(shí)間：2017-6-21 18∶09 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1809.018.html

1005-3697(2017)03-0348-04

R654.1

A