雙能量CT增強(qiáng)掃描對(duì)缺血性腸病的診斷價(jià)值

程維高，王仕軍，楊楊，蘇麗娜，楊蕓，袁強(qiáng)，湯春貴

(川北醫(yī)學(xué)院附屬雅安市人民醫(yī)院放射科，四川 雅安 625000)

雙能量CT增強(qiáng)掃描對(duì)缺血性腸病的診斷價(jià)值

程維高，王仕軍，楊楊，蘇麗娜，楊蕓，袁強(qiáng)，湯春貴

(川北醫(yī)學(xué)院附屬雅安市人民醫(yī)院放射科，四川 雅安 625000)

目的：探討雙能量CT(DECT)對(duì)診斷缺血性腸病的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析29例經(jīng)臨床證實(shí)的急性腸缺血患者的雙能量CT表現(xiàn)。所有患者均行雙源雙能量CT增強(qiáng)檢查，包括動(dòng)脈期、門脈期、平衡期及虛擬平掃、后處理血管重建；24例行DSA檢查及介入治療；5例行腸部分切除手術(shù)。結(jié)果：應(yīng)用DECT血管重建技術(shù)診斷腸系膜上靜脈血栓形成12例、腸系膜上動(dòng)脈栓塞9例、腸系膜上動(dòng)脈狹窄7例、腸系膜上動(dòng)脈痙攣1例。本組29例均獲得外科手術(shù)或DSA介入診療證實(shí)。腸系膜動(dòng)脈血栓形成時(shí)，腸壁可有強(qiáng)化相對(duì)減弱；腸系膜靜脈血栓形成時(shí)，腸管管壁腫厚、腸系膜水腫、腹腔積液；腸壁氣腫只見(jiàn)于全層壞死，而其它征象均可見(jiàn)于不同病因、不同程度的腸缺血。結(jié)論：DECT能準(zhǔn)確診斷缺血性腸病的原因，并有助于判斷缺血的程度，減少臨床誤診誤治。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；雙能量；動(dòng)脈血管成像；圖像質(zhì)量；缺血性腸病

缺血性腸病(ischemic bowel disease)是由于多種原因?qū)е履c壁動(dòng)脈供應(yīng)不足或靜脈回流障礙，最終引起腸壁不同程度壞死的疾病。腸系膜血管缺血性腸病的主要病因包括[1]：腸系膜上動(dòng)脈栓塞(superior mesenteric artery emboli，SMAE)，腸系膜上動(dòng)脈血栓形成(superior mesenteric artery thrombosis，SMAT)，腸系膜上靜脈血栓形成(superior mesenteric venous thrombosis，SMVT)，以及非腸系膜血管阻塞性缺血(nonocclusive mesenteric ischemia)。其臨床體征和實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)特異性，CT增強(qiáng)掃描和血管成像(CTA)是重要的診斷手段，可以清晰顯示腸系膜血管的直徑、壁內(nèi)的充盈缺損、狹窄程度，對(duì)診斷有很大幫助。腸系膜動(dòng)脈數(shù)字減影造影(DSA)被認(rèn)為是診斷腸系膜血管缺血性腸病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但因其屬有創(chuàng)檢查，對(duì)設(shè)備和檢查者要求高，急診行此類檢查繁瑣費(fèi)時(shí)，易貽誤治療時(shí)機(jī)，不可因?yàn)樽非笤\斷的精確性而延誤治療。

雙源雙能量CT血管成像技術(shù)是一種可以無(wú)創(chuàng)、直觀地顯示血管管腔及其周圍組織器官的方法，具有檢查便捷、無(wú)創(chuàng)傷、檢出率高等優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合豐富的后處理技術(shù)，為臨床合理制定治療方案起到很好的指導(dǎo)作用。雙源雙能量CT將DECT技術(shù)真正推廣應(yīng)用到了臨床，特別是第二代雙源CT部分解決了第一代雙源CT的視野缺失等問(wèn)題，另外，在140 kV球管蝶形濾線器的遠(yuǎn)端增加了錫濾線板，即所謂的選擇性能譜純化技術(shù)可以加大高低能量的差異，減少能譜重疊，可以提升對(duì)物質(zhì)的鑒別能力和量化精度[3-5]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集雅安市人民醫(yī)院2014年8月至2016年10月共29例患者(其中男性18例、女性11例)，年齡38～85歲，平均67.6歲。計(jì)算受檢者的體重指數(shù)(body mass index，BMI)，研究組內(nèi)體重指數(shù)為(24.72±4.75)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有碘對(duì)比劑過(guò)敏史；(2)嚴(yán)重心、肺、腎功能不全或急性胰腺炎患者；(3)孕、產(chǎn)婦及備孕婦女；(4)BMI>30 kg/m2[6]。主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛持續(xù)陣發(fā)加重，腹瀉，少量血便，伴或不伴惡心、嘔吐。實(shí)驗(yàn)檢查獲得醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)及倫理委員會(huì)同意。

1.2 掃描前準(zhǔn)備

所有患者于檢查前6 h禁食，簽署知情同意書，檢查前于右肘前靜脈置入直型密閉式靜脈留置針備用。所有患者于檢查前20 min及3 min分別飲30 ℃清水500 mL、250 mL以充盈胃腸道，減少氣體偽影的干擾。對(duì)患者進(jìn)行深吸氣及屏氣訓(xùn)練。

1.3 掃描技術(shù)及參數(shù)

使用西門子炫速雙源CT(SOMATOM Definition Flash，Siemens Healthcare，F(xiàn)orchheirn/Germany)進(jìn)行掃描。對(duì)比劑注射使用單筒高壓注射器(Stellant：Medrad3，Indianola/USA)。掃描時(shí)囑患者深吸氣后屏氣。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)設(shè)置如下：螺距0.6 mm，層厚5.0 mm，層間隔1.0 mm，探測(cè)器寬度5.0 mm，均采用雙能量模式(100 kV和Sn140 kV)，使用管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)技術(shù)(CARE Dose 4D)。將雙能量增強(qiáng)血管圖像行薄層重建(層厚1.0 mm、重組間隔1.0 mm)。采用對(duì)比劑智能跟蹤技術(shù)，感興趣區(qū)置于肝臟上下段分界水平的腹主動(dòng)脈。注射對(duì)比劑10 s后開(kāi)始監(jiān)測(cè)，CT值達(dá)到140 Hu后自動(dòng)觸發(fā)動(dòng)脈期掃描，門脈期與動(dòng)脈期間隔30 s，平衡期與門脈期間隔180 s。對(duì)比劑注射方案：非離子型造影劑碘普羅胺(iohexol，300 mgI/mL)，注射速度2.0 mL/s。

1.4 圖像及數(shù)據(jù)分析

1.4.1 圖像后處理 雙能量CT增強(qiáng)掃描原始圖像數(shù)據(jù)(厚層、薄層)傳送至Siemens Syngo.via與Syngo MMWP VE40C圖像后處理工作站以及Neusoft影像診斷工作站V5.5。后處理重組包括最大密度投影(Maximum Intensity Projection,MIP)、容積再現(xiàn)(Volume Rendering,VR)和多平面重建(Multiplanar Reformation,MPR)，由3名經(jīng)專門培訓(xùn)的高年資醫(yī)師利用雙能量分析優(yōu)化對(duì)比軟件重組獲得Moidal非線性融合圖像(圖1)。通過(guò)移動(dòng)軟件中B1ending width和Blending Center兩個(gè)滑塊使同一序列的圖像獲得更好的CNR。Blending width和Blending Center兩個(gè)滑塊可變換的范圍均為0～500 Hu，最小變化幅度均為10 Hu[7]。

1.4.2 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 由2名主任醫(yī)師評(píng)價(jià)Moidal非線性融合技術(shù)處理增強(qiáng)掃描血管成像圖像，I級(jí)23例，Ⅱ級(jí)6例，無(wú)不合格圖像，均能滿足診斷。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

2 結(jié)果

本組29例經(jīng)臨床證實(shí)的急性腸缺血患者的雙能量CT表現(xiàn)，應(yīng)用DECT血管重建技術(shù)診斷腸系膜上靜脈血栓形成12例、腸系膜上動(dòng)脈栓塞9例、腸系膜上動(dòng)脈狹窄7例、腸系膜上動(dòng)脈痙攣1例(圖1-8)。24例行DSA檢查及介入治療，5例行腸部分切除手術(shù)，術(shù)中診斷腸系膜上靜脈血栓形成13例，血栓15枚；腸系膜上動(dòng)脈栓塞9例，栓子11枚；腸系膜上動(dòng)脈狹窄7例，腸系膜上動(dòng)脈痙攣1例，含短腸綜合征1例。結(jié)果表明，雙源雙能量CT增強(qiáng)掃描及血管重建對(duì)腸系膜血管引起的缺血性腸病具有明確的診斷價(jià)值。

表1 腸系膜血管成像圖像質(zhì)量分級(jí)

3 討論

缺血性腸病多發(fā)生于有心血管基礎(chǔ)疾病的老年患者，男性多于女性。當(dāng)各種原因所致腸系膜血管血管閉塞或狹窄時(shí)均可發(fā)生腸缺血，甚至壞死(圖9)，臨床進(jìn)展較快，但其臨床體征、內(nèi)鏡表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理特征往往沒(méi)有特異性，急診CT增強(qiáng)檢查仍是確診的主要方法[8-14]。此類患者多數(shù)病程兇險(xiǎn)，年齡較大，合并癥多，精確診斷和對(duì)因治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。本文回顧分析了29例缺血性腸病的DECT表現(xiàn)，并與外科手術(shù)和介入治療結(jié)果相對(duì)照。結(jié)果表明：對(duì)于腸系膜上動(dòng)/靜脈狹窄、栓塞的病變，DECT均可明確顯示，與血管介入結(jié)果相同；DECT虛擬平掃可顯示動(dòng)脈管壁鈣化，為明確病因提供更豐富的信息；而對(duì)于腸系膜上靜脈血栓的診斷DECT明顯優(yōu)于DSA。

腸系膜上動(dòng)脈血栓的臨床特征是腹痛與體征極不對(duì)稱，劇烈腹痛，癥狀與體征不相符，解痙及強(qiáng)效止痛藥物效果不佳。增強(qiáng)CT直接征象是腸系膜上動(dòng)脈充盈缺損。常見(jiàn)間接征象有：腸腔擴(kuò)張積氣積液、腸壁增厚、黏膜下水腫、腸系膜水腫等；增強(qiáng)CT靜脈期掃描對(duì)顯示血管內(nèi)病變最佳[15-17]。部分小腸積氣、擴(kuò)張，局部小腸腸壁增厚明顯；增厚腸壁分層強(qiáng)化，腸黏膜強(qiáng)化明顯，黏膜下水腫，固有肌層強(qiáng)化不明顯；腸系膜脂肪水腫；腸系膜淋巴結(jié)增大；腸壁缺血表現(xiàn)為腸壁增厚。增厚腸壁強(qiáng)化方式包括：(1)水密度靶征：感染、缺血、活動(dòng)性炎癥性腸病、放射性炎癥、門脈高壓、血管源性水腫。(2)脂肪密度靶征：沒(méi)有感染性腸道疾病的患者，脂肪靶征可能與患者體質(zhì)有關(guān)。腹部不適的患者，十二指腸和近段空腸黏膜下脂肪或脂肪便，可提示乳糜瀉。有急性癥狀患者可提示急性和慢性感染性腸道疾病。(3)灰色強(qiáng)化：腸壁強(qiáng)化較弱，不能分辯腸壁層次。見(jiàn)于慢性纖維變性克羅恩病，缺血和新生物如腺癌和淋巴瘤。(4)白色強(qiáng)化：見(jiàn)于急性腸道炎性病變，壁內(nèi)血腫，休克腸管壁內(nèi)血管破裂出血。腸系膜靜脈血栓臨床分3期：血管病變期、腸管病變期、休克期。血管病變期：腸管淤血，腸管形態(tài)結(jié)構(gòu)可無(wú)異常表現(xiàn)。腸管病變期：出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。休克期：出現(xiàn)腸壞死、穿孔、感染等。薄層圖像觀察血管形態(tài)、密度。靜脈內(nèi)血栓使管腔擴(kuò)張、靜脈充盈缺損。腸系膜靜脈血栓的診斷主要靠血管異常征象，而腸壁及腸外非血管異常具有非特異性，也見(jiàn)于消化道的感染和炎癥[18]。

多參數(shù)成像是雙能量CT區(qū)別于常規(guī)CT的優(yōu)勢(shì)，能更加全面地反映被檢組織的特性和功能狀態(tài)，可以實(shí)現(xiàn)病灶檢出、定性、血管成像的序貫檢查，優(yōu)化臨床檢查流程，縮短診斷時(shí)間[19]。雙能量CT后處理Moidal非線性融合技術(shù)結(jié)合MPR、MIP、VR等后處理技術(shù)[20]，能夠合成目標(biāo)血管圖像的CNR達(dá)到最高，可獲得更加滿意的后處理圖像，對(duì)于顯示腸系膜血管內(nèi)小的血栓具有優(yōu)勢(shì)，能清晰顯示腸系膜血管的腔內(nèi)栓子、斑塊、管壁、患側(cè)腸系膜和異常增粗血管，判定管腔狹窄程度，從而獲得更加準(zhǔn)確、全面的診斷信息。另外，常規(guī)CT血管成像容易因各種原因的高密度硬化偽影而影響局部血管的觀察。碘基圖像能夠顯示去除鈣化后的血管，對(duì)于伴有鈣化的腹部血管的狹窄評(píng)估準(zhǔn)確性將有所提高。雙能量CT的物質(zhì)分離技術(shù)可對(duì)斑塊進(jìn)行定性、定量診斷，能譜曲線分析可以區(qū)分脂質(zhì)斑塊與纖維斑塊[21]，從而有助于對(duì)急性缺血性腸病的病因治療起到提示作用。

本實(shí)驗(yàn)不足之處在于未能實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)掃描方案?jìng)€(gè)體化，樣本量有限，對(duì)此本研究的結(jié)論尚需要更多的實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)和推廣。隨著雙源DECT硬件和軟件技術(shù)的不斷提升，雙能量CT的臨床應(yīng)用會(huì)逐步深入和完善，雙能量CT增強(qiáng)掃描將在腹部血管性疾病診斷中發(fā)揮更大的作用。

[1] Renert WA,Button KF,Fuld SL,etal.Mesenteric venous thrombosis and small-bowel infarction following infusion of vasopressin into the superior mesenteric artery [J] .Radiology,1972,102(2):299-302.

[2] 李選,歐陽(yáng)強(qiáng),肖湘生.腸系膜靜脈血栓的介入治療[J].介入放射學(xué)雜志,2006，15(4)：202-205．

[3] 王鳳.雙源CT雙能量虛擬平掃在上腹部不同掃描時(shí)期的應(yīng)用研究[D].遵義：遵義醫(yī)學(xué)院,2015.

[4] 陳明,李選.多層螺旋CT在急性缺血性腸病診斷中的價(jià)值[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,28(6):743-747.

[5] 李道偉.雙源CT能量減影在腹部血管病變的應(yīng)用價(jià)值初探[D].沈陽(yáng)：中國(guó)醫(yī)科大學(xué),2009.

[6] 張昌立,胡道予,王一民,等.雙源CT腸灌注碘成像診斷犬急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的研究[J]. 臨床放射學(xué)雜志,2013,32(3):427-431.

[7] 王琦,劉響,王麗佳，等.雙能CT非線性融合技術(shù)提高門靜脈血管圖像質(zhì)量[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,22(6):427-430.

[8] 趙艷娥,鄭玲,張龍江,等.雙源雙能量CT在富血供肝腫瘤成像檢查中的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2011,24(8):812-815.

[9] Wiesner W，Mortelé KJ，Glickman JN，etal．Pneurnatosis intestinalis and portomesenteric veliou8 gas in intestinal ischemia：correlation of CT findings with severity of ischemia and clinical outcome[J].AJR Am J Roentgenol,2001,177(6):1319-1323．

[10]楊誠(chéng),曹建新,王一民,等.雙能量圖像融合在腹部CT血管成像中的應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2013,34(1):55-57.

[11]趙林偉,董國(guó)禮,楊國(guó)慶,等.對(duì)比劑碘濃度在雙源雙能量CT檢查中對(duì)血管和肝臟強(qiáng)化的影響[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,31(4):448-451.

[12]Nijhof WH,Baltussen EJ,Kant IM,etal.Low-dose CT angiography of the abdominal aorta and reduced contrast medium volume:Assessment of image quality and radiation dose[J].Clin Radiol,2015,71(1):64-73.

[13]Xin L,Yang X,Huang N,etal.The initial experience of the upper abdominal CT angiography using low-concentration contrast medium on dual energy spectral CT[J].Abdom Imaging,2015,40(7):2894-2899.

[14]王夷蕾,朱景雨,王韌堅(jiān),等.基于迭代算法的雙源CT雙能量單能譜成像技術(shù)在腹部血管的成像研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2016,33(4):376-380.

[15]Zhang XM,Wang Z,Liang JW,etal.Seniors have a better learning curve for laparoscopic colorectal cancer resection[J].Asian Pac J Cancer Prev,2014,15(13):5395-5399.

[16]Macari M,Spieler B,Kim D,etal.Dual-source dual-energy MDCT of pancreatic adenocarcinoma:initial observations with data generated at 80 kVp and at simulated weighted-average 120 kVp[J].AJR Am J Roentgenol,2010,194(1):W27-32.

[17]田士峰,劉愛(ài)連,陳安良,等.單源雙能CT最佳單能量成像技術(shù)在檢查直腸癌供血?jiǎng)用}中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化外科雜志,2015,14(9):741-745.

[18]張帆,楊立.雙能量CTMoidal非線性圖像融合技術(shù)對(duì)CT圖像質(zhì)量的影響[J].中華放射學(xué)雜志,2011,45(2):138-141.

[19]Tanurel PG,Deneuville M,Pradel JA,etal.Acute mesenteric ischemia：diagnosis with contrast-enhanced CT[J]．Radiology,1996,199(3):632-636．

[20]嚴(yán)福華,林曉珠.雙能量CT的多參數(shù)分析和臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2013,19(1):1-3.

[21]劉杰,高劍波,郭華,等．腹主動(dòng)脈CT血管成像的低劑量對(duì)比劑應(yīng)用研究[J].中華放射學(xué)雜志,2011,45(12):1207-1210.

(學(xué)術(shù)編輯：翟昭華)

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郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Clinical value of dual-energy CT enhanced scan in the diagnosis of intestinal ischemia disease

CHENG Wei-gao,WANG Shi-jun,YANG Yang,SU Li-na,Yang Yun,Yuan Qiang,TANG Chun-gui

(DepartmentofRadiology,Ya’anPeople’sHospitalAffiliatedtoNorthSichuanMedicalCollege,Ya’an,62500,Sichuan,China)

Objective：To investigate the dual-energy CT (DECT) clinical value for diagnosis of ischemic bowel disease.Methods：Dual-energy CT findings of 29 patients with clinically proven acute intestinal ischemia were retrospectively analyzed.All patients underwent dual-energy CT scan,including the treatment of vascular reconstruction in arterial phase,portal phase and equilibrium phase,and virtual scan;24 cases were examined by DSA and interventional therapy;5 cases underwent intestinal resection surgery.Results:In the diagnosis of superior mesenteric vein thrombosis,12 cases of superior mesenteric vein thrombosis,9 cases of superior mesenteric artery embolization,7 cases of superior mesenteric artery stenosis and 1 cases of superior mesenteric artery spasm were diagnosed by DECT.In this group,29 cases were confirmed by surgical operation or DSA interventional diagnosis and treatment.Mesenteric artery thrombosis,intestinal wall can be enhanced relatively weakened;mesenteric venous thrombosis,bowel wall thickness,swollen mesenteric edema,ascites;intestinal emphysema is only seen in all layers of necrosis,and other signs can be seen in different patterns and different degrees of intestinal ischemia.Conclusion:DECT can accurately diagnose the causes of ischemic bowel disease,and help to determine the degree of ischemia,reduce the clinical misdiagnosis.

Tomography;X-ray computed;Dual-energy;Angiography;Image quality;Ischemic enteropathy

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.008

四川省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(川衛(wèi)辦發(fā)[2015]45號(hào))

2016-10-08

程維高(1984-)，男，住院醫(yī)師。

湯春貴，E-mail：chungui313@126.com

時(shí)間：2017-6-21 18∶09 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1809.016.html

1005-3697(2017)03-0344-04

R445.4

A