M IPPO與IMN治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的療效及其對(duì)血清炎性因子的影響

史少華，王駿飛

（1.南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院骨科，江蘇海安226600；2.南京市鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇南京210000）

M IPPO與IMN治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的療效及其對(duì)血清炎性因子的影響

史少華1，王駿飛2

（1.南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院骨科，江蘇海安226600；2.南京市鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇南京210000）

目的探討交鎖髓內(nèi)釘(IMN)與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(M IPPO)技術(shù)對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的療效及其對(duì)血清炎性因子的影響。方法選取2013年1月至2015年12月來(lái)我院進(jìn)行治療脛骨遠(yuǎn)端外關(guān)節(jié)骨折患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為IMN組和M IPPO組，每組各30例。比較兩組患者主要圍術(shù)期基本指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間和愈合周期；通過(guò)Mazur評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；比較兩組患者血清炎性因子白介素-1(IL-1)和超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。結(jié)果IMN組術(shù)中出血量和住院時(shí)間分別為(83.6±13.5)m L、(17±3)d，M IPPO組分別為(82.5±14.6)m L、(18±2)d，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；IMN組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和愈合周期分別為(64.5±7.4)m in、(13.65±2.1)周，M IPPO組分別為(58.4±3.5)m in、(10.49±1.4)周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后半年IMN組踝關(guān)節(jié)功能(90.00%)與M IPPO組(93.33%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后IMN組IL-1和TNF-α水平分別為(79.5±4.9)ng/L、(70.97±0.32)ng/L，M IPPO組分別為(50.5±5.3)ng/L、(53.56±0.19)ng/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論M IPPO與IMN治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折療效相似，但M IPPO可以明顯縮短創(chuàng)傷愈合時(shí)間，減少炎性反應(yīng)。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定；交鎖髓內(nèi)釘；脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折；炎性因子

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折幾乎占臨床上所有骨折類(lèi)型中的10%左右，是一種非常常見(jiàn)的骨折類(lèi)型[1]。采用國(guó)際通用的骨折和軟組織損傷分型系統(tǒng)AO分型來(lái)表示，A型表示病情較輕的簡(jiǎn)單骨折，而B(niǎo)型和C型則屬于病情較重復(fù)雜骨折。臨床上，髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)(intramedullary nail，IMN)是治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折最為常用的方式，當(dāng)然，也可以采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(m inimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，M IPPO)進(jìn)行治療[2]。髓內(nèi)釘屬于相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)固定系統(tǒng)；M IPPO是一種通過(guò)中合鋼板對(duì)骨折部位進(jìn)行固定[3]，從而減少治療中造成的對(duì)脛骨供血系統(tǒng)和軟組織的不必要的進(jìn)一步損傷。M IPPO起步較晚，但是發(fā)展迅速，已經(jīng)成為近年來(lái)臨床上治療脛骨遠(yuǎn)端骨折一種常用手段[4-5]。本文旨在探討交鎖髓內(nèi)釘與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果及對(duì)血清炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)本研究采用的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2013年1月至2015年12月入院的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為IMN組和M IPPO組，每組30例。我院相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)本次研究，所有參與研究的患者自愿簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)本研究采用的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)患者入院時(shí)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查，只納入骨折分型為A型、B1和B2型脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折；(2)患者入院時(shí)神智清晰，可進(jìn)行自主選擇；(3)骨折傷為新鮮傷，骨折事件發(fā)生后24 h內(nèi)入院接受治療的患者。本研究采用的排除標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)入院時(shí)影響學(xué)檢查顯示為B3型和C型脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折；(2)年齡不滿(mǎn)20歲和年齡超過(guò)60歲的患者；(3)存在病理性骨折和骨質(zhì)疏松患者。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 治療方法所有患者接受相同的術(shù)前靜脈滴注抗生素抗感染治療。麻醉方式均為腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備措施包括將患者置于仰臥位、為患者骨折端進(jìn)行止血和傷口消毒，而后進(jìn)行手術(shù)。IMN組患者接受交鎖髓內(nèi)釘治療。經(jīng)X線(xiàn)檢查對(duì)患者髓腔長(zhǎng)度和大小進(jìn)行了解，選擇合適特定患者髓腔狀況的髓內(nèi)釘。而后在脛骨結(jié)節(jié)上端位置打開(kāi)暴露髓腔，擴(kuò)髓，并同時(shí)復(fù)位近端骨折位點(diǎn)，遠(yuǎn)端骨折位點(diǎn)通過(guò)瞄準(zhǔn)器將帶鎖的髓內(nèi)釘打入固定。M IPPO組患者接受M IPPO治療。首先，做一切口完全暴露患者骨折端，避免剝離骨折部位附近的骨膜，以保護(hù)患者骨膜；其次，清除骨折端殘留在其中的軟組織和瘀血；而后，對(duì)骨折部位進(jìn)行解剖復(fù)位，并垂直加壓以拉力螺釘固定復(fù)位部位；接著，選擇與患者骨折部位相匹配的鎖定鋼板在骨折脛骨的遠(yuǎn)端和近端均采用螺釘再次固定。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行抗感染治療，主要通過(guò)靜脈滴注抗生素實(shí)現(xiàn)。術(shù)后第2天可以對(duì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后2個(gè)月可根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行部分負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月后方可進(jìn)行完全負(fù)重行走。

1.3.2 觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期基本指標(biāo)：記錄兩組患者進(jìn)行手術(shù)的圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、骨折愈合情況和愈合周期，其中骨折愈合情況和周期由患者術(shù)后定期到院進(jìn)行的影像學(xué)檢查確定；(2)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)[6]：對(duì)患者術(shù)后半年的踝關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)采用Mazur評(píng)分系統(tǒng)。其中，踝關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)，無(wú)明顯疼痛感者為優(yōu)，對(duì)應(yīng)Mazur得分＞92分；活動(dòng)度略微受限，有普通人群的3/4，踝關(guān)節(jié)有輕微疼痛感者為良，對(duì)應(yīng)Mazur得分＞87分；活動(dòng)度部分受限，有普通人群的1/2，踝關(guān)節(jié)有顯著疼痛感者為合格，對(duì)應(yīng)Mazur得分＞65分；活動(dòng)度極度受限，不到普通人群的1/2，踝關(guān)節(jié)腫脹為不合格，對(duì)應(yīng)Mazur得分≤65分。(3)血清炎性因子：測(cè)定兩組患者治療后24 h血清中炎性因子白介素-1(IL-1)和超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，檢測(cè)方法為ELISA試劑盒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者在年齡、性別、病程、骨折原因和分型方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的圍術(shù)期基本指標(biāo)比較兩組患者術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和愈合周期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能比較術(shù)后半年兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者的炎性因子水平比較兩組患者在治療前體內(nèi)各種炎性因子水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后24 h兩組患者的IL-1和TNF-α差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者的圍術(shù)期基本指標(biāo)比較()

表2 兩組患者的圍術(shù)期基本指標(biāo)比較()

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表3 兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能比較(例)

表4 兩組患者的炎性因子水平比較()

表4 兩組患者的炎性因子水平比較()

組別例數(shù)IL-1(ng/L) TNF-α(ng/L) IMN組M IPPO組t值P值30 30治療前22.7±5.8 20.6±6.7 1.341 0.185治療后79.5±4.9 50.5±5.3 16.458 0.000 t值12.897 9.974 P值0.000 0.000治療前24.43±0.23 23.68±0.89 1.538 0.133治療后70.97±0.32 53.56±0.19 23.373 0.000 t值14.098 10.942 P值0.000 0.000

3 討論

在普通人群的日常生活中，不太可能發(fā)生脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，因此這種骨折類(lèi)型在臨床上并不是十分常見(jiàn)。但是，其治療手段還是發(fā)展的比較成熟。對(duì)于骨折患者來(lái)說(shuō)，首先需要對(duì)骨折部位進(jìn)行解剖復(fù)位，但復(fù)位后對(duì)復(fù)位骨頭進(jìn)行穩(wěn)定牢靠的內(nèi)固定也是十分必要的[7]。內(nèi)固定選擇不恰當(dāng)或者固定不穩(wěn)定造成對(duì)創(chuàng)口的二次傷害對(duì)患者身心都是巨大打擊。髓內(nèi)釘一直是臨床公認(rèn)的治療骨折傷后內(nèi)固定的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管如此，髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)還是存在一定的缺陷，譬如對(duì)A型簡(jiǎn)單骨折進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)髓內(nèi)釘就不是十分適用了。在本研究中，我們引入了一種新興的內(nèi)固定系統(tǒng)M IPPO。M IPPO采用拉力螺釘以垂直加壓的方式對(duì)復(fù)位部位進(jìn)行固定，并且在此基礎(chǔ)上還采用了鎖定鋼板對(duì)固定部位進(jìn)行進(jìn)一步穩(wěn)固[8-9]。因此，與髓內(nèi)釘僅為相對(duì)穩(wěn)定內(nèi)固定系統(tǒng)不同，M IPPO的穩(wěn)定系數(shù)更高。而鎖定鋼板的存在對(duì)保護(hù)骨折部位的血液供應(yīng)又起到很大作用，它們并不直接與骨折部位的骨面接觸，因此也不會(huì)破壞骨膜，因而可以有效避免創(chuàng)口愈合延遲或不愈合[10-12]。

從本研究的結(jié)果上來(lái)看，在圍術(shù)期指標(biāo)方面，兩組患者在術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但M IPPO患者愈合周期和住院時(shí)間都顯著短于IMN患者。由此可知，M IPPO可以顯著縮短患者創(chuàng)口愈合時(shí)間，減少患者住院時(shí)間。進(jìn)一步比較兩組患者術(shù)后半年踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后半年踝關(guān)節(jié)功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。髓內(nèi)釘是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，以此作為參照，足以說(shuō)明M IPPO是否會(huì)影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，若M IPPO僅起到促進(jìn)骨折部位創(chuàng)口愈合的作用，但延緩了踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，則M IPPO的臨床運(yùn)用效果將大打折扣。但本研究的結(jié)果說(shuō)明，M IPPO并不會(huì)對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成影響，接受M IPPO治療的患者與接受髓內(nèi)釘治療患者得分一致。說(shuō)明M IPPO技術(shù)對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者的治療效果非常良好。

比較兩組患者的血清炎性因子水平可以發(fā)現(xiàn)，M IPPO可以有效降低骨折恢復(fù)期內(nèi)體內(nèi)的炎性水平。M IPPO相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)模式，其最大的優(yōu)勢(shì)是可以減少手術(shù)創(chuàng)傷。在傳統(tǒng)手術(shù)模式中，術(shù)中牽拉和手術(shù)切口都會(huì)誘發(fā)和加劇機(jī)體炎性反應(yīng)[13]。一旦炎性反應(yīng)被誘發(fā)，血清中的炎性因子水平將急劇上升。白細(xì)胞介素是機(jī)體常見(jiàn)的一類(lèi)重要炎性因子。IL-1是白細(xì)胞介素的一種，它直接參與炎性反應(yīng)中的各類(lèi)組織損傷，同時(shí)它還可以通過(guò)級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)募集其他的炎性因子，加深加重機(jī)體的炎性反應(yīng)[14-15]。在本研究中治療后兩組患者血清炎性因子水平在治療后均有上升，但是M IPPO組治療后血清炎性因子水平明顯更低。由此可見(jiàn)，M IPPO可以顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少炎性反應(yīng)。

綜上所述，M IPPO與IMN治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折療效相似，但M IPPO可以明顯縮短創(chuàng)傷愈合時(shí)間，減少炎性反應(yīng)。

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Clinical effect of MIPPO and IMN in the treatment of distal tibial fracture and its effect on serum inflammatory factors.

SHI Shao-hua1,WANG Jun-fei2.1.Department of Orthopedics,Haian Hospital Affiliated to Nantong University, Haian 226600,Jiangsu,CHINA;2.Department of Orthopedics,Nanjing Drum Tower Hospital,Nanjing 210000,Jiangsu, CHINA

Objective To explore the clinical effect of m inimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (M IPPO)and intramedullary nail(IMN)in the treatment of distal tibial fracture and its effect on s0erum inflammatory factors.Methods A total of 60 patients w ith distal tibial fracture,who admitted to our hospital from Jan.2013 to Dec. 2015,were random ly divided into group IMN and group M IPPO,w ith 30 cases in each group.The group IMN and M IPPO were respectively treated w ith IMN and M IPPO.The perioperative basic indexes of the two groups,including intraoperative blood loss,duration of surgery,length of stay and fracture healing,were compared.The functional recovery of the ankle joint in the two groups was evaluated by Mazur score.The serum levels of inflammatory factors interleukin-1 (IL-1)and tumor necrosis factor-α(TNF-α)were compared between the two groups.Results There was no significant difference between the two groups in the amount of bleeding(83.6±13.5)m L vs(82.5±14.6)m L and length of stay(17±3)d vs(18±2)d(P＞0.05).However,the duration of surgery and the healing period in the group IMN were respectively(64.5± 7.4)min and(13.65±2.1)weeks,which were significantly longer than(58.4±3.5)min and(10.49±1.4)weeks in the group M IPPO(P＜0.05).Half a year after the treatment,there was no significant difference in the ankle functions between the two groups(90.00%vs 93.33%,P＞0.05).A fter the treatment,the levels of IL-1 and TNF-α in the group IMN were(79.5± 4.9)ng/L and(70.97±0.32)ng/L,which were significantly higher than(50.5±5.3)ng/L and(53.56±0.19)ng/L in the group M IPPO(P＜0.05).Conclusion M IPPO and IMN have the similar efficacy in the treatment of distal tibial fractures,but M IPPO can significantly shorten the healing time and reduce the inflammatory reaction.

M inimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(M IPPO);Intramedullary nail(IMN);Distal tibial fractures;Inflammatory factors

R683.42

A

1003—6350（2017）13—2089—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.007

2017-02-21)

江蘇省南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目（編號(hào)：ZKX12016）

史少華。E-mail：jinfeixibiii@163.com