鏡像治療聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位電刺激及康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙的臨床觀(guān)察

陸紹勇

鏡像治療聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位電刺激及康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙的臨床觀(guān)察

陸紹勇

目的 探討鏡像治療聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位電刺激及康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙的臨床療效。方法 將69例腦卒中急性期吞咽障礙患者，采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為A、B、C三組，A組給予常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練，B組在A組基礎(chǔ)上給予經(jīng)絡(luò)穴位電刺激，C組在B組基礎(chǔ)上聯(lián)合鏡像治療。采用洼田飲水試驗(yàn)和電視透視吞咽評(píng)估進(jìn)行評(píng)定，觀(guān)察吸入性肺炎的發(fā)生率。結(jié)果 治療6周后，三組患者總有效率分別為91.30%、73.91%、52.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且C組明顯高于A組、B組，B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后三組VFSS評(píng)分均明顯高于治療前，且WST評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后C組VFSS評(píng)分高于A組、B組，WST評(píng)分低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。吸入性肺炎發(fā)生率C組低于A組、B組，B組低于A組(P＜0.05)。結(jié)論 鏡像治療聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位電刺激及康復(fù)訓(xùn)練相互有協(xié)同作用，可以明顯改善患者的吞咽功能，顯著降低誤吸性肺炎的發(fā)生率。

腦卒中；吞咽障礙；經(jīng)絡(luò)穴位電刺激；鏡像治療

吞咽障礙是腦卒中后患者常見(jiàn)癥狀之一。在腦卒中急性期，約37%～74%存在不同程度的吞咽障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)卒中后吞咽障礙(dysphagia following stroke，DFS)的患者，肺炎發(fā)生率增加3.17倍，誤吸發(fā)生率增加11.5倍[1]。此外持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的吞咽障礙可能并發(fā)：心理與社會(huì)交往障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、支氣管痙攣的發(fā)生，甚至因窒息而危及生命等嚴(yán)重問(wèn)題[2-3]。因此對(duì)卒中后吞咽困難進(jìn)行早期診斷及有效的干預(yù)是臨床研究重點(diǎn)之一。在此背景下，本研究探討鏡像治療聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位電刺激及康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙的臨床療效，為其研究提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014-02—2015-12在鐵道部桂林療養(yǎng)院康復(fù)中心接受治療的腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者69例。入選的患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)制定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為第一次發(fā)作腦梗死或出血，經(jīng)影像學(xué)診斷(腦部CT或MRI)確診，在生命體征平穩(wěn)一周后入組。②合并吞咽功能障礙，洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)。③神志清楚，能理解執(zhí)行治療人員的基本指令。④均為右利手，無(wú)明顯聽(tīng)力及視力障礙。⑤均簽署知情同意書(shū)，同意參加本研究。⑥無(wú)其他肌肉或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)口腔及咽喉病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重要臟器功能衰竭或病情危重。②既往有其他原因誘發(fā)的吞咽功能異常。③惡性腫瘤患者。

嚴(yán)格按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法平均分為A、B、C三組，每組20例，觀(guān)察期間，無(wú)死亡，無(wú)剔除。整理數(shù)據(jù)，三組在年齡、性別、疾病性質(zhì)等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 A組 給予常規(guī)藥物治療，根據(jù)患者病情給予降顱壓，穩(wěn)定血壓、血糖，改善腦循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療，同時(shí)給予康復(fù)訓(xùn)練：①基礎(chǔ)訓(xùn)練?？诖介]鎖訓(xùn)練及下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；舌的運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。②吞咽訓(xùn)練。門(mén)德?tīng)査墒址?；咽部冷刺激；聲門(mén)上吞咽訓(xùn)練。30min/次，1次/d，5次/周。

1.2.2 B組 在A組基礎(chǔ)上給予經(jīng)絡(luò)穴位電刺激。治療儀器及參數(shù)：日本產(chǎn)TM-21型Silver Spike Point(SSP)治療儀，經(jīng)皮穴位電刺激，5通道輸出，每通道兩個(gè)電極，可同時(shí)滿(mǎn)足多個(gè)穴位的同步治療。穴位選擇，主穴：取風(fēng)池、風(fēng)府、啞門(mén)、完骨、翳明、廉泉；配穴：肝陽(yáng)上亢配太沖，氣虛血瘀配足三里，陰虛風(fēng)動(dòng)配太溪。電極為帶負(fù)壓吸盤(pán)的棘狀鍍銀電極，頻率4 Hz，波形為雙向?qū)ΨQ(chēng)方波，波寬為250 μs，強(qiáng)度在0～100 mA范圍內(nèi)調(diào)整。選擇經(jīng)絡(luò)刺激法，60min/次，1次/d，5次/周。

1.2.3 C組 在A組基礎(chǔ)上給予經(jīng)絡(luò)穴位電刺激(同B組)聯(lián)合鏡像治療。首先向患者解釋鏡像治療方法和目的。具體的操作流程如下：中晚餐就餐前，將一筆記本電腦置于患者面前，播放吞咽(吞咽功能正常)相關(guān)視頻(7min，包含以下內(nèi)容常規(guī)速度播放1遍＋慢速3倍播放1遍＋常規(guī)速度播放1遍)，內(nèi)容包含：豐富的食物及多種顏色鮮艷水果、蔬菜；正面，近距離拍攝一個(gè)吞咽功能正常的人(頸面部)進(jìn)食咀嚼食物并吞咽：在食物前準(zhǔn)備進(jìn)食，張口進(jìn)食，唇閉合，口腔期反復(fù)的咀嚼(面肌的收縮與舒張)、吞咽、吞咽時(shí)咽喉部上抬，頸部肌肉的有序收縮與舒張；左側(cè)面，右手拿水杯大口喝水，聽(tīng)到發(fā)出的“咕咚”聲，放大聲音刺激，及吞咽咽喉部上抬前移，吞咽后咽喉部的下降及頸部肌肉有序的收縮舒張的特寫(xiě)。觀(guān)看視頻同時(shí)鼓勵(lì)患者配合做咀嚼動(dòng)作及模仿喝水做空吞咽練習(xí)。休息30～60 s后重新播放此視頻，再次進(jìn)行相關(guān)視覺(jué)及聲音刺激1次，并進(jìn)行模仿練習(xí)，完成進(jìn)食。2次/d，5次/周。

2 評(píng)價(jià)方法

2.1 洼田氏飲水試驗(yàn)(WST)[5]具體操作步驟：患者取坐位，放松頸部，用水杯盛溫水30 mL，讓患者如平常一樣喝下，注意觀(guān)察所需時(shí)間和嗆咳情況(表2)。

表2 洼田氏飲水試驗(yàn)

療效標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；有效：吞咽困難改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)；無(wú)效：吞咽困難改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上?？傆行剩?痊愈＋有效)/總例數(shù)×100%。

2.2 電視透視檢查(Video Fluoroscopy Swallowing Study，VFSS)[6]在X線(xiàn)透視條件下，讓患者吞咽鋇劑，觀(guān)察鋇劑由口腔通過(guò)咽到食管的整個(gè)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程，記錄在口腔期，咽期及誤吸狀態(tài)，評(píng)估吞咽功能(表3)。

表3 吞咽障礙的VFSS程度評(píng)分

2.3 并發(fā)癥及安全性評(píng)價(jià) ①觀(guān)察三組這住院期間新發(fā)吸入性肺炎或肺炎加重均計(jì)算1例，觀(guān)察肺炎發(fā)生率。②觀(guān)察三組在治療過(guò)程中喉痙攣、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)的出現(xiàn)情況。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。數(shù)據(jù)資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)的計(jì)量資料采用(±s)表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者精確概率法；多組資料比較采用方差分析，組間比較應(yīng)用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 三組患者治療后療效評(píng)價(jià) 三組患者治療后療效總有效率分別為91.30%、73.91%、52.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩兩比較：C組與A組、B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且B組與A組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表4 三組患者治療后療效評(píng)價(jià)(n)

3.2 三組患者治療前后吞咽功能比較 三組患者治療后VFSS評(píng)分均明顯高于治療前，WST評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；兩兩比較：C組與A組、B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表5)。

表5 三組患者治療前后吞咽功能比較(±s，n＝23)

表5 三組患者治療前后吞咽功能比較(±s，n＝23)

注：三組患者治療前后比較，*P＜0.05；C組與A組、B組比較，#P＜0.05

組別 治療前 VFFS評(píng)分 WST評(píng)分A組 治療前 3.143±1.836 3.93±0.53治療后 4.566±1.465 2.68±0.43*#B組 治療前 3.167±1.821 4.00±0.48治療后 5.867±1.570 2.56±0.55*#C組 治療前 3.100±1.845 3.94±0.48治療后 6.833±1.488 1.94±0.52*

3.3 三組病例發(fā)生并發(fā)癥及安全性的情況 C組發(fā)生吸入性肺炎1例，B組發(fā)生吸入性肺炎3例，A組發(fā)生吸入性肺炎5例；三組發(fā)生脫水、支氣管痙攣/死亡的病例數(shù)均為0。在治療過(guò)程中三組均無(wú)喉嚨痙攣、心動(dòng)過(guò)速、心率異常等不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

4 討論

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物送到胃內(nèi)的過(guò)程[7]?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或者功能上具有重組能力或可塑性，即在條件適當(dāng)下，只要神經(jīng)元未完全損傷，其軸索、樹(shù)突、與突觸均可發(fā)芽、再生、功能重組，并且病程越短重塑性越好[8]。腦卒中急性期，腦的重組能力或可塑性能力更為明顯，效應(yīng)肌群未發(fā)生明顯萎縮，并且給予適當(dāng)?shù)拇碳た梢愿斓幕謴?fù)活力。所以對(duì)卒中后吞咽困難進(jìn)行早期診斷及有效的干預(yù)，是改善康復(fù)結(jié)局的重要環(huán)節(jié)。

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后吞咽障礙為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛、氣血虛弱為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，本文取風(fēng)池、翳明、完骨以調(diào)肝熄風(fēng)、豁痰利咽，取風(fēng)府、啞門(mén)穴補(bǔ)腦益髓，調(diào)理氣血，故能標(biāo)本兼治。從解剖上看，風(fēng)池穴深層有椎動(dòng)脈，翳明穴深層可及頸內(nèi)動(dòng)脈，因而針刺頸項(xiàng)部腧穴可改善腦部供血，促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)。Ludlow等[9]對(duì)吞咽障礙患者使用表面電刺激，電極位于下頜和喉區(qū)?；颊唛]唇，于休息狀態(tài)，給予低的感覺(jué)刺激閾值水平，可以減少?lài)?yán)重吞咽障礙患者的誤吸和滯留。在吞咽時(shí)進(jìn)行頦下電刺激，未出現(xiàn)咽部肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)而改善了吞咽功能，通過(guò)一定的感官刺激，可加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺(jué)輸入，促進(jìn)吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的功能重組和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性變化。本研究經(jīng)絡(luò)穴位電刺激選擇經(jīng)絡(luò)刺激法，通過(guò)電刺激(刺激強(qiáng)度低于運(yùn)動(dòng)閾)腦卒中患者下頜和喉區(qū)的穴位，將低頻電刺激和傳統(tǒng)中醫(yī)的針刺穴位相結(jié)合，既有電刺激的作用，又有類(lèi)似針刺的效果。

鏡像療法的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)是鏡像神經(jīng)元，作為一特殊的神經(jīng)元，它不僅在個(gè)體執(zhí)行特定動(dòng)作時(shí)產(chǎn)生興奮，當(dāng)個(gè)體觀(guān)察到其他人執(zhí)行相同或類(lèi)似動(dòng)作時(shí)也可以產(chǎn)生類(lèi)似的興奮，該系統(tǒng)提供了一種統(tǒng)一動(dòng)作感知與動(dòng)作執(zhí)行的“觀(guān)察-執(zhí)行匹配機(jī)制”[10]，其特點(diǎn)是可通過(guò)觀(guān)察外界的行為表征，使人們能夠居身模仿[11]。Buccino等的功能磁共振成像(fMRI)研究表明，觀(guān)察動(dòng)作時(shí)會(huì)有神經(jīng)元興奮，其分布呈現(xiàn)出特定的軀體定位，且人類(lèi)鏡像神經(jīng)元對(duì)手部、口部及足部的動(dòng)作均有反應(yīng)[12]，腦卒中患者可應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象部分活化損傷的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)。

視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)信號(hào)是人或動(dòng)物識(shí)別動(dòng)作與理解過(guò)程中最關(guān)鍵的信息源。Ushioda等通過(guò)腦磁圖評(píng)估由吞咽過(guò)程中大腦皮層的激活區(qū)域和鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的關(guān)系；吞咽視覺(jué)刺激由人物左側(cè)輪廓(頸面部)飲水的動(dòng)畫(huà)過(guò)程，及喝水時(shí)吞咽的聲音引發(fā)的聽(tīng)覺(jué)刺激組成，通過(guò)腦磁圖結(jié)果表明，與吞咽有關(guān)的視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)刺激可引起吞咽相關(guān)的大腦皮質(zhì)活化區(qū)對(duì)應(yīng)的鏡像神經(jīng)元的激活[13]。早期應(yīng)用鏡像治療可以增強(qiáng)感覺(jué)信息的輸入，促進(jìn)潛伏通路和休眠突觸的活化，加進(jìn)缺血半暗帶的再灌注及腦血流的改善，降低受損神經(jīng)功能的殘損程度配合其他治療提高康復(fù)效果[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)+電刺激總有效率為73.91%，明顯高于單獨(dú)康復(fù)52.17%，可見(jiàn)聯(lián)合治療療效較單獨(dú)治療明顯提高。為此本研究在康復(fù)訓(xùn)練及經(jīng)絡(luò)穴位電刺激基礎(chǔ)上增加鏡像治療，分析發(fā)現(xiàn)康復(fù)+電刺激+鏡像治療聯(lián)合總有效率91.30%明顯高于康復(fù)+電刺激聯(lián)合總有效率73.91%，且VFSS評(píng)分高于康復(fù)+電刺激聯(lián)合，WST評(píng)分明顯低于康復(fù)+電刺激聯(lián)合，吸入性肺炎發(fā)生率也明顯低于康復(fù)+電刺激聯(lián)合。可見(jiàn)增加鏡像治療后，吞咽障礙恢復(fù)療效更明顯?？祻?fù)+電刺激+鏡像治療聯(lián)合優(yōu)于康復(fù)+電刺激聯(lián)合各項(xiàng)評(píng)定，主要通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和主動(dòng)認(rèn)識(shí)再訓(xùn)練，再經(jīng)運(yùn)動(dòng)想象強(qiáng)化訓(xùn)練，增強(qiáng)感覺(jué)信息的輸入，促進(jìn)休眠突觸的活化，由患者通過(guò)傳出神經(jīng)向效應(yīng)器-肌肉發(fā)出運(yùn)動(dòng)信號(hào)，產(chǎn)生主動(dòng)性重復(fù)刺激，經(jīng)長(zhǎng)期重復(fù)訓(xùn)練形成有效的條件反射，改善神經(jīng)功能和神經(jīng)支配肌肉的功能，從而改善受損的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，達(dá)到治療的目的。

本研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練、經(jīng)絡(luò)穴位電刺激及鏡像治療均可改善吞咽障礙，但鏡像治療聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位電刺激及康復(fù)訓(xùn)練相互有協(xié)同作用，可以明顯改善患者的吞咽功能，顯著降低誤吸性肺炎的發(fā)生率，提高了生活質(zhì)量，促進(jìn)了患者的康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Objective To explore the clinical effect of mirror therapy combined with meridian acupoint electrical stimulation and rehabilitation training on stroke patients with dysphagia.Methods 69 sufferers with dysphagia after acute stroke were divided randomly into three groups of A，B and C.Group A were given conventional treatment and rehabilitation training；Group B，on the basis of group A，were given meridian point electrical stimulation；Group C，on the basis of group B，were given mirror therapy.Water swallow test and video fluoroscopy swallowing study were conducted to observe the occurrence rate of aspiration pneumonia.Results After 6 weeks of treatment，the total effective rates of the 3 groups were 91.30%，73.91%and 52.17%，with differences of statistical significance(P＜0.05)，and group C was significantly higher than group A and B，group B higher than group A，with differences of statistical significance(P＜0.05).After treatment，the VFSS scores of the 3 groups were significantly higher than those before treatment，and the WST scores were significantly lower than those before treatment，with differences of statistical significance(P＜0.05).After treatment，the VFSS score of group C was higher than that of group A and group B，and the WST score was lower than that of group A and group B，with differences of statistical significance(P＜0.05).The occurrence rate of aspiration pneumonia was lower in group C than in group A and B，and group B was lower than group A(P＜0.05).Conclusion Mirror therapy combined with meridian point electrical stimulation and rehabilitation training bears synergistic effects that can significantly improve the swallowing function of sufferers and significantly reduce the occurrence rate of aspiration pneumonia.

Stroke；Dysphagia；Meridian point electrical stimulation；Mirror therapy

2016-09-01)

1005-619X(2017)03-0238-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.03.006

541002 鐵道部桂林療養(yǎng)院