正畸聯(lián)合正頜治療對骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜患者側貌改善及咬合功能的影響

徐建華，王 玲，劉懷勤，徐 揚(陜西省榆林市第一醫(yī)院口腔科，陜西 榆林 719000)

·論 著·

正畸聯(lián)合正頜治療對骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜患者側貌改善及咬合功能的影響

徐建華，王 玲，劉懷勤，徐 揚
(陜西省榆林市第一醫(yī)院口腔科，陜西 榆林 719000)

目的探討正畸聯(lián)合正頜治療對骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜患者側貌改善及咬合功能的影響。方法選擇接受正畸聯(lián)合正頜治療患者27例。比較正頜手術前后患者軟組織的不對稱率，評價患者外貌改善情況；同時比較正頜手術前后患者正中咬緊時不同肌束的表面募集電位和肌不對稱指數，評價患者咬合功能。結果正頜手術后3個月患者兩側上唇偏斜量和兩側下唇偏斜量的Q值較治療前1個月降低，而兩側下頜偏斜量的Q值較治療前1個月升高(P<0.05)；治療后3個月右側咬肌募集電位、左右兩側的二腹肌募集電位低于治療前1個月，治療后6個月的左右顳肌募集電位、左右咬肌募集電位和左右二腹肌募集電位明顯高于治療前1個月和治療后3個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后3個月患者的顳肌不對稱指數、咬肌不對稱指數和二腹肌不對稱指數較治療前1個月明顯升高，治療后6個月顳肌不對稱指數、咬肌不對稱指數和二腹肌不對稱指數均較治療前1個月和治療后3個月明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論對骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜患者采用正畸聯(lián)合正頜治療，療效顯著且穩(wěn)定，可以同時滿足患者對美容和咬合功能恢復的要求，值得臨床推廣。

錯頜畸形；正畸學，矯正；骨性Ⅲ類

骨性Ⅲ類錯頜畸形是臨床上一種較為常見的口腔畸形。其出現原因既有遺傳因素也有后天環(huán)境因素[1]。其中，遺傳因素是骨性Ⅲ類錯頜畸形出現的最主要的原因，患者后天不良口腔習慣、替牙期不利因素、口腔疾患都有可能導致骨性Ⅲ類錯頜畸形的出現[2]。偏頜的出現是由于面部一側的軟組織和硬組織出現病變或發(fā)育不良，最終導致兩側的下頜骨升支長度不一致[3]。出現骨性Ⅲ類錯頜畸形伴有偏頜畸形的患者口腔咬合功能往往受到影響，咀嚼速度和咬合位置都偏離正常值和正常位置[4]。同時，骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜還對患者的面部美觀造成很大的影響，嚴重影響患者自信心。對于顱面生長發(fā)育已經完成的成人患者來說，僅僅對其進行正畸治療不能達到同時改善咬合和恢復面部美觀的雙重目的[5]。對這類患者進行正畸聯(lián)合正頜治療將更加符合患者就醫(yī)訴求[6]。本研究旨在探討正畸聯(lián)合正頜治療對骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜患者側貌改善及咬合功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2014年1月在我院進行治療的骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜患者，按照嚴格的納入標準和排除標準進行篩選后得到符合標準的患者27例，男性16例，女性11例，年齡18～35歲，平均(23.5±3.2)歲。

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：①入選患者均經CT檢查，確認為骨性Ⅲ類畸形合并下頜偏斜；②口腔健康無其他病理學病變；③治療依從性好，可以配合完成各項檢查和治療。排除標準：①入院前已經接受過其他正畸治療的患者；②存在家族型口腔畸形的患者；③面部存在其他疾病和有精神疾病史的患者。

1.3 治療方法 患者的所有治療均由同一組牙科醫(yī)生按照標準操作完成。在正頜手術治療前，患者均接受為期1年的正畸矯治，正畸矯治包括[7]：整平牙列、調整上下牙弓寬度、匹配上下牙列、關閉牙列間隙、去除長期無功能的長牙尖、去除牙合干擾點。正畸矯治1年后進行正頜手術。本研究所有患者均接受下頜升支矢狀劈開后退術。正頜手術后患者還需繼續(xù)接受為期6個月的正畸矯治，以進一步精細調整上下齒咬合關系。

1.4 觀察指標

1.4.1 正頜手術前后患者軟組織三維頭影比較 應用飛利浦CT掃描機Brilliance對患者正頜手術前1個月和術后6個月頜面部進行掃描，掃描層厚度為0.2 mm，完成對面部軟組織不對稱性的測量。主要包括以下3個指標[8]：上唇偏斜量，Ch-ULP(兩側)：上唇兩唇峰點與該側口角點間的距離；下唇偏斜量，Ch-LL(兩側)：下唇突度與兩側口角點間的距離；下頜偏斜量，Go′-Pog′(兩側)：軟組織頦前點與兩側軟組織下頜角點間的距離，非對稱率(Q)=(G-K)/G×100%，其中G為兩個值當中的較大者，K為較小者。

1.4.2 正頜手術前后患者正中咬緊時不同肌束的表面募集電位和肌不對稱指數 應用Oxford 10 Channel Medelec Synergy肌電圖儀，采用直徑為10 mm的氯化銀盤狀電極作為表面電極。在正頜手術前1個月、術后3個月和術后6個月3個時間點，測量患者行正中咬緊動作時兩側3對肌束的募集電位和咀嚼肌不對稱指數。3對肌束包括[9]：顳肌、咬肌和二腹肌。

募集電位是指在肌肉大力收縮時，肌電位出現變化，表面電極可以收集到變化波幅最大的肌電位，稱為募集電位(mV)[10]。咀嚼肌不對稱指數是用來衡量兩側肌肉在功能性運動中的平衡度的，在本研究中主要關注正中咬緊時的不對稱指數，計算結果取絕對值，與左右無關。顳肌不對稱指數=(右側顳肌募集電位-左側顳肌募集電位)/(右側顳肌募集電位+左側顳肌募集電位)×100%，咬肌不對稱指數=(右側咬肌-左側咬肌)/(右側咬肌+左側咬肌)×100%=腹肌不對稱指數=(右側=腹肌=左側=腹肌)/(右側=腹肌+左側=腹肌)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數據。計量資料比較分別采用配對t檢驗、單因素方差分析和SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后頜面部軟組織對稱性比較 正頜手術后3個月兩側上唇偏斜量和兩側下唇偏斜量的Q值較治療前1個月降低，而兩側下頜偏斜量的Q值較治療前1個月升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后面部軟組織不對稱性比較Table 1 Comparison of facial soft tissue asymmetry of before and after treatment 值)

2.2 治療前后正中緊咬時3對肌束募集電位比較 治療后3個月右側咬肌募集電位、左右兩側的二腹肌募集電位低于治療前1個月，治療后6個月的左右顳肌募集電位、左右咬肌募集電位和左右二腹肌募集電位明顯高于治療前1個月和治療后3個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

檢測時間顳肌募集電位左側右側咬肌募集電位左側右側二腹肌募集電位左側右側治療前1個月0.71±0.050.67±0.090.60±0.060.57±0.040.25±0.030.22±0.02治療后3個月0.68±0.090.64±0.120.56±0.110.52±0.09*0.20±0.06*0.20±0.05*治療后6個月1.19±0.04*#1.12±0.06*#1.10±0.08*#1.05±0.03*#0.37±0.05*#0.31±0.03*#F 543.7624.934331.819654.36888.32973.184P 0.0000.0100.0000.0000.0000.000

*P<0.05與治療前1個月比較 #P<0.05與治療前3個月比較(SNK-q檢驗)

2.3 治療前后正中緊咬時3對肌束不對稱指數比較 治療后3個月患者的顳肌不對稱指數、咬肌不對稱指數和二腹肌不對稱指數較治療前1個月明顯升高，治療后6個月顳肌不對稱指數、咬肌不對稱指數和二腹肌不對稱指數均較治療前1個月和治療后3個月明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

檢測時間顳肌不對稱指數咬肌不對稱指數二腹肌不對稱指數治療前1個月7.54±1.2412.35±1.5414.54±2.43治療后3個月15.35±3.23*16.34±2.76*17.46±3.75*治療后6個月6.34±0.76*#8.46±0.98*#10.33±2.12*#F 154.511114.84342.668P 0.0000.0000.000

*P<0.05與治療前1個月比較 #P<0.05與治療前3個月比較(SNK-q檢驗)

3 討 論

術前正畸治療后再行正頜手術，術后繼續(xù)進行正畸治療(即聯(lián)合治療)是目前治療骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜最好的治療方案[11]。術前正畸治療可以有效消除正頜手術時骨塊需到達正確位置的外界阻力，有效保證正頜手術的順利進行和正頜手術的治療效果[12]。術后繼續(xù)進行正畸治療可以有效鞏固和加強在正頜手術中建立起來的新的頜骨關系，保證骨愈合良好，保證治療后頜骨運動的平穩(wěn)[13]。聯(lián)合治療可以最大限度地發(fā)揮正畸和正頜2種治療的優(yōu)勢。

本研究對行聯(lián)合治療的27例患者術后外貌改善情況和口腔功能改善情況進行了檢測。應用三維CT重建技術可以有效評價患者治療前后面部軟組織的變化情況。與傳統(tǒng)的二維頭顱側位片用以評價軟組織狀況相比，三維CT技術的影像分別率更高，不會出現結構疊影，使得軟組織可以看得更加清晰。同時，三維CT技術還具有成本低、操作簡易、重復性好等特點。本研究還引入參數非對稱率(Q)值對治療前后患者面部對稱性特點進行比較，Q值最早由日本學者加藤提出[11]，若計算得到的Q值大于10%，則視為左右面部軟組織不對稱，反之則視為對稱。本研究正頜手術后3個月兩側上唇偏斜量和兩側下唇偏斜量的Q值較治療前1個月降低，而兩側下頜偏斜量的Q值較治療前1個月升高(P<0.05)，術前患者的上唇偏斜量高達14%，顯然不對稱，但治療后顯著降低至6%，基本可以滿足對稱性要求。表明正頜手術可以幫助患者改善外貌。下唇偏斜量手術前后沒有顯著改善，推測原因可能在于正頜手術在幫助下頜骨后退的同時也整體向非偏斜側移動新形成的遠心骨，兩相運動位移相互抵消，表觀上來看下唇偏斜量改變就非常不明顯[14]。但患者的下頜偏斜量在手術后不對稱率增大，原因可能在于偏斜側的下頜體長的增加量顯著大于非偏斜側，表觀上來看，即下頜偏斜量不對稱率增大，但總體來說仍然滿足美容要求。

本研究測量了3對肌束運動時的募集電位和不對稱指數以評價咬合力度和咬合的精準度。咀嚼肌在口頜系統(tǒng)中功能重大，其同時參與到下頜運動、語言和進食等多項生命活動當中。普遍認為，咀嚼肌功能是否完善與患者頜面部發(fā)育情況、畸形嚴重程度和咬合功能是否完善息息相關。本研究選擇采用肌束運動時的募集電位和不對稱指數評價咀嚼肌功能，判定患者術后的咬合情況，結果顯示治療后3個月右側咬肌募集電位、左右兩側二腹肌募集電位低于治療前1個月，治療后6個月左右顳肌募集電位、左右咬肌募集電位和左右二腹肌募集電位明顯高于治療前1個月和治療后3個月(P<0.05)。表明正頜手術后3個月患者的咬合力度和咬合精準度均有所下降，但在6個月時得到了恢復和提高，術后6個月咬肌的咬合效率和精準度明顯增加，咬合能力基本恢復。術后3個月咬合功能不增反降的原因在于：咬肌在進行正常的咬合運動時需要承受的負荷大，患者在經歷了正頜手術的巨大調整和創(chuàng)傷之后，短時間內疼痛和麻木等感覺尚未消失，這些感覺將反射性地使運動神經系統(tǒng)減弱咬肌的收縮力[15]。治療后3個月患者的顳肌不對稱指數、咬肌不對稱指數和二腹肌不對稱指數呈明顯升高，治療后6個月均較治療前1個月和治療后3個月明顯降低(P<0.05)。表明術后3個月咬肌的功能尚未完全恢復，個別可能還存在咬合關系上的早接觸、咬合不精準等，尚需要術后的正畸治療慢慢調整。因此，術后3個月患者的咬合力下降、咬合不對稱指數上升。

綜上所述，采用正畸治療聯(lián)合正頜治療對骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜的患者進行治療，療效顯著且穩(wěn)定，可以同時滿足患者對美容和咬合功能恢復的要求，值得臨床推廣。

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(本文編輯：許卓文)

Effects of combined orthodontic and orthognathic treatment on profile improved and occlusal function of the patients with skeletal Ⅲ malocclusion and mandibular shifting

XU Jian-hua， WANG Ling, LIU Huai-qin, XU Yang
(DepartmentofStomatology,theFirstHospitalofYulinCity,ShaanxiProvince,Yulin719000，China)

Objective To investigate the effect of combined orthodontic and orthognathic treatment on profile improved and occlusal function of the patients with skeletal Ⅲ malocclusion and mandibular shifting. Methods The clinical data of 27 patients were analyzed. All patients

orthodontic treatment combined with orthodontic treatment. We compare the rate of soft tissue asymmetry before and after surgery to evaluate the improvement of the appearance of the patients. We compare muscle surface raise potential and muscle asymmetry index before and after surgery to evaluate occlusal function. Results The Q value of the upper and lower lip deviation 3 months after orthognathic surgery was lower than that of one month before treatment, while the Q value of the bilateral mandibular deviation was higher than that of one month before treatment(P<0.05). Three months after treatment, the right masseter muscle recruitment potential, the left and right sides of the abdominal muscle recruitment potential were lower than those of one month before treatment. After 6 months of treatment, the recruitment potential of the left and right temporal muscles, the right and left masseter muscle recruitment potential and the right and left sides of the abdominal muscle of the two groups were significantly higher than those of one month before treatment and three monthes after treatment(P<0.05). Three months after treatment, the asymmetry index of the temporal muscle, the asymmetry index of the masseter muscle and the asymmetry index of the two abdominal muscles were significantly increased, but those were decreased at six monthes after treatment when compared with a month before the treatment and three monthes after the treatment(P<0.05). Conclusion The orthodontic treatment combined with orthognathic treatment is very effective. The curative effect is remarkable and stable, and it can meet the requirements of the patients to restore the beauty and the occlusal function. It is worthy of clinical promotion.

malocclusion; orthodontics, corrective; skeletal class Ⅲ

2016-06-03；

2016-06-30

徐建華(1973-)，男，陜西榆林人，陜西省榆林市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事頭頸部腫瘤及牙頜面畸形診治研究。

R783.5

A

1007-3205(2017)07-0801-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.014