康復醫(yī)學：讓腦損傷患者生活得更有質量

肇暉

2017年初，復旦大學附屬華山醫(yī)院（以下簡稱華山醫(yī)院）東院康復醫(yī)學科專家門診室外，一位來自江蘇省的父親手握著一摞醫(yī)學檢查資料，正在焦急地等待。就在幾周前，他還像大多數父親一樣，看著慢慢長大的兒子，幸福地跟他一起聊著人生計劃。然而一場突如其來的意外，徹底改變了他們的一切美好計劃。他的12歲兒子因為外傷導致嚴重顱腦損傷，盡管在當地進行了腦部的手術治療，但是孩子仍然是昏迷狀態(tài)，氣管切開、吸氧管、鼻飼管、深靜脈輸液管、導尿管，看著兒子身上插滿了各種管子，意識不清地躺在病床上一動不動，這位父親心急如焚。經多方打聽，得知華山醫(yī)院康復醫(yī)學科的吳毅教授在重癥腦外傷康復方面有專長，也許對孩子可能有康復治療的辦法。抱著最后一絲希望，他前來上海華山醫(yī)院東院康復醫(yī)學科求醫(yī)。經過仔細查看患者資料，吳毅教授發(fā)現(xiàn)，男孩的大腦盡管受損嚴重，但是一側大腦是完好的，仍然有康復治療的價值，有蘇醒的希望。在征得家屬同意的情況下，他決定帶領華山醫(yī)院康復醫(yī)學團隊奮力一搏。經過康復醫(yī)師、康復治療師、康復護士的精心治療和護理，以及患者和患者家屬的共同努力，患者大腦功能逐漸恢復。4周后，男孩居然奇跡般地蘇醒了，5周開始自行進食，6周以后可以獨立站立、說話。康復醫(yī)師順利把患者的各種管子全部拔掉，患者能夠生活自理，回歸家庭。這是華山醫(yī)院康復醫(yī)學科康復治療重癥昏迷患者的實例之一。康復醫(yī)師因此常常被稱為“拔管醫(yī)師”，“提高患者功能恢復的醫(yī)師”。

快速發(fā)展的康復醫(yī)學

康復醫(yī)學，在很多人心目中還只是一個模糊的概念，甚至還停留在簡單的理療，或者針灸、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)康復治療的階段。而實際上，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，康復醫(yī)學科已逐漸形成了一套細分化、專業(yè)化和科學化的體系，成為以改善患者的功能障礙為核心，強調功能訓練，提高患者生活質量和回歸社會為最終目標的醫(yī)學學科。

作為國內最早建立的康復醫(yī)學科之一，華山醫(yī)院康復醫(yī)學科成立于1957年，在歷年的全國最佳?？疲祻歪t(yī)學專業(yè)）排名中位列全國前茅。目前，科室的學科發(fā)展方向以神經系統(tǒng)疾病康復和骨關節(jié)系統(tǒng)疾病康復為重點，開展多方向的綜合性康復醫(yī)療服務。設有頸肩腰腿痛、腦卒中、腦外傷、脊髓損傷和骨關節(jié)損傷等5個普通專病康復門診。同時，承擔了神經內科、神經外科、骨科、感染科、重癥監(jiān)護室、老年病房、外賓病房和高等病房等患者的康復治療和會診轉診工作，建立起“急癥醫(yī)院病房-康復中心-社區(qū)康復”的三級康復網絡，開展科學、系統(tǒng)和全面的康復治療。目前開展的綜合康復治療包括：物理治療（PT）、作業(yè)治療（OT）、言語治療（ST）、娛樂治療（RT）、心理治療、支具矯形器等，以及中國傳統(tǒng)醫(yī)學康復治療，如針灸、推拿和中藥等。

科室成立60年來，在腦卒中及顱腦損傷特別是重癥患者的診治、康復和護理方面積累了豐富的臨床經驗和先進的服務理念，持續(xù)積極開展新技術以提升康復治療的療效，如：重復經顱磁刺激（rTMS）、經顱直流電刺激（tDCS）、肌電圖/電刺激定位引導下肉毒毒素注射、上肢和下肢康復機器人、步態(tài)分析系統(tǒng)、平衡測試及訓練系統(tǒng)、表面肌電圖、腦電圖及誘發(fā)電位、虛擬現(xiàn)實技術、鏡像技術、垂直律動技術和腦機接口等康復治療新技術。

精準康復治療宜早不宜遲

“對于患者來說，康復治療一定要早期介入”，吳毅教授強調，“早期評定功能，早期開始康復，是最重要的。我們遇到過一些患者錯過了康復治療的最佳時間，一年甚至兩年后才想起來康復醫(yī)學科，關節(jié)骨骼可能早已經發(fā)生了僵硬和攣縮，或者腦卒中已經偏癱和失語多年，已經無法行走、無法說話，這時候再接受康復治療，康復效果就會大大打折扣?！币话銇碚f，腦外傷和腦卒中患者在手術后或急診處理的兩到三天后，就可以在康復醫(yī)師的幫助下在床邊開始進行早期康復訓練了。

如今的康復治療早已不再是簡單的理療了，也不是單純的針灸和推拿?？祻椭委煱ɑ颊哌\動功能、感覺功能、言語功能、吞咽功能和大小便功能等許多功能障礙的精準康復，且治療效果越來越好。隨著康復醫(yī)學的大力發(fā)展，康復醫(yī)學也越來越重視精準化和個性化，康復醫(yī)師會根據患者的功能障礙，找到最恰當的康復治療方法。

對腦損傷相關的康復治療都與精準康復有著非常密切的關聯(lián)。如華山醫(yī)院曾收治一位腦外傷術后患者，男性，30歲，入院時吞咽功能和言語功能障礙和肢體運動功能障礙?？祻歪t(yī)師首先對這位患者進行了一個精準的定位，確定他是大腦額顳葉的損傷。隨后進行精準的評定和診斷，進行了洼田飲水試驗，確定他是屬于5級（完全不能進食）。然后再進行食道吞鋇檢查，確定他是咽喉部環(huán)咽肌的問題。針對這個情況，采用了精準康復治療——球囊擴張治療技術，治療1周后患者的環(huán)咽肌得到擴張，使得吞咽功能得到極大的改善，洼田飲水實驗2級，順利拔出鼻飼管，患者可以自行飲食和飲水。對于氣管插管和導尿管等也是通過這種精準診斷和精準康復，順利拔出?；颊呱砩系墓茏尤咳コ?，開始進行坐位訓練、站立位訓練和行走訓練，最后患者順利康復出院。

逐漸完善的康復醫(yī)療體系

不論是田徑名將劉翔，還是籃球名星姚明，這些大家熟悉的運動員，傷病之后都會不約而同地選擇到國外進行康復治療，這對于泱泱中華來說是個巨大遺憾?！坝捎趪鴥瓤祻歪t(yī)學科建設起步比較晚，我們確實與國際先進水平有所差距”，吳毅教授告訴筆者。但是這幾年從國家層面對康復醫(yī)學給予了很大的支持，學科建設進步明顯。以上海為例，近幾年是上?？祻歪t(yī)學的快速發(fā)展期。

學科要發(fā)展，人才培養(yǎng)是重中之重。從2010年起上海在全市范圍內實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，目前上海市康復醫(yī)學專業(yè)規(guī)范化住院醫(yī)師培訓基地共有11家，每年招錄50多名基地學員。上海市康復醫(yī)學專業(yè)規(guī)范化住院醫(yī)師培訓專家組共有7名專家，都是來自上海市三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科的主任和教授。除了住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)外，從2014年起上海市實施第二批?？漆t(yī)師培養(yǎng)計劃（包括康復醫(yī)學專業(yè)），專門培訓康復醫(yī)學?？漆t(yī)師，培訓時間為3年，目前主要以神經康復和骨科康復為主。

華山醫(yī)院康復醫(yī)學科是國內較早招收康復醫(yī)學與理療學研究生的碩士點和博士點之一。學科在教學上不遺余力，始終將教學醫(yī)院嚴謹治學和傳播康復醫(yī)學及理念為抓手，為推進康復醫(yī)學的人才培養(yǎng)做出自己的貢獻。負責了復旦大學上海醫(yī)學院康復醫(yī)學必修課程的教學任務，每年承擔近10所醫(yī)學院校60余名康復治療本科生的實習教學任務。接受澳大利亞科廷大學物理治療、作業(yè)治療及言語治療專業(yè)的海外交流生帶教任務。每年接受來自全國各省市醫(yī)院的40余名康復醫(yī)師和康復治療師的進修學習。

2015年，上海市衛(wèi)計委對上海地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)實施了“重要薄弱學科建設”的申報工作，其中康復領域共有7家單位順利中標，包括華山醫(yī)院、華東醫(yī)院、新華醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、上海市第九人民醫(yī)院、岳陽醫(yī)院和上海市精神衛(wèi)生中心。這是上海市衛(wèi)計委有史以來對康復領域最大的一次資助。希望上海各康復醫(yī)療機構通過“重要薄弱學科建設”這個難得的機遇，加快對上海地區(qū)康復醫(yī)學學科的隊伍建設和人才培養(yǎng)，使康復醫(yī)療工作更加規(guī)范。

2016年，上海市醫(yī)保對康復服務收費項目實現(xiàn)了全覆蓋，并且還不斷調整康復收費項目的價格，這些都表明政府部門對康復醫(yī)學的重視與認可，也充分體現(xiàn)了康復醫(yī)師和康復治療師的勞動價值。

華山醫(yī)院康復醫(yī)學科協(xié)助上海市衛(wèi)生管理部門，建立了上海地區(qū)的三級康復醫(yī)療網絡體系，并成功在全國得以推廣。先后成立了華山醫(yī)院康復醫(yī)學科永和分中心（現(xiàn)轉型為上海市第三康復醫(yī)院）、楊浦分中心（現(xiàn)轉型為上海市第一康復醫(yī)院）、長寧分中心（長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院）、靜安分中心（靜安中心醫(yī)院）、華山醫(yī)院北院分中心和華山醫(yī)院東院康復醫(yī)學診療中心等，并積極籌建華山醫(yī)院西院康復分中心，建立各種層級的康復病床數百張，診療對象包括全國各地及來自世界多個國家和地區(qū)的各類患者。

吳毅教授堅信，康復醫(yī)學科是一個充滿愛心與溫暖的學科，隨著醫(yī)療技術的進步，社會對康復的需求增多，康復治療的缺口還是比較大，康復醫(yī)師和康復治療師的人數還遠遠不能滿足社會的需求。隨著衛(wèi)生部門對康復醫(yī)療越來越重視，未來會有更多醫(yī)院轉型成為康復醫(yī)院，真正建立起覆蓋全上海的三級康復醫(yī)療網絡，患者在三級綜合醫(yī)院經過早期診療后就可以轉診到二級?？频目祻歪t(yī)院繼續(xù)進行綜合康復治療，然后再過渡到社區(qū)衛(wèi)生服務中心繼續(xù)社區(qū)康復治療，這將大大提高患者的生活質量，讓患者的生活不僅有“長度”，更要有“寬度”。