改良式預(yù)沖在透析并發(fā)腦出血患者行無肝素連續(xù)性腎臟替代治療中的臨床應(yīng)用

王媛媛 朱 瑩

改良式預(yù)沖在透析并發(fā)腦出血患者行無肝素連續(xù)性腎臟替代治療中的臨床應(yīng)用

王媛媛①朱 瑩①

目的：探討改良式預(yù)沖方法在透析并發(fā)腦出血患者行無肝素連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)中的臨床應(yīng)用效果。方法：選取在醫(yī)院行無肝素CRRT的44例透析并發(fā)腦出血患者，將其以開展改良式預(yù)沖方法的時(shí)間為臨界點(diǎn)分為傳統(tǒng)組(28例)和改良組(16例)，回顧性分析比較傳統(tǒng)式預(yù)沖和改良式預(yù)沖方法在濾器凝血等級(jí)指標(biāo)及濾器使用壽命方面的效果。結(jié)果：兩種預(yù)沖方法的濾器Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)凝血指標(biāo)差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=12.020，P＜0.05)；濾器平均使用時(shí)間、跨膜壓(TMP)、濾器壓、壓力下降(ΔP)值的比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.535，t=4.024，t=6.071，t=3.524；P＜0.01)，兩種方法的靜脈壓(PV)值差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.166，P＜0.05)，而血流量(BFR)、超濾率(UFR)、動(dòng)脈壓(Pa)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：改良式預(yù)沖能使濾器纖維更加充分的舒展和浸透，可延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間，降低凝血發(fā)生率，保證治療效果及過程順利。

改良式預(yù)沖；透析；腦出血；無肝素；連續(xù)性腎臟替代治療

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)具有血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等優(yōu)點(diǎn)，近年來已廣泛應(yīng)用于臨床各種危重癥患者的治療[1]。維持性血液透析患者并發(fā)腦出血一直被認(rèn)為是血液透析的相對(duì)禁忌證，治療時(shí)繼發(fā)并發(fā)癥多，效果欠佳，而CRRT就成為了最佳的血液凈化方式，但臨床常規(guī)止血藥物的使用及CRRT無肝素抗凝治療則極大增加治療中凝血的發(fā)生，故如何延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間，保證治療效果顯得尤為重要。本研究應(yīng)用改良式預(yù)沖在預(yù)防凝血發(fā)生方面取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月至2016年12月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行CRRT治療的44例透析并發(fā)腦出血患者，其中男性19例，女性25例；年齡28～66歲，平均年齡(46.40±13.76)歲；原發(fā)?。耗I小球腎炎7例，高血壓腎病20例，糖尿病腎病11例，多囊腎3例，狼瘡腎3例；透析年限3～13年，平均透析(7.87±4.83)年。以2013年6月開展改良式預(yù)沖方法的時(shí)間為臨界點(diǎn)將患者分為傳統(tǒng)組(28例)和改良組(16例)，治療次數(shù)分別為329次和181次。本研究均經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書，入組患者間在凝血、血脂、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白以及血小板等化驗(yàn)指標(biāo)方面無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②原始腦出血量表評(píng)分[3](originai ICH score，OICH)＜2分；③臨床常規(guī)使用止血藥物；④CRRT治療時(shí)采用無肝素抗凝方案。

⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②原始腦出血量表評(píng)分(originai ICH score，OICH)＞2分。

1.3 儀器與材料

采用金寶Prismaflex型連續(xù)性血液凈化裝置(瑞典金寶公司)；M150 SET配套管路(德國(guó)金寶公司)；預(yù)沖液為百特袋裝1000 ml的生理鹽水(廣州百特公司)；精宏9082恒溫箱(上海精宏實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司)。

1.4 治療方法

(1)均采用金寶Prismaflex型連續(xù)性血液凈化裝置和M150 SET配套管路，治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(continuous veno-venous hemodia filtration，CVVHDF)，補(bǔ)液方式為前稀釋，無肝素抗凝，治療時(shí)間8 h/次，每周3～4次，治療血流速200～230 ml/min，置換液量2000 ml/h，超濾率100～500 ml/h。

(2)傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)式預(yù)沖方法。即用2000 ml常溫生理鹽水按照機(jī)器預(yù)沖操作程序?qū)苈泛蜑V器進(jìn)行自動(dòng)灌注和沖洗。

(3)改良組采用改良式預(yù)沖方法。本研究根據(jù)實(shí)踐總結(jié)自行設(shè)計(jì)改良方案，即用2000 ml腹膜透析恒溫箱內(nèi)37 ℃生理鹽水按照機(jī)器預(yù)沖操作程序?qū)苈泛蜑V器進(jìn)行自動(dòng)灌注和沖洗，沖洗結(jié)束后，進(jìn)入治療模式，以200 ml/min的血流速，以3 000 ml/h的超濾量運(yùn)轉(zhuǎn)10 min，進(jìn)行密閉式跨膜沖洗，同時(shí)將補(bǔ)液口打開持續(xù)補(bǔ)充脫出的液體量，確保機(jī)器顯示輸入壓力＜-10 mmHg，靜脈壓力＞10 mmHg，以免壓力報(bào)警導(dǎo)致機(jī)器中斷沖洗，跨膜沖洗后，靜置30 min，再用1000 ml生理鹽水手動(dòng)沖洗管路和濾器。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)記錄與比較兩組濾器使用時(shí)間，更換濾器的標(biāo)準(zhǔn)為跨膜壓＞350 mmHg或?yàn)V器3級(jí)凝血。

(2)記錄與比較兩組治療參數(shù)，血流速(blood flow restriction，BFR)、超濾率(ultrafiltration rate，UFR)、動(dòng)脈壓(Pa)、跨膜壓(transmembrane pressure，TMP)、靜脈壓(pressure of vein，PV)、濾器壓、壓力下降(ΔP)壓力值指標(biāo)。

(3)評(píng)價(jià)兩組血濾器凝血等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：①0級(jí)為無凝血或數(shù)條纖維凝血；②Ⅰ級(jí)為血濾器部分或成束纖維凝血；③Ⅱ級(jí)為血濾器嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；④Ⅲ級(jí)為治療中TPM明顯增高或需要更換血濾器。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者濾器平均使用時(shí)間及各治療參數(shù)值比較±s)

表1 兩組患者濾器平均使用時(shí)間及各治療參數(shù)值比較±s)

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表2 兩組患者凝血等級(jí)比較[次(%)]

2 結(jié)果

2.1 濾器使用時(shí)間及機(jī)器各壓力參數(shù)比較

兩種預(yù)沖方法在濾器平均使用時(shí)間、TPM、濾器壓、ΔP值和PV值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.535，t=4.024，t=6.071，t=3.524，t=2.166；P＜0.01)，但BFR、UFR及Pa比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.262，t=1.162，t=0.258；P＞0.05)，見表1。

2.2 濾器Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)凝血等級(jí)情況比較

傳統(tǒng)組在濾器發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級(jí)凝血比率上明顯低于改良組；改良組在濾器Ⅲ級(jí)凝血比率明顯少于傳統(tǒng)組，治療中減少更換配套，降低醫(yī)療支出，兩種方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=12.020，P＜0.05)，見表2。

3 討論

腦血管意外是維持性血液透析患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是此類患者死亡的3大原因之一[5]。有資料表明腦出血時(shí)，由于顱內(nèi)壓增高，水分進(jìn)入腦組織明顯增加，易引發(fā)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[6]。透析患者多數(shù)為少尿，無尿狀態(tài)，常規(guī)脫水降顱壓難以起效，CRRT治療因其連續(xù)、緩慢及等滲地清除溶質(zhì)和炎癥介子，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，成為首選治療方式，在解決脫水問題同時(shí)，保證腦灌注，避免因毒素清除過快，顱內(nèi)滲透壓變化過大引發(fā)腦水腫發(fā)生[7]。但臨床針對(duì)此類患者止血藥的使用和CRRT治療無肝素抗凝是必要的治療手段，極大增加了CRRT治療中的凝血風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果，因此有效充分的預(yù)沖在預(yù)防凝血發(fā)生的措施中就顯得尤為重要[3]。

CRRT無肝素治療影響凝血發(fā)生的因素諸多：①血流速過慢或過快[8]；②血管通路不暢；③超濾率過快；④治療中輸入血制品，高糖等藥物[9]；⑤透析通路再循環(huán)過大；⑥體外循環(huán)管路混入空氣等。在臨床上，可通過各項(xiàng)壓力值指標(biāo)對(duì)凝血進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

本研究結(jié)果顯示：改良與傳統(tǒng)兩種預(yù)沖方法在UFR、BFR及Pa等指標(biāo)無明顯差異，排除各因素對(duì)凝血的影響。但在各凝血監(jiān)測(cè)壓力值比較方面，改良式預(yù)沖法的TMP、PV、濾器壓以及ΔP值明顯低于傳統(tǒng)式預(yù)沖法；濾器平均使用時(shí)間，改良組明顯多于傳統(tǒng)組。兩組濾器凝血等級(jí)評(píng)定方面，改良式預(yù)沖法在Ⅰ、Ⅱ級(jí)凝血發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)式預(yù)沖，Ⅲ級(jí)凝血發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)式預(yù)沖?？梢姼牧际筋A(yù)沖可有效預(yù)防凝血發(fā)生。分析其原因，主要包括以下兩方面：①改良式預(yù)沖采用37 ℃恒溫預(yù)沖液沖洗，可以對(duì)濾器內(nèi)纖維更好的舒展，增加密閉式跨膜預(yù)沖環(huán)節(jié)，即以3 000 ml/h的超濾量運(yùn)轉(zhuǎn)10 min，適量的超濾可使膜外負(fù)壓增加，利于預(yù)沖液通過半透膜，這樣可使膜內(nèi)外縫隙氣體排除更徹底，減少氣血界面形成，膜內(nèi)外得以充分濕化，更有利于濾器纖維橫向的充分浸潤(rùn)[10]；②沖洗結(jié)束后靜置30 min，再用1 000 ml生理鹽水手動(dòng)沖洗管路和濾器，基于透析器中空纖維素成波浪形排放特點(diǎn)，靜置可使濾器纖維更加充分的舒展和浸透，改善膜的通透性，增加膜的生物相容性，減少對(duì)人體凝血系統(tǒng)的激活，減少纖維微小阻塞，保證濾器有效使用面積[11-12]。但由于本研究樣本量少，仍需進(jìn)一步臨床實(shí)踐與研究。

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The clinical application of modified preflush in the treatment of CRRT without heparin for patients

dialysis with complication of cerebral hemorrhage/WANG Yuanyuan, ZHU Ying//China Medical Equipment,2017,14(7):107-109.

Objective: To explore the clinical effect of modified preflush on the treatment of CRRT without heparin in patients received dialysis with complication of cerebral hemorrhage. Methods: 44 patients received dialysis with complication of cerebral hemorrhage were divided into control group (28 cases) and observation group (16 cases) according to the implemented time of modified preflush. A retrospective analysis was adopted to compare the effect of filter in blood coagulation grade and service life between conventional preflush (control group)and modified preflush (observation group). Results: The differences of I, II, III grade of blood coagulation between the two methods were significant (x2=12.020, P＜0.05), and the differences of average service time of filter, transmembrane pressure(TMP), pressure of filter and value of pressure drawdown (ΔP) between the two methods also were significant (t=3.535, t=4.024, t=6.071, t=3.524, P＜0.01). Besides, the difference of venous pressure (PV) between them was significant (t=2.166, P＜0.05), while the differences of BFR, UFR and Pa between the two methods were not significant (t=0.263, t=1.162, t=0.258, P＞0.05). Conclusion: Modified preflush method can make the fiber of filter to obtain more full stretch and soak, and it also can prolong the service of time, and decrease incidence of blood coagulation, and ensure curative effect and smooth process.

Modified preflush; Dialysis; Cerebral hemorrhage; Heparin-free; Continuous renal repl-acement therapy [First-author’s address] Department of Hemopurification, The First Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China.

王媛媛,女,(1984- ),本科學(xué)歷，護(hù)師。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化室，從事血液凈化護(hù)理工作。

2017-03-12

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.07.027

1672-8270(2017)07-0107-03

R459.5

A

①中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化室 遼寧 沈陽 110001