AKA、APF、抗-CCP抗體與RF各亞型聯(lián)合檢測(cè)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷中的應(yīng)用

白志瑤 呂金娥 尹春瓊 包艷 冷麗

臨床研究

AKA、APF、抗-CCP抗體與RF各亞型聯(lián)合檢測(cè)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷中的應(yīng)用

白志瑤 呂金娥 尹春瓊 包艷 冷麗

目的 探討抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子抗體（APF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗-CCP抗體）和類風(fēng)濕因子（RF）各種亞型聯(lián)合檢測(cè)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）早期診斷中的應(yīng)用及意義。方法 選擇曲靖市第二人民醫(yī)院就診的127例RA患者，進(jìn)行血清AKA、APF抗體、抗-CCP抗體與RF各亞型水平檢測(cè)，AKA、APF抗體檢測(cè)采用間接免疫熒光法定性，抗-CCP抗體與RF各亞型水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）定量；以同期96例疑似RA的患者為對(duì)照。結(jié)果 127例RA確診組中RF（包括IgM、IgG、IgA）陽性116例，陽性率為91.34%；96例RA疑似組中RF（包括IgM、IgG、IgA）陽性47例，陽性率為48.96%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。RF各亞型出現(xiàn)的陽性率依次為IgA+IgM＞IgM＞IgM+IgG＞IgA+IgM+IgG，與疑似組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）；敏感性依次為RF-IgM＞CCP＞RF-IgA＞AKA＞APF＞RF-IgG，而特異性依次為RF-IgG＞APF＞AKA＞RF-IgA＞CCP＞RF-IgM。結(jié)論 APF、AKA、抗-CCP抗體3種自身抗體對(duì)RA具有高度特異性，且在RA早期即可出現(xiàn)；RF-IgM敏感性較高，但特異性較差，多種抗體聯(lián)合檢測(cè)有助于RA的早期診斷。

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體； 抗角蛋白抗體； 抗核周因子抗體； 類風(fēng)濕因子及亞型；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

【Key words】Anti-Cyclic citrullinated peptide; Anti-keratin antibody antibody; Anti-perinuclear factor antibody; Rheumatoid factor and subtypes; Rheumatoid arthritis

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以慢性破壞性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身自身免疫疾病，據(jù)報(bào)道，我國的患病率為0.2%～0.93%［1］，其基本病理變化是自身免疫異常引起的致炎細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)等的釋放，以及由此所致的血管炎和滑膜炎。隨著患者關(guān)節(jié)慢性炎癥的進(jìn)展，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄及軟骨破壞，晚期因嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、吸收導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、晨僵、功能障礙，是造成患病人群致殘和喪失勞動(dòng)力的重要因素之一。RA的早期診斷對(duì)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┛刂撇∏榘l(fā)展、避免不可逆的關(guān)節(jié)損壞十分重要。

近年來，自身抗體的檢測(cè)為RA的早期診斷提供了重要依據(jù)。國內(nèi)外研究證實(shí)，抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子抗體（APF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗-CCP抗體）不僅可以出現(xiàn)于RA疾病的早期，甚至可以出現(xiàn)于臨床癥狀發(fā)生之前若干年。本研究通過聯(lián)合檢測(cè)AKA、抗-CCP抗體、類風(fēng)濕因子-免疫球蛋白M（RF-IgM）、RF-IgG、RF-IgA、APF 6種抗體，探討其對(duì)RA早期診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 臨床確診RA患者 127例均來自2015年1月至2016年7月我院門診及住院的患者，均符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EU-LAR）修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。男性36例，女性91例；年齡15～86歲，平均（52.06±13.66）歲。病史1～31年，其中重疊綜合征5例，出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血2例，死亡1例，關(guān)節(jié)畸形、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等33例。

1.1.2 疑似RA患者 96例均來自2015年1月至2016年7月我院門診及住院的患者，根據(jù)1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，只符合其中的1～3項(xiàng)為RA疑似患者；其中男性29例，女性67例；年齡20～78歲，平均（53.46±13.63）歲。重疊綜合征1例，關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等10例。

1.2 主要儀器與試劑

1.2.1 主要儀器 德國歐蒙試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)診斷股份有限公司生產(chǎn)的EUROStar Ⅲ Plus熒光顯微鏡及MK3酶標(biāo)儀，江蘇天力醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的TL型電熱恒溫水浴箱。

1.2.2 主要試劑 抗RF抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)試劑盒及抗-CCP抗體ELISA檢測(cè)試劑盒均購自德國歐蒙實(shí)驗(yàn)診斷股份公司；AKA檢測(cè)試劑盒及APF檢測(cè)試劑盒均購自北京和杰創(chuàng)新生物醫(yī)學(xué)科技有限公司。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集 測(cè)試對(duì)象清晨空腹取2～3 mL肘靜脈血。抽血時(shí)輕扎壓脈帶，緩慢抽取。標(biāo)本采集后立即送檢，以3 500 r/min的速度離心10 min（離心半徑r＝8.6 cm），取上清液待用。

1.3.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法 RF-IgM、RF-IgG、RF-IgA、抗-CCP抗體采用ELISA檢測(cè)；AKA、APF抗體采用間接免疫熒光法檢測(cè)。所有項(xiàng)目的檢測(cè)均嚴(yán)格按照說明書和儀器的操作規(guī)程進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 127例RA確診組中RF(包括IgM、IgG、IgA）陽性116例，陽性率為91.34%；96例RA疑似組中RF(包括IgM、IgG、IgA）陽性47例，陽性率為48.96%；兩組比較差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。RF各亞型中，RA確診組IgA+IgM陽性69例，占54.33%；IgM陽性24例，占18.90%；IgA+IgM+IgG陽性14例，占11.02%；IgM+IgG陽性2例，占1.57%；AKA陽性75例，陽性率為59.06%；APF陽性44例，陽性率為34.65%；抗-CCP抗體陽性98例，陽性率77.17%。96例RA疑似組中IgA+IgM陽性25例，占26.04%；IgM陽性14例，占14.58%；IgA+IgM+ IgG陽性3例，占3.03%；IgM+IgG陽性5例，占5.21%；AKA陽性22例，陽性率為22.92%；APF陽性12例，陽性率為12.5%；抗-CCP抗體陽性29例，陽性率為30.2%；兩組比較差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；RF各亞型陽性率為IgA+IgM＞IgM＞IgM+IgG＞IgA+IgM+IgG，與RA疑似組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。見表1。

2.2 根據(jù)評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)，計(jì)算RF-IgM、RF-IgG、RF-IgA、APF、AKA、抗-CCP抗體對(duì)RA診斷的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。見表2。

表1 RA確診及疑似兩組患者各抗體的檢出率的比較

表2 在RA研究組中6種抗體單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的敏感性和特異性

3 討論

RA是一種病因未明的疾病，在發(fā)病2年內(nèi)即可出現(xiàn)不可逆骨關(guān)節(jié)破壞。近年來認(rèn)為，早期診斷、早期給予緩解病情的藥物能及時(shí)控制病情，減少骨關(guān)節(jié)破壞并改善預(yù)后［2］。目前，RA的診斷主要依據(jù)對(duì)稱性、小關(guān)節(jié)為主的關(guān)節(jié)腫痛和晨僵等臨床特點(diǎn)、血清學(xué)表現(xiàn)及雙手X射線改變。也有學(xué)者通過研究抗核抗體（ANA）及抗核抗體譜（ANAs）在RA中表達(dá)的多樣性及復(fù)雜程度，為該病的診療提供更多的臨床參考價(jià)值［3］。在臨床最為常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是1987年ACR的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的敏感性為94%，特異性為89%［4］；而且將RF陽性作為唯一的血清學(xué)指標(biāo)，從而診斷不典型RA及特殊類型RA在的敏感性和特異性方面存在明顯不足。

RF是臨床醫(yī)生最為熟知的的用于診斷RA的自身抗體，在臨床上已應(yīng)用數(shù)十年，是針對(duì)IgG的FC段自身抗體，可分為3種亞型，即RF-IgA、RF-IgM、RF-IgG。各類RF的臨床意義有所不同，RF-IgM或RF-IgA單獨(dú)輕度升高提示可能存在感染；RF-IgG單獨(dú)升高提示RA可能性大；RF-IgM和RF-IgA同時(shí)升高則RA可能性增大；如果RF-IgA、RF-IgM、RF-IgG同時(shí)升高，則可診斷RA。另外，隱性類風(fēng)濕因子（HRF）常規(guī)檢測(cè)RF-IgM的方法不能測(cè)出，Moore等［5］研究發(fā)現(xiàn)，RF陰性的RA患者HR高達(dá)65%～75%，且抗體存在和疾病活動(dòng)有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示：RA確診組127例RF-IgM的靈敏度為88.20%，明顯高于RF-IgG（13.40%）、RF-IgA（66.93%）；特異性為46.90%，明顯低于RF-IgG（91.67%）、RF-IgA（71.88%）；RF各亞型的敏感性依次為RF-IgM＞RF-IgA＞RF-IgG，而特異性依次為RF-IgG＞RF-IgA＞RF-IgM。故僅RF-IgM單項(xiàng)檢測(cè)診斷RA易誤診和漏診。因此，實(shí)行RF-IgM、RF-IgG、RF-IgA 3種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)有助于提高臨床診斷效能。在條件允許的情況下，HRF的檢測(cè)對(duì)血清學(xué)陰性RA有不錯(cuò)的特異性和敏感性，可顯著提高RF的檢出率。

APF檢測(cè)方法為間接免疫熒光法，因人類頰黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)的正常菌群與陽性物質(zhì)類似，在熒光顯微鏡下兩者具有一定的熒光強(qiáng)度和大小，其陽性判斷存在干擾及個(gè)人主觀因素，不同的實(shí)驗(yàn)室人員之間差異較大。本研究表明，APF抗體特異性較好，為87.50%，但敏感性較低，僅為34.65%，其敏感性不及RF-IgM、AKA和抗-CCP抗體，是本研究中敏感性最低的指標(biāo)，作為單獨(dú)的診斷指標(biāo)有欠缺。

AKA對(duì)RA的診斷具有較高的敏感性和特異性［6］。本研究中AKA對(duì)RA的診斷特異性達(dá)到77.08%，但其敏感性相對(duì)較低，為59.06%，其滴度與RF無明顯相關(guān)性，不能作為一種單獨(dú)確診指標(biāo)，需要與其他的自身抗體聯(lián)合檢測(cè)。有研究認(rèn)為，AKA可在RA早期檢出，且高滴度的AKA與疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重程度及功能障礙有關(guān)［7］?？傊?，AKA檢測(cè)靈敏度不高，但AKA是RA進(jìn)行性發(fā)展的標(biāo)志。

抗-CCP抗體有助于早期和不典型RA患者的診斷，甚至可在臨床癥狀出現(xiàn)之前檢測(cè)到，且其滴度與RA病情程度相關(guān)，在疾病的預(yù)后評(píng)估等方面都有非常重要的臨床意義［8］。本研究的抗-CCP抗體靈敏度和特異性分別為77.17%、67.71%，是較理想的指標(biāo)，與傳統(tǒng)RF-IgM靈敏度和特異性（分別為88.20%，46.90%）比較，抗-CCP抗體的特異性更高，提示抗-CCP抗體可作為鑒別RA與其他自身免疫性疾病的理想指標(biāo)。血清抗-CCP抗體水平還能直接反映RA患者關(guān)節(jié)的炎癥及損傷的程度。本研究發(fā)現(xiàn)，127例確診RA患者中98例抗-CCP抗體水平升高，出現(xiàn)相應(yīng)的關(guān)節(jié)畸形、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀者33例。在關(guān)節(jié)畸形的33例患者中，31例抗-CCP抗體水平呈現(xiàn)較大幅度升高，為（162.1±98.1）RU/mL，占93.9%，僅有2例抗-CCP抗體水平在正常范圍，占6.1%，提示抗-CCP抗體水平較高者可出現(xiàn)了較嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)破壞。29例抗-CCP抗體陰性者，無一例出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)破壞。96例疑似RA患者中有關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀2例，其抗-CCP抗體水平也較高。因抗-CCP抗體檢測(cè)具有良好的重復(fù)性、穩(wěn)定性和高特異性，臨床上可以作為RA診斷的首選。抗-CCP抗體陽性的RA患者骨關(guān)節(jié)破壞程度較陰性者更為嚴(yán)重，且RA患者骨質(zhì)的破壞程度與抗-CCP抗體的含量有關(guān)［9］。因此，應(yīng)密切關(guān)注抗-CCP抗體水平較高者，抗-CCP抗體是早期診斷RA及判斷病情嚴(yán)重程度的新指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，127例RA確診者中接近8.66%（11例）的患者RF（包括IgM、IgG、IgA）、AKA、APF、抗-CCP抗體全部為陰性，提示為血清學(xué)陰性RA。血清學(xué)陰性RA是RA的一種亞型患者，約占RA患者的20%。張國棟等［10］研究發(fā)現(xiàn)，血清學(xué)陰性RA比陽性RA更不易發(fā)生骨質(zhì)侵蝕進(jìn)展，對(duì)比多種治療方案后研究者認(rèn)為，對(duì)血清學(xué)陰性RA患者進(jìn)行早期、系統(tǒng)、規(guī)范治療，相對(duì)比血清學(xué)陽性RA患者效果好。因此，在臨床中RF不能單獨(dú)作為RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；而HRF對(duì)血清學(xué)陰性RA有較好的診斷價(jià)值?？?CCP抗體和AKA、APF抗體對(duì)RA具有高特異性、高陽性預(yù)測(cè)值的特點(diǎn)，可針對(duì)性地檢出RA患者。但由于其特異性很高，敏感性低，所以單純依靠一種抗體檢測(cè)也不能大范圍篩查出RA患者。因此，抗-CCP抗體和AKA、APF抗體與RF各亞型的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷RA患者尤為重要。

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（本文編輯：李銀平）

Clinical application of AKA, APF, anti-CCP antibody and RF subtypes combined detection in the early diagnosis of rheumatoid arthritis

Bai Zhiyao, Lu Jine, Yin Chunqiong, Bao Yan,Leng Li. Department of Clinical Laboratory , the Second People's Hospital of Qujing City, Qujing 655000, Yunnan, China

Objective To explore the significance of combined detection of anti-keratin antibody (AKA), anti-perinuclear factor antibody (APF), anti-Cyclic citrullinated peptide (CCP) antibody and rheumatoid factor (RF) subtypes in early diagnosis of rheumatoid arthritis (RA) . Methods Detection of The serum levels of AKA, APF, CCP and RF subtypes were detected . AKA, APF antibody was detected by the indirect immunofluorescenee assay and anti-CCP antibody and RF subtypes levels were detected quantitatively by the enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) in 127 patients with RA and 96 patients with suspected-RA . Detection of the serum levels of AKA, APF, CCP and RF subtypes were detected . AKA, APF antibody was detected by the indirect immunofluorescenee assay and anti-CCP antibody and RF subtypes levels were detected quantitatively by the enzyme-linked immunosorbent assay in 127 patients with RA and 96 patients with suspected-RA . Results There were 116 cases of RF (including IgM, IgG, IgA) positive and the positive rate was 91.34% in RA diagnosed group, there were 47 cases of RF (including IgM, IgG, IgA) positive and the positive rate was 48.96% in suspected RA group, there was significant difference between the two groups (P ＜ 0.01) . The positive rates was in turn IgA+IgM ＞ IgM ＞ IgM+IgG ＞ IgA+IgM+IgG in RF subtypes, and there was no significant difference (P ＞ 0.01) compared with the suspected group . The order of sensitivity was RF-IgM ＞ CCP ＞ RF-IgA ＞ AKA ＞ APF ＞ RF-IgG, While the order of specificity was RF-IgG ＞APF ＞ AKA ＞ RF-IgA ＞ CCP ＞ RF-IgM . Conclusions APF antibody, AKA, and anti-CCP antibodies had high specificity and can be detected in early RA . The sensitivity of RF was high, but the specificity was poor, combined detection of multiple antibodies was conducive to early diagnosis of RA .

655000 云南曲靖，云南省曲靖市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

白志瑤，Email：bzy3339399@sohu.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2017.01.015

2017-01-18）