血清甘膽酸在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷中的應(yīng)用評價

謝思思 徐小華 肖婷 陳麗萍 吳定昌

臨床研究

血清甘膽酸在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷中的應(yīng)用評價

謝思思 徐小華 肖婷 陳麗萍 吳定昌

目的 探討血清甘膽酸（CG）在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）診斷中的應(yīng)用。方法 采用臨床對照回顧性研究方法。選取我院2015年5月至2016年11月就診的80例ICP患者（ICP孕婦組），以60例正常孕婦作為健康對照組。監(jiān)測治療后3 d內(nèi)兩組孕婦血清CG與總膽汁酸（TBA）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）等生物學(xué)指標(biāo)變化，進(jìn)行相關(guān)性及受試者工作特征曲線（ROC）分析，評價血清CG水平在ICP診斷和療效中的臨床應(yīng)用價值。結(jié)果 ICP孕婦組CG、TBA、GGT、ALT、AST水平均明顯高于健康對照組〔CG（mg/L）：9.17（5.30～14.96）比0.66（0.37～1.15），TBA（μmol/L）：16.05（11.42～23.27）比3.00（2.10～4.85），GGT（U/L）：75.00（50.20～187.40）比16.70（10.77～25.37），ALT（U/L）：42.40（17.60～86.30）比15.20（10.17～22.55），AST（U/L）：35.00（22.00～73.00）比19.50（17.00～24.00），均P＜0.001〕。ICP組中CG和TBA水平呈顯著正相關(guān)（r值＝0.892，P＜0.01），與GGT、ALT相關(guān)性較低（GGT：r值＝0.396，P＜0.05，ALT：r值＝0.260，P＜0.05），與AST無相關(guān)性（r值＝0.892，P＞0.05）。血清CG在ICP組中的ROC曲線下面積（AUC）、敏感性和特異性分別為（0.957、93.8%，98.3%）均高于TBA、GGT、ALT、AST（AUC分別為0.934、0.771、0.704、0.608，敏感性分別為91.2%、65.0%、67.5%、71.2%，特異性分別為95.0%、85.0%、85.0%、53.3%，均P＜0.05）。動態(tài)監(jiān)測結(jié)果顯示，治療后隨病情好轉(zhuǎn)1、2、3 d各指標(biāo)明顯降低，治療后3 d CG、TBA均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 血清CG是ICP患者早期診斷和鑒別診斷的理想生物學(xué)指標(biāo)之一，也是療效監(jiān)測的敏感指標(biāo)。

甘膽酸； 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥； 早期診斷

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是一種妊娠后期特有的，以皮膚瘙癢和黃疸為主要臨床癥狀的妊娠并發(fā)癥，產(chǎn)后會迅速消失或恢復(fù)正常［1］。ICP會引起膽汁酸（BA）合成、排泄、代謝障礙，造成BA系統(tǒng)性積累，可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒死亡等情況出現(xiàn)［2］，臨床上多采用血液透析和血液灌流的方式對患者進(jìn)行治療［3］。目前，ICP發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床對于ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于用其他原因無法解釋的皮膚瘙癢和肝功能異常，總膽汁酸（TBA）水平變化是ICP的重要表現(xiàn)［4］。但TBA水平變化在ICP孕婦的診斷及病情判斷應(yīng)用中仍有不足［5］。尋找一個能夠及時準(zhǔn)確診斷、監(jiān)測預(yù)后的實驗室標(biāo)記物是當(dāng)前ICP治療與監(jiān)測的研究熱點。甘膽酸（CG）是膽酸和甘氨酸結(jié)合而形成的結(jié)合膽酸，在血清中主要以蛋白質(zhì)結(jié)合的形式存在，正常情況下，外周血中CG含量極少，ICP孕婦膽汁排泄障礙會導(dǎo)致CG在外周血循環(huán)中堆積，致使血中CG含量增高［6］。因此，本研究通過檢測ICP患者血清CG、TBA、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平變化，探討CG在孕婦ICP診斷、療效中的臨床應(yīng)用價值。

1 研究對象

1.1 ICP孕婦組 選取2015年5月至2016年11月在我院婦產(chǎn)科就診的ICP孕婦80例，均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會制訂的ICP診療指南的標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.2 健康對照組 隨機(jī)選取我院婦產(chǎn)科就診的健康孕婦60例。要求各型肝炎病毒標(biāo)志物均為陰性，

無心、肝、腎功能異常，無臨床急性或慢性疾病癥狀，未接受任何藥物治療。

2 方法

2.1 試劑和儀器 TBA、GGT、ALT、AST檢測均使用OLYMPUS AU 2700全自動生化分析儀及相配套的體外診斷試劑盒（寧波美康生物科技有限公司生產(chǎn)）。CG體外診斷試劑盒為安徽大千生物生產(chǎn)。

2.2 標(biāo)本采集 抽取所有研究對象2 mL 乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝靜脈血和5 mL分離膠促凝靜脈血。

2.3 臨床資料收集整理 記錄姓名、年齡、病史、血液及生化指標(biāo)檢測結(jié)果等。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗，根據(jù)分布情況，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或用中位數(shù)（四分位數(shù)）〔M（P25～P75）〕表示；兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗。各變量相關(guān)性采用Person相關(guān)分析；對數(shù)據(jù)進(jìn)行受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析，ROC曲線下面積（AUC）＝1.0為最理想的檢測指標(biāo)，AUC在0.5～0.7之間時診斷價值較低，在0.7～0.9之間時診斷價值中等，在0.9以上時診斷價值較高；對AUC采用Z檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 ICP孕婦組與健康對照組CG、TBA、GGT、ALT、AST比較 ICP孕婦組CG等5項生物學(xué)指標(biāo)均明顯高于健康對照組（均P＜0.001）；其中ICP孕婦組CG為9.17（5.30～14.96）mg/L，比健康對照組0.66（0.37～1.15）mg/L升高13.89倍（P＜0.01）；TBA為16.05（11.42～23.27） mg/L，比健康對照組3.00（2.10～4.85） mg/L升高5.35倍（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組血清CG、TBA、GGT、ALT、AST等指標(biāo)比較〔M（P25～P75）〕

3.2 ICP孕婦組CG與TBA、GGT、ALT、AST檢測結(jié)果ROC曲線分析 比較5項生物學(xué)指標(biāo)，CG在ICP孕婦組中ROC曲線下AUC、敏感性、特異性為最高，分別為0.957、93.8%、98.3%；其次是TBA，分別為0.934、91.2%、95.0%。ROC曲線見圖1。相關(guān)約登指數(shù)及對應(yīng)的診斷敏感性和特異性。見表2。

圖1 ICP孕婦組各項檢測指標(biāo)ROC曲線

表2 ICP孕婦組檢測指標(biāo)診斷效能評價

3.2 ICP孕婦組治療后CG與TBA、GGT、AST、ALT等5項指標(biāo)監(jiān)測變化 CG、TBA在治療后1 d、2 d下降均不明顯（均P＞0.05）；但治療后3 d均明顯下降（均P＜0.05）。GGT、AST、ALT等指標(biāo)則無明顯變化（均P＞0.05）。見圖2。

3.3 ICP組CG與TBA、GGT、ALT、AST等指標(biāo)相關(guān)性分析 80例ICP孕婦的CG水平與TBA水平呈顯著正相關(guān)（r＝0.892，P＜0.01），與GGT、ALT相關(guān)性較低（P＜0.05），與AST則無相關(guān)性（P＞0.05）。見表3。

表3 CG與TBA、GGT、ALT、AST的相關(guān)性分析

4 討論

國內(nèi)外研究表明，ICP與新生兒早產(chǎn)、胎兒窘迫和羊水糞染有關(guān)［8-10］。孕婦發(fā)生ICP越嚴(yán)重，皮膚瘙癢癥狀、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水污染的發(fā)生率均增高，對胎兒的危害也越大，及時診斷ICP可以有效降低胎兒不良分娩的結(jié)局。但是ICP的診斷，特別是ICP高危者的早期診斷至今缺少特異性高的檢測指標(biāo)［11］。研究認(rèn)為，ICP患者均存在肝細(xì)胞受損，引起B(yǎng)A的代謝障礙，導(dǎo)致TBA、CG水平升高［7］。本研究也證實了ICP患者血清CG和TBA水平均明顯高于健康對照組，分別為對照組13.89和5.35倍，且兩者升高存在顯著相關(guān)性，提示CG水平在ICP患者中膽汁排泄障礙導(dǎo)致外周血循環(huán)中堆積，比TBA升高更為明顯。

TBA是膽固醇在肝臟分解代謝的產(chǎn)物，正常人血中BA濃度很低，由肝臟分泌到膽汁中，95%以上的BA被腸壁吸收經(jīng)門靜脈血重返肝臟利用，成為BA的腸肝循環(huán)［7］。

注：監(jiān)測CG、TBA 3 d內(nèi)的數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，用（±s）表示；監(jiān)測GGT、ALT、ALT的3 d內(nèi)數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)）〔M（P25～P75）〕表示圖2 ICP孕婦組治療3 d內(nèi)各項檢測指標(biāo)變化情況

2015年中華醫(yī)學(xué)會制訂的ICP診療指南指出，TBA是目前診斷和檢測ICP的主要指標(biāo)。但是，皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（RCOG）指南指出TBA用于ICP診斷仍然缺乏循證證據(jù)［11］。而CG檢測是一項靈敏的肝功指標(biāo)，比TBA、ALT等更能靈敏反映肝細(xì)胞損害情況，對急性肝炎的肝細(xì)胞壞死程度評估具有顯著的敏感性和早期特異性［12］。本研究分析CG與TBA、GGT、AST、ALT等生物學(xué)指標(biāo)在ICP患者的診斷價值，顯示CG在ICP孕婦組ROC曲線下AUC、敏感性、特異性分別為0.957、0.938、0.983，均高于TBA、GGT、AST、ALT常規(guī)肝細(xì)胞損害評價指標(biāo)，提示CG是診斷和評估ICP患者早期和敏感的理想標(biāo)志物之一。

由于ICP孕婦的肝細(xì)胞受損，不能有效地攝取經(jīng)腸、肝循環(huán)到達(dá)肝臟的CG、TBA，導(dǎo)致CG、TBA循環(huán)代謝紊亂，血清中的CG、TBA含量增高。杜巧玲［8］、郭文杰等［13］學(xué)者研究認(rèn)為，監(jiān)測CG和TBA水平變化對ICP患者肝細(xì)胞損害評估具有重要價值。在臨床實踐中，孕產(chǎn)婦均存在不同程度的肝功能異常情況，由于常規(guī)GGT、ALT、AST指標(biāo)受干擾影響較多，敏感性和特異性不足。因此，鑒別ICP患者膽汁排泄障礙致肝功能損害尤其重要。本研究顯示，治療前，雖然ICP孕婦組CG和GGT、ALT、AST水平均有升高，但CG的升高與GGT、ALT、AST并無顯著相關(guān)性。經(jīng)臨床治療后CG、TBA水平變化，發(fā)現(xiàn)在前兩天下降均不明顯，但治療后3 d均明顯下降；而GGT、AST、ALT等指標(biāo)則無明顯變化，提示CG水平可作為ICP患者疾病監(jiān)測的指標(biāo)。

錢冬梅等［12］認(rèn)為，CG水平升高與孕婦年齡無關(guān)，與孕周呈正相關(guān)。但本研究顯示，CG水平與孕周無關(guān)。導(dǎo)致研究結(jié)果不同的原因可能與臨床標(biāo)本數(shù)量有關(guān)，有待進(jìn)一步的大樣本分析研究。

綜上，血清CG水平在診斷、監(jiān)測ICP患者肝細(xì)胞損害的評估中是較好的生物學(xué)標(biāo)志物之一。比常規(guī)實驗室診斷標(biāo)志物具有實用價值，有利于臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療，減小對胎兒的危害。本研究采用均相免疫法測定血清的CG水平［14］，操作簡單易行，采血方便，污染少，用血量少，檢測時間短，常規(guī)生化分析儀即可完成，作為產(chǎn)前常規(guī)檢查有著十分重要的臨床應(yīng)用價值。

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（本文編輯：李銀平）

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Clinical application of serum cholyglycine in intrahepatic cholestasis of pregnancy

Xie Sisi, Xu Xiaohua,Xiao Ting, Chen Liping, Wu Dingchang. Department of Clinical Laboratory, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fujian Longyan First Hospital, Longyan 364000, Fujian, China

Objective To investigate the clinical application of cholyglycine (CG) in intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP). Methods Clinical retrospective controlled research method was utilized. 80 ICP patients hospitalized from May 2015 to November 2016 were enrolled as the experimental group (ICP group), and another 60 normal gravidas were enrolled as the control group. The changes of serum CG and some biological indicators including total bile acid (TBA), alanine aminotransferase (ALT), alanine aminotransferase (AST) of pregnant women in two groups were determined, the correlation and receiver operating characteristic curve (ROC) were analyzed and the clinical value of serum CG levels in diagnosis and efficiency of ICP was evaluated in three-day after treatment. Results Levels of CG, TBA, GGT, ALT, AST in ICP group were apparently higher than Levels of the control group [CG (mg/L) : 9.17 (5.30-14.96) vs. 0.66 (0.37-1.15), TBA (mmol/L) : 16.05 (11.42-23.27) vs. 3.00 (2.10-4.85), GGT (U/L): 75.00 (50.20-187.40) vs. 16.70 (10.77-25.37), ALT (U/L) : 42.40 (17.60-86.30) vs. 15.20 (10.17-22.55), AST (U/L) : 35.00 (22.00-73.00) vs. 19.50 (17.00-24.00), all P ＜ 0.001] . There were significant correlations between CG and TBA level (r = 0.892, P ＜0.01) . There were low correlation with GGT and ALT (GGT : r = 0.396, P ＜ 0.05, ALT : r = 0.260, P ＜ 0.05), there was no correlation with AST (r = 0.892, P ＞ 0.05). In ICP group, the area under ROC curve (AUC), sensitivity and specificity of the serum CG were 0.957, 93.8% and 98.3% respectively, which were higher thananother four indicators (TBA, GGT, ALT, AST) : AUC were 0.934, 0.771, 0.704, 0.608, sensitivity were 91.2%, 65.0%, 67.5%, 71.2%, specificity were 95.0%, 85.0%, 85.0%, 53.3%, respectively, all P ＜ 0.05). The results of dynamic monitoring showed that the indexes were decreased significantly at 1, 2 and 3 days after treatment and DCG and TBA were statistically significant at third day after treatment (all P ＜ 0.05) . Conclusions Serum CG was not only one of the idealist biological indicators for early diagnosis and differential diagnosis of ICP patients but was also a sensitive index of curative effect monitoring.

Cholyglycine; Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy; Early Diagnosis

364000 福建龍巖，福建省龍巖市第一醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院檢驗科

吳定昌，Email：2658720712@qq.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2017.01.014

2017-01-20）