超聲引導(dǎo)在泡沫硬化劑硬化交通支靜脈治療下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)中的作用探討

魯科峰 何洪峰 胡巧洪 湯靖嵐 何跟山 范小明 陳雙喜 侯春杰

超聲引導(dǎo)在泡沫硬化劑硬化交通支靜脈治療下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)中的作用探討

魯科峰 何洪峰 胡巧洪 湯靖嵐 何跟山 范小明 陳雙喜 侯春杰

目的 評價(jià)超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑硬化交通支靜脈在治療復(fù)發(fā)型下肢靜脈曲張患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取我院行大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)后復(fù)發(fā)患者64例，其中31例患者采用超聲引導(dǎo)下注射泡沫硬化劑硬化交通支靜脈治療（觀察組），33例患者采用常規(guī)實(shí)施交通支靜脈結(jié)扎+分段剝脫術(shù)治療（對照組），比較兩組患者手術(shù)及住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效等。結(jié)果觀察組在手術(shù)及住院時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等方面均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），臨床療效與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑硬化交通支靜脈治療下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)顯著，具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

超聲引導(dǎo)；泡沫硬化劑；交通支靜脈；靜脈曲張

大隱靜脈曲張是外科常見疾病，大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝是其目前常規(guī)治療方式，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)17%，原因是其中大部分下肢慢性靜脈功能不全CEAP分級系統(tǒng)在C4～C6級患者存在交通支靜脈瓣膜功能不全［1］。本研究回顧性分析了我院64例大隱靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)患者的再次治療情況，旨在探索一種在保證療效的前提下減小手術(shù)創(chuàng)傷，減低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)及住院時(shí)間的新術(shù)式。

資料與方法

一、臨床資料

選取2011年1月至2016年7月我院行大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)后復(fù)發(fā)患者64例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①CEAP分級C4～C6級；②所有患者均有完整的入院信息，且家屬均簽署知情同意書，術(shù)后能按醫(yī)囑隨訪；③術(shù)前下肢深靜脈、髂靜脈及下腔靜脈超聲檢查未見明顯深靜脈血栓、狹窄及深靜脈瓣膜功能不全。其中31例患者采用超聲引導(dǎo)下注射泡沫硬化劑硬化交通支靜脈治療（觀察組），男14例，女17例，年齡40～72歲，平均（53.61±9.02）歲，病程1～5年，平均（2.00±0.71）年；33例患者采用交通支結(jié)扎+間斷抽剝曲張靜脈手術(shù)治療（對照組），其中男16例，女17例，年齡40～84歲，平均（58.21±9.42）歲，病程0.5～8年，平均（4.00± 0.83）年。兩組患者在性別、年齡方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

二、儀器與方法

1.儀器及試劑：使用GE Logic E 9彩色多普勒超聲診斷儀，9L血管專用探頭，頻率為6～9 MHz。穿刺用24 G套管針（淮安隆鑫醫(yī)療）；泡沫硬化劑采用1%安素喜（聚多卡醇）與空氣按1∶4比例（Tessari配置方法）手術(shù)現(xiàn)場配置。

2.治療方法：①觀察組：術(shù)前超聲尋找曲張靜脈交通支靜脈，尤其是可能引起色素沉著及潰瘍形成的交通支靜脈，部分患者可見反向的由深靜脈流向淺靜脈的血流信號，設(shè)計(jì)好穿刺路徑，穿刺點(diǎn)經(jīng)過一定的肌肉組織或者經(jīng)過較厚的皮下脂肪層，穿刺點(diǎn)用油性筆做體表標(biāo)記。術(shù)中患者取仰臥位，部分患者取俯臥位，止血帶綁住患肢大腿根部，常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭采用無菌塑料隔離套包裹，在超聲直視下沿著術(shù)前設(shè)計(jì)的穿刺路徑斜行穿刺入患肢交通靜脈內(nèi)，采用10 ml注射器連接套管針，緩慢注入約3～7 ml泡沫硬化劑。超聲探頭動(dòng)態(tài)監(jiān)視泡沫硬化劑的云霧狀強(qiáng)回聲在交通支靜脈內(nèi)的彌散情況（圖1），當(dāng)泡沫硬化劑的強(qiáng)回聲頭端距交通支靜脈與深靜脈交接處約1.0 cm位置后停止注射，防止泡沫硬化劑進(jìn)入深靜脈內(nèi)，退出套管針，對超聲下直徑超過0.2 cm的曲張淺靜脈可以通過超聲引導(dǎo)下注射泡沫硬化劑硬化治療。②對照組：常規(guī)實(shí)施交通支靜脈結(jié)扎+曲張靜脈間斷抽剝術(shù)。

術(shù)后兩組均彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后1周、3個(gè)月及6個(gè)月后采用超聲復(fù)查交通支靜脈閉合情況。

圖1 觀察組治療過程中套管針穿過肌層后尖端進(jìn)入交通支靜脈內(nèi)，管腔內(nèi)充填少量泡沫硬化劑

3.觀察項(xiàng)目：①比較兩組患者手術(shù)及住院時(shí)間；②比較兩組患者術(shù)中出血量，以及住院期間及出院后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括皮下硬結(jié)、皮下淤血腫脹及下肢深靜脈血栓形成等；③術(shù)后6個(gè)月通過比較同一患者下肢靜脈性潰瘍或色素沉著直徑縮小情況觀察其臨床療效，按潰瘍愈合情況分為完全愈合、大部愈合（直徑縮小≥50%）、部分愈合（直徑縮小20%～49%）、無明顯愈合（直徑縮小＜20%）；色素沉著消退情況按照范圍內(nèi)最大直徑變化分為明顯消退（≥30%）、部分消退（10%～29%）、無明顯消退（＜10%）［2］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

觀察組所有患肢超聲引導(dǎo)下均注射成功，成功率100%。注射劑量為3～7 ml。觀察組術(shù)中無明顯出血，對照組術(shù)中有出血；術(shù)后觀察組10例出現(xiàn)皮下硬結(jié)，對照組出現(xiàn)5例皮下硬結(jié)，18例皮下瘀血腫脹，1例下肢深靜脈血栓形成。

一、兩組手術(shù)及住院時(shí)間比較

觀察組手術(shù)及住院時(shí)間顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)及住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)及住院時(shí)間比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）觀察組（31） 16.77±5.85 4.71±1.32對照組（33） 43.06±3.71 9.33±2.85 t值 -21.60 -8.42 P值 0.00 0.00

二、兩組術(shù)后超聲復(fù)查

術(shù)后1周，觀察組中31條交通支靜脈內(nèi)均有低回聲血栓形成（圖2），其中有6條靜脈內(nèi)血栓形成不完全，可見血流信號?？紤]術(shù)中硬化劑彌散不均勻所致，再次行超聲引導(dǎo)下注射治療。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月分別可見3條及1條靜脈內(nèi)見血流信號，考慮術(shù)后再通。對照組內(nèi)未見血流信號。

三、兩組臨床療效

兩組潰瘍愈合及色素沉著消退情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

圖2 觀察組術(shù)后1周超聲復(fù)查顯示交通支靜脈內(nèi)低回聲血栓形成（箭頭示）

表2 兩組術(shù)后臨床療效比較 例

討論

下肢大隱靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)原因是多方面的，目前認(rèn)為下肢深靜脈、淺靜脈及交通靜脈中任何一個(gè)或幾個(gè)系統(tǒng)的功能不全均可能導(dǎo)致下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)并出現(xiàn)臨床癥狀，但是交通支靜脈瓣膜功能不全引起的曲張容易合并下肢色素沉著或靜脈性潰瘍［3］，本研究觀察組31條交通支靜脈中術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)有27條存在或者行Vasalva動(dòng)作時(shí)存在交通支靜脈血流反向。因此交通支靜脈在合并有色素沉著或靜脈性潰瘍的復(fù)發(fā)性患者中占主要原因，這在下肢靜脈曲張的發(fā)生上已經(jīng)取得了共識，但由于交通支靜脈位于腓腸肌內(nèi)，交通支靜脈內(nèi)僅3～9 mm，術(shù)中平躺后甚至可能完全塌陷，而且交通支靜脈90%位于小腿中下部［4］，位置較深術(shù)中難以尋找，即使找到也往往需要切開腓腸肌才能有效結(jié)扎，術(shù)前及術(shù)中定位困難，對其治療方面研究較少，缺少確切有效的治療方法。按照以往Linton術(shù)式需廣泛的切開腓腸肌以尋找并結(jié)扎交通靜脈，創(chuàng)傷巨大易感染，皮膚創(chuàng)面不愈合等，而且腓腸肌內(nèi)存在多條肌間靜脈，誤傷誤扎容易造成肌肉腫脹甚至壞死。這對于已經(jīng)接受過一次手術(shù)治療靜脈曲張的復(fù)發(fā)型靜脈曲張患者顯然難以接受。后續(xù)發(fā)展產(chǎn)生的腔鏡深筋膜下穿通靜脈離斷術(shù)雖然創(chuàng)傷減小，但是對于存在皮膚靜脈性潰瘍的患者皮膚愈合能力差，接受此手術(shù)仍可能引起感染、創(chuàng)面不愈合等風(fēng)險(xiǎn)［3，5］。而且腔鏡深筋膜下穿通靜脈離斷術(shù)手術(shù)設(shè)備復(fù)雜，對于基層醫(yī)院難以得到有效的開展。因此臨床亟需一種微創(chuàng)、簡捷有效的方法處理交通支靜脈。

靜脈注射泡沫硬化劑治療曲張靜脈療效確切且微創(chuàng)，但是血管外注射易引起患者疼痛、皮下硬結(jié)及靜脈炎等并發(fā)癥，所以精準(zhǔn)的血管內(nèi)注射是一個(gè)難題，也是硬化治療成功及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵［6-7］。術(shù)中超聲的精確引導(dǎo)可以同時(shí)解決交通支靜脈的定位及術(shù)中精確的靜脈內(nèi)注射兩個(gè)問題［8］。本研究發(fā)現(xiàn)減少穿刺靜脈次數(shù)可以大大減少泡沫硬化劑的血管外彌散，從而減少患者疼痛及皮下硬結(jié)等并發(fā)癥。而穿刺過程中，將通過的一定厚度的肌肉組織或者較厚的皮下脂肪層作為超聲透聲窗，可以準(zhǔn)確地觀察到穿刺針位置，從而可以保證一次穿刺成功，然后通過擠壓及注射壓力使硬化劑向整段交通支靜脈內(nèi)彌散［9］。本研究初期筆者采取穿刺表淺位置的交通支靜脈，再通過注射壓力向近心端彌散的方法，穿刺成功率差，穿刺次數(shù)多，出現(xiàn)硬化劑通過穿刺點(diǎn)彌散入血管外，引起患者術(shù)后皮下硬結(jié)、疼痛等并發(fā)癥。改進(jìn)穿刺方法后，穿刺針通過一定肌肉組織作為透聲窗后，穿刺針的尖端準(zhǔn)確進(jìn)入交通支靜脈，所有患者均一針進(jìn)入交通支靜脈，保證準(zhǔn)確的血管內(nèi)注射。而且在術(shù)中超聲直視下可以準(zhǔn)確觀察泡沫硬化劑彌散范圍，患者很少出現(xiàn)皮下硬結(jié)、疼痛及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種方式對于臨床療效上無明顯差異，而采取超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑硬化交通支靜脈的患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等方面均明顯優(yōu)于常規(guī)方法交通支靜脈結(jié)扎＋分段剝脫術(shù)的患者。

雖然運(yùn)用該方法硬化治療的交通支靜脈有一定的再通幾率，這可能與注藥速度快、硬化劑彌散不均或者患者本身有關(guān)，但是由于其微創(chuàng)、簡單的治療方式易于被患者接受再次注射治療［10］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑硬化交通支靜脈在治療復(fù)發(fā)型大隱靜脈曲張療效顯著，且具有微創(chuàng)、出血少、手術(shù)及住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。其治療成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的交通支靜脈定位及一次精準(zhǔn)的血管內(nèi)穿刺，隨著治療患者數(shù)量的增加及遠(yuǎn)期臨床的進(jìn)一步觀察，相信會(huì)逐漸被臨床接受。

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Application value of ultrasound-guided foam hardening agent hardening perforating veins in the treatment of recurrence of lower extremity varicose veins

LU Kefeng，HE Hongfeng，HU Qiaohong，TANG Jinglan，HE Genshan，F(xiàn)AN Xiaoming，CHEN Shuangxi，HOU Chunjie
Department of Ultrasound，Zhejiang Province People’s Hospital，Hangzhou 310014，China

ObjectiveTo evaluate the application value of foam hardening agent guided by ultrasound on hardening perforating veins in patients with recurrence of lower extremity varicose veins.MethodsSixty-four patients with recurrent high ligation and stripping the great saphenous vein were enrolled，31 cases of them as observation group were treated with ultrasoundguided foam hardening agent hardening perforating veins，and 33 cases of them as the control group were treated with conventional perforating vein ligation and stripping.The operation time，hospital stay，postoperative complications and clinical efficacy were compared.ResultsThe operation time，hospital stay and postoperative complications in observation group were less than those in control group，there were significant differences between two groups（all P＜0.05）.However，there was no significant difference in clinical efficacy between two groups.ConclusionThe treatment of recurrence of lower extremity varicose veins with ultrasoundguided foam hardening agent hardening perforating veins has better clinical efficacy，shorter operation time and less postoperative complications.

Ultrasound-guided；Foam hardening agent；Perforating veins；Varicose veins

R445.1

A

2016－10－19）

浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)一般項(xiàng)目（2015KYA022）；浙江省教育廳課題（Y201330259）

310014 杭州市，浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）超聲科

侯春杰，Email：monkey＠sohu.com