聽神經(jīng)瘤切除術后腦血管痙攣的危險因素分析

褚崢，張鵬遠

（鄭州大學第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州 450014）

聽神經(jīng)瘤切除術后腦血管痙攣的危險因素分析

褚崢，張鵬遠

（鄭州大學第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州 450014）

目的 探討經(jīng)乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤患者術后腦血管痙攣發(fā)生的潛在危險因素。方法選取2010年1月-2015年2月該院接受聽神經(jīng)瘤切除術患者153例。術后病理結果顯示聽神經(jīng)瘤，且經(jīng)乙狀竇后入路手術，按納入和排除標準，回顧性分析其中80例符合要求的患者，按照經(jīng)顱多普勒對術前及術后1、3、5、7和9 d的椎基底動脈、頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈血流速度及頻譜的監(jiān)控結果，將其分為血管痙攣組（43例）和血管未痙攣組（37例），分析兩組患者一般資料及其臨床相關指標，并采用多因素Logistic回歸分析影響聽神經(jīng)瘤患者術后腦血管痙攣發(fā)生的危險因素。結果兩組患者年齡、腫瘤最大直徑、腫瘤質地、與三叉神經(jīng)或腦干粘連方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡（＾OR=0.936，P=0.035），腫瘤最大直徑（＾OR=5.327，P=0.046），腫瘤質地（＾OR=143.757，P=0.023）為腦血管痙攣危險因素。結論聽神經(jīng)瘤術前年齡較小、腫瘤直徑較大，術中可見腫瘤質地較韌的患者易并發(fā)術后腦血管痙攣。

聽神經(jīng)瘤；血管痙攣；危險因素；Logistic分析

聽神經(jīng)瘤術后，部分患者出現(xiàn)短暫的神經(jīng)功能 缺失，與腦血管痙攣有關，如果未能及時診治，可能導致遲發(fā)性腦缺血，嚴重影響手術療效，而目前缺少對該方面的系統(tǒng)評估[1-3]。本研究通過回顧性分析近幾年行乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料，探討聽神經(jīng)瘤患者術后發(fā)生腦血管痙攣的可能因素，對具有高危險因素的患者及時采取相應措施，以提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年10月鄭州大學第二附屬醫(yī)院接受聽神經(jīng)瘤切除術患者153例。術后病理結果顯示聽神經(jīng)瘤，且經(jīng)乙狀竇后入路手術。其中，男性36例，女性44例；平均年齡（45.61±10.58）歲。納入標準：術前MRI提示橋小腦角區(qū)占位性病變，術后病理顯示神經(jīng)鞘瘤。排除標準：①有顱內其他疾病的患者；②術后預防腦血管痙攣藥物應用；③術后意識障礙；④生命體征、電解質、動脈血氣分析異常；⑤術后CT顯示顱內血腫形成；⑥術后急性腦積水；⑦術后感染；⑧既往有慢性疾病者，如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；⑨長期吸煙史患者（＞10年）；⑩術前接受過放射治療的患者。

1.2 手術方式

手術采取側俯臥位全身麻醉。采用乙狀竇后開顱，神經(jīng)電生理監(jiān)測、神經(jīng)內鏡下行全腫瘤切除術，術中十字切開硬腦膜，釋放腦脊液后暴露出小腦及延髓，對腫瘤進行分塊切除，切除時注意保護周圍面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)及腦干。術畢嚴密縫合硬腦膜，常規(guī)關顱。

1.3 腦血管痙攣評估

采用經(jīng)顱多普勒監(jiān)測患者雙側術前及術后1、3、5、7和9 d的椎-基底動脈、頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈血流速度及頻譜。腦血管痙攣診斷標準：椎-基底動脈痙攣（vertebral-basilar artery spasm，mFV）≥60 cm/s；大腦中動脈痙攣（Middle cerebral artery spasm，mFV）≥120 cm/s；大腦前動脈痙攣（Anterior cerebral artery spasm，mFV）≥90cm/s，頸內動脈痙攣（spasm of internal carotid artery，mFV）≥100 cm/s。頻譜形態(tài)變?yōu)槭湛s峰高尖，頻窗消失，舒張期波峰仍存在；聲頻改變?yōu)槭湛s期可聞及粗糙渦流聲和槍擊樣雜音。

1.4 觀察指標

收集患者一般資料，包括性別、年齡、病史；術中腫瘤大小、術中腫瘤質地、是否與腦干和/或三叉神經(jīng)粘連、手術時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用隨機區(qū)組設計的方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

符合納入標準的80例患者術前椎-基底動脈、頸內動脈、大腦前、大腦中動脈血流速度正常（經(jīng)顱多普勒分析）。術中患者出血量均＜400 ml。經(jīng)術后診斷，聽神經(jīng)瘤術后43例（男性15例，女性28例）出現(xiàn)手術同側血管痙攣，將其歸為血管痙攣組，其余作為未痙攣組37例（男性21，例，女性16例）。術后兩組患者健側腦血管血流速度及頻譜（椎-基底動脈、頸內動脈、大腦前、大腦中動脈）與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 血管痙攣組患者

血管痙攣組男性15例，女性28例，其中椎-基底動脈痙攣的患者9例；大腦前動脈痙攣患者17例；大腦中動脈痙攣患者21例；頸內動脈痙攣患者11例。術后第1、3、5、7和9天出現(xiàn)腦血管痙攣的例數(shù)分別為17、29、23、10和4例。按腦血管痙攣的部位，分別對其血流速度進行統(tǒng)計學分析。血流速度數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且滿足球形對稱，術后各腦血管不同時間點血流速度比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。血管痙攣患者術后第1天出現(xiàn)血管痙攣，其中椎基底動脈痙攣患者術后第1天達痙攣高峰，術后7 d痙攣緩解。大腦前、大腦中、頸內動脈痙攣的患者于術后第3和5天出現(xiàn)痙攣高峰，分別于術后第7和9天緩解。見表1。

2.3 單因素分析

兩組患者性別、病史、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、腫瘤大小、腫瘤質地、與三叉神經(jīng)或腦干粘連方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2、3。

2.4 多因素分析

本研究對在單因素中篩選的有統(tǒng)計學意義的指標行多因素分析。以年齡、腫瘤最大直徑、與三叉神經(jīng)、腦干粘連及腫瘤質地作為自變量，以聽神經(jīng)瘤術后血管痙攣為因變量，進行一般多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、腫瘤最大直徑、腫瘤質地為聽神經(jīng)瘤術后血管痙攣的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表1 術后各腦血管不同時間點血流速度比較 （cm/s，±s）

表1 術后各腦血管不同時間點血流速度比較 （cm/s，±s）

組別術后9 d椎基底動脈（n=9） 70.23±7.81 68.86±9.51 63.65±8.57 59.53±6.14 57.94±7.24術后1 d 術后3 d 術后5 d 術后7 d大腦前動脈（n=17）大腦中動脈（n=21）95.42±10.11 128.94±8.54 121.82±8.51 147.24±9.41 93.73±7.28 185.76±6.54 86.74±8.76 137.23±8.81 87.96±8.45 112.82±6.13頸內動脈（n=11） 108.52±4.25 118.95±9.11 113.84±6.99 95.51±11.21 93.94±8.24 F值 3.252 3.487 2.854 2.973 2.631P值 0.023 0.031 0.016 0.019 0.011

表2 術后血管痙攣與年齡及腫瘤直徑的單因素分析 （±s）

表2 術后血管痙攣與年齡及腫瘤直徑的單因素分析 （±s）

組別血管痙攣組（n=43）腫瘤最大直徑/cm 3.56±0.55未痙攣組（n=37）t值年齡/歲43.89±8.63 48.28±9.49 2.148 3.30±0.45 2.306P值0.035 0.024

表3 術后血管痙攣與臨床各因素的單因素分析 例

表4 術后血管痙攣影響因素的多因素Logistic回歸分析相關參數(shù)

3 討論

雖然腦腫瘤術后腦血管痙攣時有報道，但很少關于聽神經(jīng)瘤術后腦血管痙攣因素分析的研究[1-3]。腦血管痙攣不是獨立的疾病，其是由多種病因及因素使相應腦組織供血不足，從而引起的臨床癥狀。本研究中53.75%（43/80）患者術后出現(xiàn)腦血管痙攣，其發(fā)生率與蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣發(fā)生率相似。其中較年輕、腫瘤較大、質地較韌是聽神經(jīng)瘤術后腦血管痙攣的高危因素。

文獻表明，血管平滑肌在適宜的牽張力下，其內的動脈平滑肌細胞miR-21表達上調，而miR-21有促進細胞增殖、抑制細胞凋亡的作用，從而促進血管平滑肌的增殖。相對于普通開顱手術，神經(jīng)內鏡下切除腫瘤，對瘤體牽拉程度較小，這就能解釋為什么通過神經(jīng)內鏡在聽神經(jīng)瘤切除術中的應用，能更好地降低病死率、病殘率及顱腦腫瘤術后遲發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)生[4-5]。此外，在切除Ⅲ期和Ⅳ期聽神經(jīng)瘤的時候，由于腫瘤較大，術者可操作空間較小，在分塊切除腫瘤時可能出現(xiàn)長時間牽拉瘤體，從而間接使血管收到牽拉。而質地較韌的腫瘤在被切除時，會增加周邊血管被牽拉的時間。KANAMARU等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，腦血管痙攣與腫瘤尺寸有關。本研究推測，血管痙攣的發(fā)生機制可能與血管牽拉的程度及時間有關。

DUSICK等[10]研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血后紅細胞崩解，氧和血紅蛋白轉化為高鐵血紅蛋白，并釋放出大量氧自由基，使血管受損；此外，血管活性物質，如五羥色胺、花生四烯酸及其代謝產物通過改變血管平滑肌細胞的通透性，細胞外Ca2+透過細胞膜進入細胞內，產生連鎖反應，使平滑肌收縮，從而產生的縮血管作用，會導致血管痙攣的發(fā)生。另外，促進炎癥因子的合成，如白介素1α、白介素6和白介素8。其生成高峰與血管痙攣高峰一致，提示腦血管痙攣與炎癥因子有關。腦血管痙攣后，兒茶酚胺類物質大量釋放，外周微循環(huán)血管收縮，酸性物質產生增加，加之腦血管平滑肌細胞內乳酸堆積，使血管平滑肌對兒茶酚胺的反應性降低，血管痙攣得到暫時緩解，而酸性物質代謝后，殘余的炎癥因子引起腦血管痙攣，如此反復，可能是腦血管持續(xù)痙攣發(fā)生的機制之一[7-11]。而本研究中，應用電凝切除腫瘤，切面細胞壞死崩解，釋放大量炎癥因子，所引起的腦血管痙攣可能與其有關，而具體機制有待進一步探討[5]。

關于蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣發(fā)生的危險因素已有很多報道，指出較年輕的患者是其獨立的危險因素[12]。這與本研究中年齡是聽神經(jīng)瘤術后腦血管痙攣發(fā)生的危險因素相符。而TORBEY等[11]的研究表明年齡＞60歲的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的經(jīng)顱多普勒超聲提示其大腦中動脈、頸內動脈血流速度較低，且并發(fā)血管痙攣概率較低[13]。這可能與低年齡患者血管壁無硬化、對縮血管物質敏感、管腔狹窄不明顯有關。

本研究排除臨床上常見影響腦血管痙攣的常見因素，如術后意識障礙，生命體征、電解質、動脈血氣分析異常，術后CT顯示顱內血腫形成，術后急性腦積水，術后感染，既往有慢性疾病者如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，長期吸煙史患者（＞10年），術前接受過放射治療。僅就患者的一般資料及術中腫瘤性質研究其與聽神經(jīng)瘤術后腦血管痙攣發(fā)生的關系，有利于臨床醫(yī)生的操作及血管痙攣機制的探討。但本研究是回顧性研究，臨床數(shù)據(jù)收集和分析可能會產生偏差，需要進一步行前瞻性臨床研究證實。

本研究提示，年齡、腫瘤質地、腫瘤大小是聽神經(jīng)瘤術后腦血管痙攣發(fā)生的獨立危險因素。據(jù)此，臨床上可以對年齡較小、術中腫瘤較韌、術中腫瘤較大的患者預防性給予抗腦血管痙攣藥物應用，有助于提高手術療效，降低病死率。

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[6]于瑩,許海洋,李蘊潛,等.經(jīng)顱多普勒超聲對顱底腫瘤術后遲發(fā)性腦血管痙攣的檢測及防治[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2015,32(3):236-238.

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（童穎丹 編輯）

Risk factors of cerebral vasospasm after resection of acoustic neuroma

Zheng Chu,Peng-yuan Zhang
(Department of Neurosurgery,the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450014,China)

ObjectiveTo analyze the risk factors of cerebral vasospasm following operation for acoustic neuroma.MethodsFrom January 2010 to February 2015,153 patients

acoustic neuroma operation via retrosigmoid approach in our hospital.According to inclusion and exclusion criteria,a retrospective analysis was performed on 80 patients who met the requirements.According to the flow velocity and spectra of the vertebrobasilar artery,internal carotid artery,middle cerebral artery and anterior cerebral artery monitored by transcranial Doppler before operation and on the 1st,3rd,5th,7th and 9th day after operation,the 80 patients were divided into vasospasm group(43 cases)and non-vasospasm group(37 cases).General data and clinical indexes of the two groups were analyzed.Multivariate logistic regression analyses were conducted to investigate the risk factors of cerebral vasospasm following operation for acoustic neuroma.ResultsThere were significant differences in age,the maximum tumor diameter,tumor texture and adhesion to the trigeminal nerve or brain stem between the two groups(P＜0.05).Younger age,larger tumor and firm tumor consistency were the risk factors of vasospasm (P＜0.05).ConclusionsYounger age,larger tumor and firm tumor consistency are the risk factors of cerebral vasospasm.

acoustic neuroma;cerebral vasospasm;risk factor;logistic analysis

R739.41

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.12.025

1005-8982（2017）12-0121-04

2016-12-16