胸腺瘤切除術(shù)后發(fā)生重癥肌無(wú)力的治療方法和高危因素分析

趙明理 曹建西

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，河南 鄭州 450000

胸腺瘤切除術(shù)后發(fā)生重癥肌無(wú)力的治療方法和高危因素分析

趙明理 曹建西

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，河南 鄭州 450000

目的 探討胸腺瘤切除術(shù)后發(fā)生重癥肌無(wú)力的治療方法和高危因素。方法 選取我院行胸腺瘤切除術(shù)治療的胸腺瘤患者379例，術(shù)后發(fā)生重癥肌無(wú)力35例，未發(fā)生重癥肌無(wú)力344例。術(shù)后發(fā)生重癥肌無(wú)力患者采用大劑量激素沖擊療法。觀察重癥肌無(wú)力的治療效果，分析術(shù)后發(fā)生重癥肌無(wú)力的高危因素。結(jié)果 重癥肌無(wú)力組治療總有效率為85.71%；2組手術(shù)方式、不完整切除、術(shù)后肺部感染比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析顯示，不完整切除及術(shù)后肺部感染為發(fā)生重癥肌動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 大劑量激素沖擊治療胸腺瘤切除術(shù)后重癥肌無(wú)力患者的臨床療效滿意，不完整切除及術(shù)后肺部感染為胸腺瘤切除術(shù)后發(fā)生重癥肌無(wú)力的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

胸腺瘤切除術(shù)；重癥肌無(wú)力；治療；高危因素

重癥肌無(wú)力主要是由乙酰膽堿受體受體的抗體作用于神經(jīng)肌肉接頭突出后膜，介導(dǎo)乙酰膽堿受體失去傳導(dǎo)作用，致使的肌肉疲勞無(wú)力的一種自身免疫疾病[1-2]。目前，重癥肌無(wú)力具體發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，普遍認(rèn)為胸腺是致使自身免疫反應(yīng)的始動(dòng)部位，而胸腺切除是一種較為常用的治療手段，但術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)病情的持續(xù)發(fā)展[3-5]。本研究旨在探討胸腺瘤切除術(shù)后發(fā)生重癥肌無(wú)力的治療方法和高危因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選自我院2008-01—2016-12收治的行胸腺瘤切除術(shù)治療的胸腺瘤患者379例。術(shù)后發(fā)生重癥肌無(wú)力35例，男13例，女22例，年齡30～75(53.24±5.67)歲。未發(fā)生重癥肌無(wú)力344例，男123例，女221例，年齡28～65(45.32±6.73)。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 診斷及入組標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足以下條件：(1)典型肌無(wú)力癥狀：病肌疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)胸部CT和X線未見(jiàn)肯定復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象；(3)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽(yáng)性，肌電圖結(jié)果陽(yáng)性；(4)排除其他疾病。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均無(wú)重癥肌無(wú)力；(2)簽訂知情同意書(shū)。

1．3 方法

1．3．1 資料收集：收集患者性別、年齡、手術(shù)方式、完整切除、術(shù)后肺部感染情況。

1．3．2 治療方法：采用大劑量激素沖擊療法，給予甲基強(qiáng)的松龍1 000 mg/d，連續(xù)治療3 d，每3 d按半量遞減，根據(jù)患者情況給予甲基強(qiáng)的松龍治療6～9 d，待癥狀緩解后改為強(qiáng)的松60 mg/d，口服，逐漸減量，單日劑量每2周減少5 mg。連續(xù)用藥1個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1．3．3 因素分析：胸腺瘤切除術(shù)后發(fā)生重癥肌無(wú)力相關(guān)影響因素，多因素回歸分析胸腺瘤切除術(shù)后發(fā)生重癥肌無(wú)力的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1．4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]采用絕對(duì)評(píng)分法+相對(duì)計(jì)分法相結(jié)合的方法評(píng)估，即按8個(gè)方面評(píng)分，上臉無(wú)力計(jì)分、上臉疲勞試驗(yàn)、眼球水平活動(dòng)受限、上肢疲勞試驗(yàn)、下肢疲勞試驗(yàn)、面肌無(wú)力、咀嚼吞咽功能、呼吸肌功能評(píng)分，總分為60分。(治療前—治療后)絕對(duì)評(píng)分/治療前絕對(duì)評(píng)分×100%=臨床相對(duì)評(píng)分。(1)治愈：臨床相對(duì)評(píng)分≥95%；(2)顯效：臨床相對(duì)評(píng)分≥50%；(3)有效：臨床相對(duì)評(píng)分≥25%但<50%；(4)無(wú)效：臨床相對(duì)評(píng)分<25%?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析，將本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入Excel軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，多組比較采用Mann-Whtiney秩和檢驗(yàn)，首先對(duì)各因素進(jìn)行單因素分析，然后再針對(duì)單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 重癥肌無(wú)力治療效果 35例重癥肌無(wú)力患者中，治愈2例，顯效16例，有效12例，無(wú)效5例，總有效率為85.71%。

2．2 重癥肌無(wú)力影響因素的單因素分析 2組性別、年齡、手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不完整切除、術(shù)后肺部感染比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2．3 多因素回歸分析 把單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的不完整切除及術(shù)后肺部感染因素納入多因素回歸分析，顯示不完整切除及術(shù)后肺部感染為發(fā)生重癥肌無(wú)力獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表1 單因素分析發(fā)生重癥肌無(wú)力的影響因素

表2 多因素回歸分析

3 討論

胸腺瘤是常見(jiàn)的一種縱膈腫瘤，并發(fā)重癥肌無(wú)力占30%～64%[7]。故而臨床上正確地選擇手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)機(jī)，減少術(shù)后并發(fā)重癥肌無(wú)力，一直是胸外科研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為重癥肌無(wú)力是一種頑固的慢性病，主要累及突出后膜上乙酰膽堿受體，補(bǔ)體參與和細(xì)胞免疫依賴性的一種自身免疫性疾病[8-9]。其臨床表現(xiàn)主要為骨骼肌無(wú)力，易疲勞，通過(guò)給予抗膽堿酯酶藥物治療或休息后，肌肉無(wú)力疲勞癥狀可有所緩解[10-11]。腎上腺皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用，能夠抑制乙酰膽堿受體抗體合成，從而使得神經(jīng)-肌肉接頭處的乙酰膽堿受體少受或免受自身免疫攻擊所致的破壞，同時(shí)突出前膜容易釋放乙酰膽堿，興奮易于傳遞，突出后膜乙酰膽堿受體數(shù)目增加，故而能夠快速緩解肌無(wú)力癥狀[12-13]。

本研究結(jié)果表明，腫瘤不完整切術(shù)是胸腺瘤切除術(shù)后重癥肌無(wú)力發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。胸腺與重癥肌無(wú)力密切相關(guān)，且胸腺切除治療重癥肌無(wú)力已被臨床廣泛接受和認(rèn)可[14]。有報(bào)道認(rèn)為，不完整切除后殘余的胸腺功能異常和胸腺組織結(jié)構(gòu)異常，從而失去正常消除或抑制自身反應(yīng)性T細(xì)胞克隆作用，以及自身抗原耐受障礙，從而造成術(shù)后發(fā)生重癥肌無(wú)力[15-16]。故而在確保手術(shù)安全前提下，盡可能完整切除胸腺腫瘤。本研究結(jié)果表明，肺部感染是造成術(shù)后重癥肌無(wú)力危險(xiǎn)因素，主要是由于肺部感染使呼吸道分泌物增加，減少有效肺泡面積及造成肺通氣換氣功能障礙，從而可能會(huì)誘發(fā)術(shù)后重癥肌無(wú)力，因此需注重術(shù)后肺部護(hù)理，進(jìn)一步積極預(yù)防控制肺部感染。

綜上所述，胸腺瘤切除術(shù)后發(fā)生重癥肌無(wú)力患者應(yīng)用大劑量激素沖擊療法取得良好臨床療效，手術(shù)方式、不完整切除及術(shù)后肺部感染為胸腺瘤切除術(shù)后發(fā)生重癥肌無(wú)力的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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(收稿2017-04-19)

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1673-5110(2017)12-00101-02