胰島素強(qiáng)化治療應(yīng)用于ICU獲得性肌無力的臨床療效觀察

郭 燕 祁紹艷 劉小軍

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450014

胰島素強(qiáng)化治療應(yīng)用于ICU獲得性肌無力的臨床療效觀察

郭 燕 祁紹艷 劉小軍

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450014

目的 觀察胰島素強(qiáng)化治療ICU獲得性肌無力患者的臨床療效。方法 52例獲得性肌無力患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各26例。對(duì)照組給予常規(guī)胰島素治療，血糖控制在180～200 mg/dl，研究組給予強(qiáng)化胰島素治療，血糖控制在80～110 mg/dl，其余治療同對(duì)照組。記錄并比較2組原發(fā)疾病后第1、2、3月英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì) (MRC) 肌力評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分(BMI)及2組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。結(jié)果 研究組不同測(cè)量時(shí)間點(diǎn)MRC、BMI評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 強(qiáng)化胰島素治療可控制ICUAW的發(fā)生及發(fā)展，改善患者預(yù)后。

胰島素；血糖；ICU獲得性肌無力

ICU獲得性肌無力(ICUAW)又稱危重病性肌無力，是一種發(fā)生于ICU患者中常見的累及神經(jīng)或肌肉的疾病，表現(xiàn)為危重癥肌病(CIM)、危重癥多發(fā)神經(jīng)病(CIP)及兩者共存的危重癥多發(fā)神經(jīng)肌病(CIPNM)[1]。本研究擬通過強(qiáng)化胰島素治療后對(duì)血糖更高標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)控，與傳統(tǒng)胰島素治療方式下血糖控制情況比較，探索強(qiáng)化胰島素治療對(duì)于ICUAW的臨床療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2016-10—2017-03我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的52例ICUAW患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組各26例。2組性別、年齡、APACHE Ⅱ及原發(fā)疾病構(gòu)成等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1．2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ICUAW臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在原發(fā)危重病(包括膿毒癥、MODS等)，同時(shí)于病程中出現(xiàn)急性四肢無力或呼吸機(jī)撤機(jī)困難；(2)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分 (APACHE Ⅱ)≥15 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前存在原發(fā)性神經(jīng)、肌肉疾病，包括腦及脊髓損傷、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力等；(2)存在閱讀理解障礙；(3)既往患有糖尿病；(4)本人或家屬拒絕參與此次研究。

表1 2組一般資料比較

1．3 治療方法

1．3．1 一般治療：根據(jù)原發(fā)疾病情況，選擇合理的治療手段。主要包括抗生素的應(yīng)用、液體管理、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持、物理治療等。

1．3．2 2組血糖控制：將短效胰島素注射液50 U+9%氯化鈉溶液50 mL，靜脈注射泵給藥。對(duì)照組血糖>215 mg/dl(12.0 mmol/l)時(shí)開始以0.1 U·kg-1·h-1靜脈泵注胰島素，血糖維持在180～200 mg/dl(10.0～11.1 mmol/l)。研究組血糖>110 mg/dl(6.1 mmol/l)時(shí)以與對(duì)照組相同給藥速度靜脈泵入胰島素，使血糖維持在80～110 mg/dl(4.4～6.1 mmol/l)之間。2組均間隔1 h檢測(cè)1次血糖，并對(duì)胰島素泵注速度進(jìn)行調(diào)整，待病情穩(wěn)定后將檢測(cè)間隔時(shí)間放寬到2 h。研究過程中若出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，立即停止胰島素泵注并采用對(duì)癥處理辦法，同時(shí)加測(cè)血糖并記錄數(shù)值。

1．4 觀察指標(biāo) 觀察記錄原發(fā)疾病后第1個(gè)月(T1)、第2個(gè)月(T2)、第3個(gè)月(T3)英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì) (MRC) 肌力評(píng)分[2]及改良Barthel指數(shù)評(píng)分(modified barthel index，MBI)[3]。MRC用于身體不同部位肌肉群的肌力分級(jí)，每組肌肉0～5分(分?jǐn)?shù)越高肌力越強(qiáng))，總評(píng)分48分以下可初步診斷為ICU-AW。將MBI每個(gè)活動(dòng)的評(píng)級(jí)分為5級(jí)共100分，>60表示生活可自理，41～59分為中度功能障礙，21～40分為重度功能障礙，<20分為無獨(dú)立生活能力。以上兩種評(píng)價(jià)辦法均由專業(yè)高年資醫(yī)師完成。記錄2組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2．1 2組MRC及MBI評(píng)分情況比較 2組T1時(shí)間點(diǎn)MRC評(píng)分及MBI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。對(duì)照組出現(xiàn)四肢肌無力19例(73.0%)，研究組15例(57.6%)。隨訪T2、T3時(shí)間點(diǎn)研究組MRC評(píng)分及MBI評(píng)分均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組于T3時(shí)間點(diǎn)四肢肌力及基本活動(dòng)能力均恢復(fù)正常。見表2。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)MRC及MBI評(píng)分比較，分)

注：與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，P<0.05

2．2 2組住院情況比較 研究組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組住院情況比較

注：與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)[4]，ICUAW的發(fā)生與膿毒癥、MODS、皮質(zhì)類固醇大量應(yīng)用、高血糖以及深鎮(zhèn)靜明顯相關(guān)，這些因素通過各自途徑促使肌原纖維蛋白分解增加及合成減少，導(dǎo)致ICUAW發(fā)生。治療ICUAW除加強(qiáng)原發(fā)病治療如感染的控制外，目前常用的辦法包括胰島素強(qiáng)化治療、低劑量鎮(zhèn)靜、物理治療、肌肉電刺激。

Van[5]認(rèn)為，骨骼肌作為胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取的主要靶點(diǎn)，由于高糖導(dǎo)致GLUT-1、GLUT-4轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白失衡，促使糖原分子堆積于神經(jīng)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中，細(xì)胞內(nèi)糖超載及隨之而來的糖酵解、氧化磷酸化增強(qiáng)從而導(dǎo)致神經(jīng)肌肉細(xì)胞線粒體功能障礙，從而引發(fā)ICUAW。本研究結(jié)果顯示，研究組發(fā)病第1、2、3月MRC及MBI評(píng)分均高于對(duì)照組，同時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均低于對(duì)照組。表明實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療后，ICUAW患者預(yù)后均顯著改善。與Hermans等[6]研究結(jié)果相一致。

綜上所訴，胰島素強(qiáng)化治療通過對(duì)血糖水平的更高標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)控措施，切實(shí)起到了控制ICUAW的發(fā)生及發(fā)展的效果，可有效降低機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間?？膳c其余防控治療措施同時(shí)使用，降低ICUAW的發(fā)生率，改善患者生存質(zhì)量。

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(收稿2017-03-29)

Clinical efficacy observation of insulin intensive therapy in patients with ICU-acquired weakness

GuoYan，QiShaoyan，LiuXiaojun

ICUoftheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，China

Objective To observe the clinical efficacy of insulin intensive therapy in patients with ICU-acquired weakness．Methods Fifty-two patients were randomly divided into control group and study group，with each group of 26 cases．The control group was given conventional insulin therapy to control blood glucose at 180 mg to 200 mg．The study group was given intensive insulin therapy to control blood glucose at 80 mg to 110 mg，the rest of the treatment was the same as the control group．We recorded and compared British Medical Research Council (MRC) muscle strength score，Modified Barthel Index (MBI) Score and mechanical ventilation time，ICU hospital stay and total length of stay of the two groups of patients with primary disease after 1，2，and 3 months．Results Compared with the control group，the MRC and MBI scores of the study group were higher than those of the former (allP<0.05)，and the duration of hospitalization and total length of hospital stay were lower in the study group than in the control group (allP<0.05)．Conclusion Intensive insulin therapy can control the occurrence and development of ICU-acquired weakness and improve the prognosis of patients．

Insulin；Blood glucose；ICU-acquired weakness

R746

A

1673-5110(2017)12-0042-02