在MIPPO技術(shù)下應(yīng)用國產(chǎn)LCP治療股骨遠端脆性骨折

錢軍

在MIPPO技術(shù)下應(yīng)用國產(chǎn)LCP治療股骨遠端脆性骨折

錢軍

目的探討應(yīng)用國產(chǎn)鎖定加壓鋼板（Locking compression plate,LCP）經(jīng)皮置入治療股骨遠端脆性骨折的療效。方法2011年1月至2015年11月，應(yīng)用國產(chǎn)LCP經(jīng)皮置入治療股骨遠端脆性骨折18例，對于有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者可僅切開關(guān)節(jié)部直視下復(fù)位，部分需要拉力螺釘固定，使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位；對于股骨髁上骨折則單純應(yīng)用MIPPO（Minimally invasive plate percutaneous osteosynthesis）技術(shù)行間接復(fù)位，鎖定鋼板固定。結(jié)果18例術(shù)后隨訪10～21個月，平均（15.5±5.2）個月。骨折均愈合，平均愈合時間（14.5±2.2）周，平均完全負重時間（18.5±3.2）周。切口均Ⅰ期愈合，骨折端復(fù)位滿意，未見術(shù)后感染、內(nèi)固定物斷裂、骨不連、深靜脈血栓、肢體短縮、膝內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。根據(jù)Neer評分對膝關(guān)節(jié)功能進行評分：優(yōu)13例，良5例，優(yōu)良率100%。膝關(guān)節(jié)最終活動度：A3型骨折為124°～135°（130°±6°），C2型骨折為85°～135°（111°±25°），C3型骨折為84°。結(jié)論國產(chǎn)LCP經(jīng)皮置入治療股骨遠端脆性骨折安全有效，能滿足基層醫(yī)院臨床需求。

經(jīng)皮置入鋼板技術(shù)鎖定鋼板股骨遠端骨折

股骨遠端骨折（Distal femoral fracture）約占股骨骨折的4%～7%[1]，由于局部解剖學(xué)特點，骨折后多為粉碎性不穩(wěn)定骨折，難以牢固固定，易影響膝關(guān)節(jié)功能活動，臨床多采用手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)治療，特別是針對關(guān)節(jié)周圍粉碎性骨折、伴有骨質(zhì)疏松的骨折等的治療方法，骨折片的血運勢必進一步減少，內(nèi)固定失敗、骨折延遲愈合、不愈合以及感染的幾率明顯增加。所以，股骨遠端骨折的治療較困難，而嚴重骨質(zhì)疏松所致的脆性骨折治療尤為困難。選擇有效可靠的內(nèi)固定，減少手術(shù)創(chuàng)傷，保護骨折端的血供，縮短切口開放的時間，早期功能鍛煉，是安全治療股骨遠端脆性骨折的關(guān)鍵[3]。當前骨折內(nèi)固定理念強調(diào)保護骨及周圍軟組織血液供應(yīng)的重要性。微創(chuàng)接骨板技術(shù)（Minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并且已發(fā)展為經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)（MIPPO）。該技術(shù)最理想的材料是鎖定加壓鋼板（Locking compression plate，LCP），以應(yīng)用于四肢骨折的治療[4]，但多用于青壯年粉碎性骨折治療，而應(yīng)用于老年脆性骨折則鮮有報道。我們從2011年1月到2015年11月，采用國產(chǎn)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)，治療股骨遠端脆性骨折18例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：①外傷史；②閉合性骨折；③受傷前肢體活動能力正常；④所選病例術(shù)前均通過雙能X線骨密度儀行髖部骨密度測定，T值≤-2.5 SD；⑤對治療及試驗方案知情同意者。

排除標準：①遠端肢體毀損或大血管損傷者；②合并有股骨頸或股骨多段骨折，以及浮膝損傷者；③受傷前無法行走或活動能力較差；④通過骨密度儀測定T值大于-2.5 SD；⑤術(shù)后失訪的患者。

1.2 一般資料

本組共18例，男11例，女7例；左側(cè)8例，右側(cè)10例；年齡58～71歲，平均（64.9±6.7）歲；按AO/ ASIF標準分型：A3型6例、C2型11例、C3型1例，均為復(fù)雜類型骨折；致傷原因：平地跌傷所致新鮮閉合性骨折。

本組患者中，合并同側(cè)髕骨骨折1例，同側(cè)橈骨遠端骨折2例；合并高血壓5例，Ⅱ型糖尿病2例，心電圖異常3例，腦血管疾病2例；3例同時有2個系統(tǒng)的內(nèi)科疾病。患者先行脛骨結(jié)節(jié)牽引，術(shù)前予以CT三維重建檢查，了解骨折塊的形態(tài)、部位和移位方向。針對內(nèi)科疾病進行評估，必要時請內(nèi)科會診協(xié)助治療，待身體情況基本穩(wěn)定，于傷后5～9 d行手術(shù)治療。

1.3 內(nèi)固定材料

內(nèi)固定材料為鎖定股骨遠端接骨板［蘇州市康力骨科器械有限公司，（LW）XZ01-06 9孔，適合于股骨遠端骨折內(nèi)固定，材料為鈦合金］。形態(tài)與股骨下段外側(cè)解剖輪廓一致，螺釘為自攻自鎖，其骨端螺釘位置與角度均經(jīng)過精確設(shè)計，以確保成角穩(wěn)定性。

1.4 手術(shù)方法

采用硬腰聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)下墊能透X線的海綿枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲30°～60°。18例均采用國產(chǎn)LCP。①手術(shù)入路：對股骨遠端不同部位的骨折，應(yīng)選用不同的手術(shù)入路。關(guān)節(jié)外骨折采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，自Gerdy結(jié)節(jié)向近端延伸，長約4 cm，順肌纖維方向縱行切開髂脛束進一步顯露。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用髕旁前外側(cè)切口，顯露關(guān)節(jié)面，在直視下克氏針復(fù)位固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。②骨折復(fù)位：對有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者，首先對關(guān)節(jié)部位直視下復(fù)位，使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位牢固固定，克氏針臨時固定，關(guān)節(jié)內(nèi)嚴重骨折可在相應(yīng)部位放置空心拉力螺釘；然后復(fù)位股骨髁上骨折，在股骨髁部不影響置放鋼板的位置打入斯氏針用以牽引復(fù)位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～60°，控制股骨遠端后傾。根據(jù)股骨遠端的長度選擇合適的LCP鋼板，將LCP鋼板插入股外側(cè)肌與骨膜間跨越骨折端，確保LCP鋼板的近端始終與股骨干貼附；X線透視，確定LCP鋼板與股骨位置滿意后，利用鎖定鋼板的解剖型設(shè)計，于骨折兩端最近釘孔處擰入普通螺釘，間接復(fù)位骨折殘留移位，并完成初步固定。近端采用體外同一長度鋼板，瞄準經(jīng)皮打入鎖定釘完成固定。粉碎骨折段骨缺損處行大量自體髂骨和（或）同種異體骨植骨，切口置負壓引流，分層縫合。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后膝部加壓包扎，抬高患肢減輕腫脹，使用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用低分子肝素、下肢靜脈泵預(yù)防深靜脈血栓形成，加強患肢功能鍛煉，24～48 h拔除引流。遵循早活動、晚負重的原則，術(shù)后第1天，指導(dǎo)病人進行下肢的肌肉舒縮功能訓(xùn)練。術(shù)后第5天，可在CPM機協(xié)助下進行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。l周后允許床旁懸垂小腿鍛煉。第2～3周腫脹已減退，疼痛已基本消失，可進行關(guān)節(jié)的主動和被動活動，以防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后4～6周借助雙拐離床活動，6～10周腳尖著地部分負重活動，12～14周傷肢部分負重，16周后根據(jù)X線具體情況過渡至不扶拐負重活動。

1.6 療效評定

一般術(shù)后3個月，正側(cè)位X線片上至少有3層皮質(zhì)獲得橋接骨痂視為骨性愈合，此時才允許患者負重。骨延遲愈合定義為骨折術(shù)后6個月仍未愈合；骨不連為骨折術(shù)后9個月仍未愈合，且連續(xù)3個月無任何跡象顯示愈合進展。術(shù)后6個月隨訪時采用Neer評分，對膝關(guān)節(jié)功能進行評分。總分100分，評分>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，59分以下為差。隨訪時記錄患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動活動度及屈曲恢復(fù)角度。屈曲恢復(fù)角度=患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度-健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度。因健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度有個體差異，因此我們認為屈曲恢復(fù)角度更能反應(yīng)患膝功能改善情況。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間60～220 min，術(shù)中出血300～ 600 mL，輸血400～600 mL。術(shù)后住院時間平均6.2 d（5～10 d）。術(shù)后均獲10～21個月（平均15.5±5.2個月）的隨訪。切口均Ⅰ期愈合，骨折端復(fù)位滿意，未見術(shù)后感染、內(nèi)固定物斷裂、骨不連、深靜脈血栓、肢體短縮、膝內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。

本組患者在術(shù)前，術(shù)后6周、12周，術(shù)后6個月、12個月均常規(guī)攝X線片。隨訪顯示，骨折愈合時間為（14.5±2.2）周，完全負重時間為（18.5±3.2）周。隨訪時膝關(guān)節(jié)伸直位均達0°。膝關(guān)節(jié)功能按Neer評分標準進行評分，本組優(yōu)13例，良5例，優(yōu)良率100%。膝關(guān)節(jié)最終活動度：A3型骨折為124°～135°（130°±6°），C2型骨折為85°～135°（111°±25°），C3型骨折為84°（圖1-4）。

圖1 典型病例1：C2型骨折病例Fig.1Typical case 1:case of C2 type fracture

3 討論

3.1 脆性骨折及其治療原則

股骨遠端粗大呈“喇叭狀”，主要由松質(zhì)骨組成，下端為股骨髁。股骨髁部解剖上的薄弱點在髁間窩、骨髁及髁上區(qū)域，皮質(zhì)較薄，易發(fā)生損傷。而高齡患者具有一共同特點——骨質(zhì)疏松，損傷后易引起脆（骨質(zhì)疏松）性骨折，更是給創(chuàng)傷骨科醫(yī)生提出了新的課題。高齡患者常合并有多種其他臟器的慢性疾病，如心腦血管、糖尿病等，免疫功能低下，抵抗力差，易發(fā)生并發(fā)癥，增加了手術(shù)治療的復(fù)雜性與風(fēng)險。老年人因骨質(zhì)疏松，骨折部位骨量低，骨的質(zhì)量差，骨折具有粉碎性、骨質(zhì)缺損、移位復(fù)雜、關(guān)節(jié)功能破壞嚴重等特點，傳統(tǒng)固定方法不能有效治愈[5]。另外，骨質(zhì)疏松癥本身使再次發(fā)生骨折的風(fēng)險明顯增加，且老年人由于血管硬化，彈性明顯降低，術(shù)中過大的血壓波動容易引起心腦血管意外，血糖控制不佳會影響切口愈合。老年人的骨折愈合過程遲緩，恢復(fù)期長，愈合過程中骨質(zhì)疏松加重，植骨吸收，骨折不愈合可能性極大。上述困難在本組病例中也普遍存在，我們認為老年人骨折后盡早進行手術(shù)固定，降低并發(fā)癥，早期離床、早期康復(fù)鍛煉仍是實現(xiàn)功能恢復(fù)的合理方案[6-7]。手術(shù)應(yīng)以簡便、安全、有效為原則，選擇創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、對關(guān)節(jié)功能影響小、固定牢固的植入物，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，重建股骨的力線和長度，保護骨折處血運，盡可能保證骨折愈合，并通過可靠有效的內(nèi)固定，提供早期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，因此微創(chuàng)手術(shù)治療老年骨折能獲得更滿意的結(jié)果。

3.2 MIPPO技術(shù)的適應(yīng)證和特點

MIPPO技術(shù)以生物學(xué)內(nèi)固定為基礎(chǔ)，通過一個小切口建立皮下隧道，以間接復(fù)位技術(shù)對骨折部位進行復(fù)位和固定[8]。鋼板作為一個彈性的內(nèi)固定支架，為骨折愈合提供適合的生物學(xué)穩(wěn)定性，適用于閉合性骨折[9]和GustiloⅠ、Ⅱ型的開放性骨折，特別是皮膚條件不好、有結(jié)痂、不適合廣泛切開手術(shù)的病例。其優(yōu)點有：①創(chuàng)傷小，術(shù)中、術(shù)后出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，縮短了住院天數(shù)，減輕了患者痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。Farouk等[10]比較了常規(guī)術(shù)式和MIPPO技術(shù)對股骨干及其外周血供的影響，MIPPO組股動脈和股骨滋養(yǎng)動脈完好無損，而常規(guī)術(shù)式組動脈均有不同程度的損傷；②皮膚切口小，軟組織剝離少，最大限度地保留了骨膜，而膜內(nèi)化骨是骨修復(fù)的基礎(chǔ)，骨折復(fù)位不剝離斷端骨膜及軟組織，避免對骨質(zhì)的營養(yǎng)供應(yīng)血管的破壞[11]，可維持骨折正常愈合的生物力學(xué)環(huán)境，進一步縮短內(nèi)固定后骨折愈合時間。Baumgaertel等[12]用羊股骨制備粉碎性骨折模型，對切開解剖復(fù)位與經(jīng)皮間接復(fù)位進行比較，8周后間接復(fù)位強度明顯增高，表明對于粉碎性骨折，“間接復(fù)位、生物學(xué)固定”的臨床療效優(yōu)于“解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定”。③鋼板的導(dǎo)入非常方便，于雙小切口內(nèi)可用持骨器夾持骨折斷端兩側(cè)，便于骨折復(fù)位[13]。④軟組織創(chuàng)傷少，可有效保護皮膚、肌肉組織及骨折斷端血供，減少了皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。趙昌平等[14]用兔進行MIPPO技術(shù)復(fù)位固定，結(jié)果顯示MIPPO技術(shù)抗感染能力明顯強于傳統(tǒng)方法。

MIPPO技術(shù)治療后的主要并發(fā)癥，包括螺釘切割、術(shù)后鋼板斷裂、管狀骨成角與旋轉(zhuǎn)、術(shù)后感染、骨折術(shù)后不愈合等。本研究認為，提高操作者的操作技能可以有效降低甚至避免以上并發(fā)癥的出現(xiàn)[15]。

3.3 LCP的適應(yīng)證和優(yōu)缺點

LCP是一種新的骨折接骨板內(nèi)固定系統(tǒng)[16]，既能使用標準的接骨板技術(shù)進行骨折斷端間的加壓，又可以當作鎖定的內(nèi)固定支架，減少對骨膜的損害，將兩種固定方式結(jié)合使用，尤其適用于復(fù)雜的關(guān)節(jié)周圍骨折，特別是干骼端的粉碎性骨折，而累及多關(guān)節(jié)面的股骨遠端粉碎性骨折，是該方法的最佳適應(yīng)證[17]。因此，相對于其他固定方式（普通板、動態(tài)加壓螺釘?shù)龋?，LCP允許骨折處微動，提供了改良的股骨遠端固定。鎖定板的這種特性使其成為治療骨質(zhì)疏松性骨折的比較合適的內(nèi)置物選擇[18]，是MIPPO技術(shù)的最理想材料[4]。生物學(xué)研究表明，其在固定骨質(zhì)疏松性骨折時，有更強的力學(xué)優(yōu)勢[19]。用傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定行MIPPO技術(shù)固定或者AO固定，其釘板間無鎖定結(jié)構(gòu)，鋼板需緊壓在骨面上以固定骨折端，合并骨質(zhì)疏松者更易導(dǎo)致鋼板下骨缺血壞死；在放置傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定時，需剝離骨膜和周圍的軟組織，醫(yī)源性損傷使骨折端的血運進一步破壞，不利于骨愈合[20]。

LCP的不足：①LCP重點是功能復(fù)位，術(shù)后可能無法達到解剖復(fù)位，需術(shù)前向患者交代清楚，以免引起不必要的糾紛；②LCP鎖定螺釘?shù)姆较蛳鄬潭?，不能隨意調(diào)節(jié)進釘方向，進釘靈活性不如普通鋼板，而且對技術(shù)要求較高。③閉合復(fù)位需C臂X線機，且術(shù)中要反復(fù)照射。④對于股骨遠端骨折內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)破壞嚴重者，應(yīng)用LCP的效果尚需進一步研究。

3.4 結(jié)果與不足

本組18例患者均取得滿意療效，未出現(xiàn)畸形愈合或不愈合，無近端螺釘拔出和鋼板斷裂。我們認為，術(shù)前認真準備，術(shù)中反復(fù)透視，確保中心位放置鋼板；手術(shù)中采用細鉆頭和粗螺釘，減少撥出和“切割”效應(yīng)，對于骨質(zhì)疏松者，要選用雙皮質(zhì)螺釘；長鋼板少釘?shù)膽?yīng)用務(wù)必注意鋼板的工作長度和置釘位置[21]。鎖定鋼板對于老年骨質(zhì)疏松患者，增加LCP固定的穩(wěn)定性，避免螺釘松動及固定失敗仍是需要重視的問題。C型骨折病例均發(fā)生不同程度的膝關(guān)節(jié)活動受限，雖然采用了MIPPO技術(shù)，但由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍然需要采用傳統(tǒng)技術(shù)復(fù)位，創(chuàng)傷依然嚴重，不能完全恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，與傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定相比，MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板具有創(chuàng)傷小、操作簡便、固定牢靠、療效良好等特點，為內(nèi)固定治療股骨遠端脆性骨折提供了一種新的選擇，奠定了早期功能鍛煉的基礎(chǔ)，術(shù)后可獲得滿意的膝關(guān)節(jié)功能，該方法能滿足基層醫(yī)院的臨床需求，值得推廣應(yīng)用。

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Application of Domestic LCP with MIPPO Technique in the Treatment of Distal Femoral Fractures

QIAN Jun.
Shanghai Songjiang District Sijing Hospital,Shanghai 201601,China.Corresponding author:QIAN Jun(E-mail:qj6@hotmail.com).

ObjectiveTo evaluate the efficacy of percutaneous plate fixation with LCP(locking compression plate)in the treatment of distal femoral fractures.MethodsFrom January 2011 to November 2015,18 cases of distal femoral fractures were treated with LCP transdermal plate technique.The fractures of intra-articular were only reset under the incision of the joint,and some of them needed to be fixed with the tension for anatomical reduction of the articular surface.The femoral supracondylar fracture was treated with MIPPO(minimally invasive plate percutaneous osteosynthesis)technique and fixed with the plate.ResultsAll cases were followed up for 10～21(15.5±5.2)months.Fractures were healed at an average time of(14.5±2.2)weeks,and the average load-bearing time was(18.5±3.2)weeks.All the incision were healed by first intention and fracture reduction was satisfied.No postoperative infection,internal fixation fracture,nonunion,deep vein thrombosis, limb shortening,knee varus and other complications were observed.The knee function was graded according to the Neer score:excellent in 13 cases,good in 5 cases,excellent and good rate was 100%.The knee join movement degrees:A3 fracture was 124°～135°(130°±6°),C2 fracture was 85°～135°(111°±25°),C3 fracture was 84°.ConclusionPercutaneous implantation of plate technique combined with domestic LCP is a safe and effective method for the treatment of distal femoral fractures.It can meet the clinical needs of primary hospital.

Percutaneous implantation of plate technique;Locking plate;Distal femoral fracture

R683.42

A

1673－0364（2017）03－0153－04

2017年3月20日；

2017年4月17日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.03.010

201601上海市上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院。