拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損的臨床效果觀察

丘日升　陳康察　石惠文

【摘要】 目的 拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損的臨床效果觀察。方法 選取20例拇指軟組織缺損患者的臨床資料， 所有患者給予拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)手術(shù)治療。觀察臨床治療效果。結(jié)果 20例患者的皮瓣均成活， 術(shù)后隨訪6～9個(gè)月， 外觀美觀度好， 質(zhì)地柔軟， 吻合指神經(jīng)患者指腹二點(diǎn)分辨率（2-PD）為6～11 mm， 未吻合者2-PD為9～13 mm。指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：伸-30～10°， 屈65～90°。結(jié)論 拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)治療拇指軟組織缺損， 具備操作簡單、質(zhì)地柔軟、供血穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 拇指橈側(cè)；筋膜皮瓣；拇指軟組織缺損

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.052

手外科臨床常見拇指軟組織缺損， 常伴有患者的肌腱與骨組織的外露， 臨床修復(fù)方法較多， 且各具優(yōu)缺點(diǎn)[1]。本院2014年1月開始應(yīng)用拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損取得不錯(cuò)的臨床治療效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院從2014年1月～2015年10月收治的20例拇指軟組織缺損患者做為研究對(duì)象， 其中男12例， 女8例；年齡18～55歲， 平均年齡（33.16±15.17）歲；損傷原因及軟組織缺損部位：切割損傷2例， 電刨損傷8例， 擠壓損傷6例， 電鋸損傷4例；右拇指損傷12例， 左拇指損傷8例；損傷部位：指腹14例， 指橈側(cè)4例， 近節(jié)背側(cè)2例。所有患者均排除合并心腦腎肝功能不全者， 患有精神疾病無法配合治療者。

1. 2 方法

1. 2. 1 制作皮瓣 以拇指甲根的橈側(cè)邊和第1掌骨頭橈背邊緣的連線為軸[2]。皮瓣制作以軸為中線， 制作時(shí)要充分考慮損傷的位置與損傷面積的范圍和外形、皮瓣中心軸和受區(qū)的間距[3]。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般為靠近拇指指間關(guān)節(jié)位置， 不可超過拇指指間關(guān)節(jié)， 也可選擇靠近軟組織缺損處近側(cè)0.3～0.8 cm位置的軸上， 這樣利于皮瓣的血液順暢輸送 [4]。筋膜蒂的長度為受區(qū)近點(diǎn)到蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的間距[5]。皮瓣遠(yuǎn)點(diǎn)做成尖角狀， 蒂寬0.3～0.8 cm， 附帶寬1～1.5 cm皮下組織與深筋膜蒂。皮瓣切割范圍， 近點(diǎn)達(dá)到遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋， 寬度按照損傷面積設(shè)計(jì)， 最大3.0 cm， 長度比皮膚損傷長度長0.6～1.2 cm[6]。

1. 2. 2 手術(shù)治療 所有患者行臂叢神經(jīng)阻滯， 上肢應(yīng)用醫(yī)用止血帶[1]。清理損傷位置創(chuàng)口后， 按照樣布制作皮瓣， 標(biāo)記損傷范圍[3]。拇指損傷部位的近點(diǎn)到皮瓣遠(yuǎn)點(diǎn)切開， 在真皮下方分離并割開兩側(cè)皮膚， 分離切取皮瓣。拇指近節(jié)處于腱周膜淺層， 割斷位于拇指既有神經(jīng)血管束表層的骨皮韌帶， 魚際部處于魚際肌膜的內(nèi)部并與肌膜相連， 確保其正常的血液供應(yīng) [4]。術(shù)中手背靜脈要確保位于皮瓣中， 確保靜脈血順暢。筋膜蒂寬度>1 cm， 皮瓣制成后旋轉(zhuǎn)180°置于受損位置[7]。出現(xiàn)指腹受損情況， 需要將皮瓣中橈神經(jīng)淺支分離靠近指端， 有助于縫合兩側(cè)神經(jīng)， 吻合神經(jīng)利于損傷部位知覺的復(fù)原[8]。皮瓣供區(qū)寬度短于2.2 cm不需其他處理即可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合；長于2.2 cm需要在前臂上段內(nèi)側(cè)切取側(cè)中厚皮片移植覆蓋并打包固定。切取皮瓣時(shí)確保不傷及拇指橈側(cè)神經(jīng)和動(dòng)脈 [3]。

1. 2. 3 術(shù)后處理 所有患者石膏固定， 常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染， 必要時(shí)使用抗凝血、擴(kuò)溶與解痙藥物。術(shù)后視皮瓣腫脹情況拆除部分蒂部縫線。術(shù)后2周拆線并去除石膏， 指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉[3]。

2 結(jié)果

所有患者皮瓣均成活， 1例患者出現(xiàn)皮瓣邊緣張力性水泡， 換藥后消除， 外觀和功能恢復(fù)完好?；颊咧形呛现干窠?jīng)18例， 占90%。術(shù)后隨訪6～9個(gè)月， 吻合指神經(jīng)患者2-PD為6～11 mm， 未吻合者2-PD為9～13 mm。拇指皮瓣外觀美觀度好， 質(zhì)地柔軟， 供區(qū)各部位活動(dòng)無異常。指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：伸-30～10°， 屈65～90°?；颊吣粗杠浗M織損傷的治療效果見表1。

3 討論

3. 1 皮瓣制作的解剖學(xué)基礎(chǔ) 拇指指背動(dòng)脈共兩條， 分別位于拇指橈側(cè)與尺側(cè) [1]。其中橈側(cè)的指背動(dòng)脈由鼻煙窩位置橈動(dòng)脈主脈引出， 位置通常不變， 其斜穿拇短伸肌腱到達(dá)第1掌指關(guān)節(jié)背部， 分出微細(xì)支脈， 終點(diǎn)為拇指近節(jié)橈側(cè)位置[2]。這些支脈主要在第1掌骨、拇指近節(jié)和大魚際的對(duì)應(yīng)位置。拇指橈掌側(cè)的動(dòng)脈近節(jié)中部與指骨頸部、甲根部引出的微細(xì)支脈和指背動(dòng)脈微細(xì)支脈對(duì)應(yīng)[3]。拇指橈掌側(cè)和橈側(cè)指背動(dòng)脈組合構(gòu)成筋膜血管網(wǎng)， 構(gòu)成了皮瓣血液輸送的解剖學(xué)基礎(chǔ)[4]。橈神經(jīng)淺支與正中神經(jīng)皮支控制魚際部橈側(cè)與掌側(cè)皮膚的感覺， 拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣的制作以大魚際橈側(cè)皮膚為主， 橈神經(jīng)淺支位于皮瓣內(nèi)部， 它和損傷位置指神經(jīng)接合方便皮瓣復(fù)原感覺[5]。

3. 2 皮瓣的特點(diǎn) 拇指損傷部位的修復(fù)需要綜合設(shè)計(jì)手術(shù)方案， 尤其是指腹位置的損傷， 其感覺功能的復(fù)原極其重要， 修復(fù)皮瓣材料選擇需要考慮其質(zhì)地要接近指腹皮膚[4]。通常選擇腹部、交臂與鄰指等位置皮膚做為修復(fù)材料， 以上皮瓣制作優(yōu)點(diǎn)為安全可靠， 缺點(diǎn)為手指要長期處于非功能位置， 恢復(fù)時(shí)間長， 需要進(jìn)行二次手術(shù)治療[7]。有研究顯示[8]， 示指背島狀皮瓣其蒂部長， 血管蒂位置固定， 用其修復(fù)拇指末節(jié)或偏橈側(cè)的軟組織缺損較難， 供區(qū)被顯著損傷， 需要再次植皮修復(fù)新?lián)p傷， 臨床上不建議采用示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)損傷。拇指掌側(cè)反轉(zhuǎn)的范圍較小， 對(duì)于>2.0 cm的創(chuàng)口不適用[8]。術(shù)后的功能恢復(fù)需要加強(qiáng)鍛煉， 否則易出現(xiàn)手指彎曲攣縮現(xiàn)象的情況。拇指橈側(cè)指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指腹損傷放棄1條指動(dòng)脈；對(duì)指背、掌背逆行筋膜皮瓣修復(fù)拇指損傷時(shí)， 手術(shù)簡單易行， 皮瓣血液輸送順暢， 供區(qū)橫跨指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)， 術(shù)后瘢痕影響拇指的外形與屈伸功能；采用游離趾甲瓣修復(fù)末節(jié)軟組織缺損， 對(duì)于功能恢復(fù)與外觀效果都較好， 但手術(shù)操作困難、術(shù)中用時(shí)長、對(duì)于醫(yī)護(hù)要求高、臨床應(yīng)用存在風(fēng)險(xiǎn)[9]。所以， 拇指近、末節(jié)軟組織損傷， 特別是掌側(cè)、橈側(cè)及背側(cè)的損傷， 拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)是最佳手術(shù)方法。有報(bào)道顯示， 皮瓣可取面積為2.4 cm×1.4 cm～4.4 cm×3.1 cm。

采用拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)拇指軟組織損傷的優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣松軟， 棉彈， 復(fù)原后拇指外觀效果好， 厚薄適度[7]。

②指掌位置原有動(dòng)脈、橈神經(jīng)淺支伴行動(dòng)脈與指背動(dòng)脈聯(lián)合構(gòu)成供血管網(wǎng)， 皮瓣血液供應(yīng)充足[8]。③復(fù)原指腹軟組織損傷時(shí)， 把橈神經(jīng)淺支和指神經(jīng)斷口吻合， 方便指腹感覺的復(fù)原[9]。④皮瓣來源于拇指橈側(cè)位置， 不影響拇指的伸屈， 外觀無太大影響[10]。⑤不損傷動(dòng)脈與神經(jīng)， 皮瓣活動(dòng)自如。操作方法簡單， 治療時(shí)間短[11]。

采用拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損的缺點(diǎn)：①同時(shí)伴有甲床損傷， 無法同步修復(fù)重構(gòu)指甲。②皮瓣寬于2.5 cm， 供區(qū)范圍為指間關(guān)節(jié)到掌指關(guān)節(jié)， 留下手術(shù)瘢痕， 影響拇指的屈伸和外形的美觀度[12]。

3. 3 手術(shù)操作注意事項(xiàng) ①術(shù)前準(zhǔn)備， 細(xì)致觀察拇指損傷部位實(shí)際狀況， 是否傷及指動(dòng)脈[3]。②皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般為靠近拇指指間關(guān)節(jié)位置， 不可超過拇指指間關(guān)節(jié)， 也可選擇靠近軟組織缺損處近側(cè)0.3～0.8 cm位置的軸上， 這樣利于皮瓣的血液順暢輸送。以拇指甲根的橈側(cè)邊和第1掌骨頭橈背邊緣的連線為軸[5]。③皮瓣制作時(shí)， 遠(yuǎn)點(diǎn)位置制作一個(gè)三角形皮瓣， 同時(shí)帶有皮下組織和深筋膜蒂， 拇指指背靜脈確保處于皮瓣中， 有助于靜脈的血流順暢[6]。④皮瓣制作要大于損傷范圍， 減少與損傷位置皮膚縫合的拉力。皮瓣蒂周邊需要留下部分軟組織， 保證皮瓣的血供與靜脈血液回流， 蒂部長度要求足夠長， 避免其轉(zhuǎn)位后的扭曲和擠壓[7]。⑤對(duì)于指腹損傷修復(fù)時(shí)， 神經(jīng)吻合較重要， 需要吻合損傷部位的拇指背神經(jīng)和指神經(jīng)， 有助術(shù)后受區(qū)感覺功能的復(fù)原， 預(yù)防受區(qū)神經(jīng)斷端神經(jīng)瘤的產(chǎn)生[4]。

本院通過對(duì)20例拇指軟組織缺損患者應(yīng)用拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)方法手術(shù)治療， 術(shù)后隨訪6～9個(gè)月， 結(jié)果顯示， 吻合指神經(jīng)患者2-PD為6～11 mm， 未吻合者2-PD為9～13 mm。拇指皮瓣外觀美觀度好， 質(zhì)地柔軟， 供區(qū)各部位活動(dòng)無異常。指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：伸-30～10°， 屈65°～90°。

綜上所述， 拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)治療拇指軟組織缺損， 具備操作簡單， 質(zhì)地柔軟， 供血穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2017-05-15]