麻醉與快速康復(fù)外科

傅國(guó)強(qiáng)

關(guān)鍵詞 麻醉；快速康復(fù)外科

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）12-0009-02

Anesthesia and enhenced recovery after surgery

FU Guoqiang

（Department of Orthopedics， Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China）

KEY WORDS anesthesia； enhenced recovery after surgery

1 概述

在臨床實(shí)踐中，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的挑戰(zhàn)不在于發(fā)現(xiàn)新知識(shí)，而是如何把所知道的知識(shí)整合到醫(yī)療實(shí)踐中去?？焖倏祻?fù)外科（enhenced recovery after surgery，ERAS）促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方案是一整套圍手術(shù)期管理的理念整合。ERAS理念注重利用多模式手段和各種已證實(shí)的有效措施，以團(tuán)隊(duì)醫(yī)療管理模式，緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而加速手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)。

外科治療的目的本身就是要解除或減輕患者的疾病或痛苦，幫助患者擺脫疾病的纏繞而早日康復(fù)。但在治療過程中，要解除患者自身就已存在的疾病狀態(tài)，需要采取外科手術(shù)的方法。但各種治療外科疾病的必要手段，如手術(shù)、麻醉及各種相關(guān)和必要的檢查和治療藥物等，又會(huì)給患者造成額外創(chuàng)傷和附加病理損害。

手術(shù)創(chuàng)傷可以引起機(jī)體產(chǎn)生過度的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體的保護(hù)反應(yīng)，一旦過度就會(huì)對(duì)機(jī)體造成損害?；颊咛幱趹?yīng)激狀態(tài)，會(huì)產(chǎn)生各種問題，情緒、手術(shù)、低溫、置管、輸液、疼痛等都可能會(huì)給患者造成不利影響。這些應(yīng)激狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致患者新陳代謝過度增強(qiáng)、免疫力下降、血栓形成、抑制胃腸道功能、心血管負(fù)擔(dān)過重、呼吸困難等，從而給患者帶來風(fēng)險(xiǎn)。所以在ERAS中，重點(diǎn)關(guān)注的核心內(nèi)容是如何減少和控制圍術(shù)期的應(yīng)激和創(chuàng)傷，促進(jìn)患者器官功能恢復(fù)，盡快達(dá)到正?；蚪咏：蜕頎顟B(tài)，使不良的生理干擾迅速減少，改善預(yù)后。

以往針對(duì)需要手術(shù)治療的患者，麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和護(hù)士也一直在通過各種方法促進(jìn)患者的盡早康復(fù)，但通常特別關(guān)注于各自的治療和護(hù)理階段。由于各部門專業(yè)分割細(xì)化，各自工作內(nèi)容的銜接疏漏往往會(huì)增加，導(dǎo)致手術(shù)和麻醉等的相關(guān)并發(fā)癥無法得到及時(shí)準(zhǔn)確的處理，從而影響康復(fù)過程。人體是一個(gè)整體，在治療中應(yīng)該是全過程得到統(tǒng)一的照顧，由分而治之轉(zhuǎn)變到統(tǒng)而治之，即各治療單位應(yīng)互相了解彼此的治療目的及治療過程可能帶來的問題，在制定治療方案時(shí)應(yīng)考慮如何優(yōu)化治療過程，各治療單位在治療過程中所發(fā)生的問題如何盡最大的可能互補(bǔ)解決。因此，需要在此過程中有統(tǒng)一的治療決策，各治療部門密切合作是成功的關(guān)鍵，而且這種合作要貫穿治療的始終。

2 麻醉與ERAS

麻醉是手術(shù)治療必不可少的條件，各類外科手術(shù)都離不開麻醉科的參與。麻醉的目的在于抑制手術(shù)創(chuàng)傷造成的各類應(yīng)激反應(yīng)。但麻醉在創(chuàng)造手術(shù)條件的同時(shí)，也會(huì)因?yàn)橄嚓P(guān)的治療和所使用的藥物，給患者的術(shù)后康復(fù)帶來問題。就ERAS而言，麻醉工作的目標(biāo)應(yīng)該在以往提供最佳手術(shù)條件、最小化疼痛和保障圍麻醉期患者生命安全的基礎(chǔ)上，向確?；颊叩暮喜⒓膊〉玫阶罴烟幚?、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)轉(zhuǎn)變。

麻醉本身就應(yīng)涵蓋患者的整個(gè)治療康復(fù)過程，而麻醉醫(yī)生在ERAS工作的特別關(guān)注點(diǎn)及其工作展開的一系列措施主要包括：①術(shù)前的心理疏導(dǎo)、患者身體及物質(zhì)方面的充分準(zhǔn)備；②術(shù)中對(duì)麻醉方法的優(yōu)化、精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)及采取微創(chuàng)手術(shù)的方法；③術(shù)后舒適化治療，包括鎮(zhèn)痛、惡心嘔吐的防治、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)及早期下床活動(dòng)。許多與麻醉相關(guān)的管理措施都會(huì)直接影響手術(shù)患者的康復(fù)速度和康復(fù)質(zhì)量，因此要求注重每一個(gè)細(xì)節(jié)和流程并規(guī)范化。

2.1 術(shù)前

首先是對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，這也是ERAS得以成功的首要步驟。在實(shí)施手術(shù)之前，向患者及家屬介紹圍手術(shù)期的相關(guān)知識(shí)，通過術(shù)前教育減少患者的焦慮和緊張，并取得患者的積極配合。宣教內(nèi)容應(yīng)該包括麻醉在手術(shù)治療中的必要性；可能采用的麻醉方式及患者可能的感受；麻醉中可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥及解決方案；術(shù)后創(chuàng)口痛的鎮(zhèn)痛策略；康復(fù)各階段可能出現(xiàn)的問題以及應(yīng)對(duì)策略；圍術(shù)期患者及家屬如何配合醫(yī)療護(hù)理工作以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

同時(shí)，作為麻醉醫(yī)生，還應(yīng)充分了解病情及變化，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，分析判斷各種檢查結(jié)果，作出綜合評(píng)估。尤其應(yīng)對(duì)貧血、術(shù)后感染可能、疼痛情況、凝血功能、液體輸入等的治療方案進(jìn)行優(yōu)化。手術(shù)應(yīng)激相關(guān)的生理變化及炎癥反應(yīng)會(huì)誘導(dǎo)并發(fā)癥的發(fā)生，因此需要采取一系列措施控制應(yīng)激及炎癥反應(yīng)。麻醉前的合理用藥可以起到控制應(yīng)激、緩解焦慮、維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少術(shù)后不良反應(yīng)。

2.2 術(shù)中

通過對(duì)患者及病情的了解，制定出標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化的圍術(shù)期麻醉計(jì)劃。麻醉方法的改進(jìn)對(duì)于患者術(shù)后快速康復(fù)非常重要。根據(jù)病情和手術(shù)方案，精心選擇麻醉方法和麻醉藥物。按照手術(shù)要求，盡可能選擇聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉，以減少阿片類藥物的攝入。需要選擇全麻時(shí)，應(yīng)盡可能使用起效快、作用時(shí)間短的藥物以保證患者的快速清醒和早期活動(dòng)。

術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸、循環(huán)及神經(jīng)生理學(xué)等指標(biāo)，有助于在保證麻醉狀態(tài)能夠滿足手術(shù)條件的前提下，保持合適的麻醉深度，以利于預(yù)防患者術(shù)中知曉和促進(jìn)全麻恢復(fù)。手術(shù)開放的創(chuàng)面和低溫液體的輸入等可使手術(shù)患者發(fā)生低體溫，術(shù)中保持患者的正常體溫是減少術(shù)中因低體溫而引起的應(yīng)激反應(yīng)、出血、術(shù)后感染發(fā)生的有效手段。手術(shù)日及術(shù)后控制液體的輸入可以避免液體過多而引起的胃腸道水腫、肺部液體過多，有利于減少術(shù)后胃腸道和呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間。

2.3 術(shù)后

術(shù)后影響患者恢復(fù)的因素除原有的疾病狀態(tài)變化和個(gè)體組織器官功能狀態(tài)外，與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)的因素主要有術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)、氣管功能障礙、術(shù)后惡心嘔吐、腸梗阻、低氧血癥、睡眠障礙等，其中排名第一的是術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛是一種疼痛應(yīng)激，其本質(zhì)是在外科手術(shù)醫(yī)生的控制下，對(duì)患者造成的基于治療目的的損傷，具有選擇性和序貫性的特點(diǎn)，本身也會(huì)給患者帶來身體上的痛苦和心理上的負(fù)擔(dān)，還可能使患者的胃腸道功能、心肺功能、凝血功能、內(nèi)分泌代謝等出現(xiàn)異常，引起各種相關(guān)并發(fā)癥。

術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的情況在臨床上比較常見，其原因并非新藥或技術(shù)發(fā)展不足，常因臨床醫(yī)生對(duì)傳統(tǒng)藥物和方法不能正確應(yīng)用或管理不當(dāng)。因此，優(yōu)化疼痛治療管理非常重要。目前的理念是個(gè)體化的預(yù)防性鎮(zhèn)痛結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛，即在疼痛發(fā)生前預(yù)先以藥物和技術(shù)手段實(shí)施干預(yù)，減輕疼痛發(fā)生時(shí)可能的中樞敏化現(xiàn)象，疼痛出現(xiàn)階段選擇聯(lián)合藥物及適宜的技術(shù)，以最大化鎮(zhèn)痛效果，最小化藥物及技術(shù)可能帶來的不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛藥物主要包括非甾體類、局部麻醉藥、曲馬多和阿片類。當(dāng)前的用藥理念是首選非甾體類，聯(lián)合用藥，盡量減少阿片類藥物的使用。鎮(zhèn)痛技術(shù)除口服全身性鎮(zhèn)痛藥外，主要包括椎管內(nèi)阻滯、椎旁神經(jīng)節(jié)阻滯、持續(xù)的周圍神經(jīng)阻滯、持續(xù)的手術(shù)切口旁置管及腹橫肌平面阻滯。

術(shù)后常見并發(fā)癥也應(yīng)得到恰當(dāng)?shù)姆乐?。惡心嘔吐是術(shù)后常見且影響康復(fù)的主要并發(fā)癥，預(yù)防可在麻醉時(shí)盡量減少和控制有產(chǎn)生惡心嘔吐作用的麻醉藥物，選擇可替代藥；使用惡心嘔吐治療藥，主要包括5-羥色胺受體拮抗藥、抗組胺類藥、丁酰苯類藥、M型膽堿能受體抑制劑、糖皮質(zhì)激素類等，推薦兩種以上藥物聯(lián)合使用。術(shù)后腸麻痹多由于手術(shù)的直接刺激、麻醉藥物的使用、液體輸入過多、機(jī)體內(nèi)環(huán)境異常等造成，也是影響術(shù)后康復(fù)的原因之一。防治策略主要是針對(duì)病因，采取減少阿片類藥物的用量、實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、減少鼻飼管使用、咀嚼口香糖、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)。

當(dāng)然，ERAS在不同的治療部門有明確的分工，但整個(gè)過程又需要各部門的密切配合和相互聯(lián)系。比如術(shù)后下肢靜脈血栓的防治，麻醉醫(yī)生可以通過硬膜外置管，在起到鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，又能通過擴(kuò)張血管，減輕血流瘀滯，改善下肢循環(huán)功能；外科床位醫(yī)生可通過給患者服用適量的抗凝藥，減少血栓形成的概率；護(hù)理部門則可通過使用下肢間歇充氣加壓裝置降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。

綜上所述，ERAS是一種整體治療概念，還在不斷完善中。它要求醫(yī)護(hù)人員在外科治療過程中，持續(xù)觀察、總結(jié)有益于患者康復(fù)的各種身心醫(yī)療手段，并在醫(yī)療實(shí)踐中實(shí)施，讓患者獲得最大收益。