內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療兒童上消化道良性狹窄17例臨床分析

徐俊杰++薛寧++孫文++肖俊++鄭艷苓

[摘要] 目的 評價(jià)經(jīng)內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張治療小兒上消化道良性狹窄的安全性和有效性。方法 回顧性分析該院2008年9月—2014年5月收治的17例上消化道良性狹窄患兒，男性13例，女性4例，年齡9個月～8歲，平均年齡2.4歲。其中，先天性食管狹窄5例，手術(shù)后食管狹窄5例，食管化學(xué)燒灼傷致瘢痕狹窄1例，賁門狹窄1 例，幽門狹窄1例，幽門前狹窄3例，絕大多患兒僅能進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并伴有嘔吐和（或）嘔血發(fā)生，鏡下觀察狹窄程度為2～7 mm，平均3.7 mm。所有患兒在全麻下行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療，采用OLYMPUS-GIF260電子胃鏡，JHY-BD系列球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，球囊直徑為別為6～20 mm，球囊長度為5 cm，根據(jù)患兒狹窄部位、窄口大小，采用不同型號球囊進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張結(jié)束后，再行胃鏡檢查，觀察狹窄口有否出血，測量狹窄口直徑以檢查擴(kuò)張效果，同時進(jìn)行活檢或止血等治療。術(shù)后可根據(jù)情況予抗酸、保護(hù)消化道粘膜及抗感染治療。 結(jié)果 9例食管狹窄經(jīng)球囊擴(kuò)張治療后有好轉(zhuǎn)，1例手術(shù)后狹窄擴(kuò)張治療后局部出現(xiàn)囊腔未再繼續(xù)給以擴(kuò)張治療，3例幽門前狹窄及1例幽門狹窄治療效果滿意，1例咽食管部狹窄治療后癥狀未見改善，1例賁門狹窄擴(kuò)張治療首次即出現(xiàn)穿孔未再擴(kuò)張治療。結(jié)論 目前內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)已成為治療兒童上消化道良性狹窄的重要方法。術(shù)前做好病情評估，了解消化道狹窄的情況及與相關(guān)器官的毗鄰關(guān)系，盡量發(fā)現(xiàn)和避免潛在的危險(xiǎn)因素，以利選擇恰當(dāng)治療方式，避免穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。球囊擴(kuò)張治療上消化道狹窄方便、安全、并發(fā)癥少，成功率高，患兒易接受，且可避免不必要的手術(shù)治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡治療；內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張；上消化道良性狹窄

[中圖分類號] R725 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（b）-0004-04

[Abstract] Objective To evaluate the safety and effectiveness of endoscopic balloon dilation surgery in treatment of children with upper gastrointestinal benign stricture. Methods 17 cases of children with upper gastrointestinal benign stricture admitted and treated in our hospital from September 2008 to May 2014 were selected including 13 cases of males and 4 cases of females， the age was between 9 months to 8 years old， 2.4 years old on average， 5 cases were congenital esophageal stenosis， 5 cases with esophageal stenosis after operation， 1 case with scar stenosis caused by the esophageal chemical burning， 1 case with preventricular stenosis and 3 cases with prepyloric stenosis， and the majority of children could only eat liquid or semi-liquid diet with vomiting and （or） hematemesis， and the stricture degree observed was 2～7 mm， 3.7 mm on average， and all children were treated with endoscopic balloon dilation surgery under the general anesthesia， and the OLYMPUS-GIF260 electronic gastroscopy and JHY-BD series balloon dilation catheter were adopted and the balloon diameter and length were respectively 6～20 mm and 5cm， and the stricture site of children was observed and the stricture diameter was measured and the dilation effect was examined at the end of dilation， and the children were given the acid-fast， gastrointestinal mucosa protection and anti-infection treatment after operation. Results 9 cases were improved after the balloon dilation surgery， 1 case was not given the dilation treatment after the occurrence of cyst cavity， the treatment effect of 3 cases with prepyloric stenosis and 1 case with preventricular stenosis was satisfactory， and the symptom of 1 case was not improved after the pharyngo-esophageal stricture， and 1 preventricular stenosis case was not given the dilation treatment after the first occurrence of perforation. Conclusion Currently， the endoscopic balloon dilation surgery has been an important method of treatment of children with upper gastrointestinal benign stricture， and we should do a good job in the disease evaluation， know the correlation between the gastrointestinal stricture situation and related organs and try to discover and avoid the potential risk factors in order to select the proper treatment method and avoid the occurrence of complications such as perforation， and the balloon dilation treatment of upper gastrointestinal stricture is simple and safe with few complications and high success rate and the children is easy to accept and it can also avoid the unnecessary surgical treatment， which is worth clinical promotion and application in clinic.

[Key words] Endoscopic treatment； Endoscopic balloon dilation； Upper gastrointestinal benign stricture

兒童上消化道狹窄性疾病主要包括各種原因引起的食管、賁門、幽門狹窄等，其中以食管狹窄較為常見。兒童年齡小自我防護(hù)意識差容易誤服腐蝕劑引起消化道狹窄，嬰幼兒多見先天性消化道發(fā)育異常及消化道病變手術(shù)后狹窄。病因不同及病變部位的差異對狹窄的治療預(yù)后有不同的影響。在治療前應(yīng)盡可能利用影像學(xué)檢查充分評估狹窄病變的部位、與毗鄰組織器官的關(guān)系、狹窄部組織結(jié)構(gòu)，采取適宜的方法治療。該文對該院2008年9月—2014年5月收治的17例兒童上消化道狹窄患兒進(jìn)行了內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院確診為上消化道狹窄患兒17例，男性13例，女性4例，年齡9個月～8歲，平均年齡2.4歲；其中先天性食管狹窄5例，手術(shù)后狹窄5例，食管化學(xué)燒灼傷致瘢痕狹窄1例，咽食管連接部1例，賁門狹窄1 例，幽門狹窄1例，幽門前狹窄3例。絕大多患兒僅能進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并伴有嘔吐和（或）嘔血發(fā)生。鏡下觀察狹窄程度為2～7 mm，平均3.7 mm。

1.2 治療設(shè)備與器材

采用OLYMPUS GIF-XP260電子胃鏡，球囊擴(kuò)張器采用JHY-BD系列球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，球囊直徑為別為6～20 mm，球囊長度為5 cm，配有球囊壓力泵，球囊壓力表。

1.3 方法

完善相關(guān)術(shù)前檢查，術(shù)前禁食6 h，取得家長同意并簽署知情同意書，患兒左側(cè)臥位于檢查床，異丙酚靜脈麻醉，經(jīng)胃鏡活檢通道置入球囊，調(diào)節(jié)插入深度以使球囊中間位于狹窄部，連接球囊壓力泵緩慢注入生理鹽水，加壓至球囊完全張開（約4ATM），根據(jù)患兒耐受情況，通常每次持續(xù)1～2 min后減壓，間隔3 min，再加壓擴(kuò)張球囊1～2 min，如此重復(fù)2次。選擇比狹窄口直徑大2～4 mm的球囊開始擴(kuò)張，由小開始逐漸遞增。根據(jù)患兒耐受情況，狹窄口直徑，出血程度擴(kuò)張1～2次。擴(kuò)張結(jié)束，拔出球囊后，再行胃鏡檢查，觀察狹窄口有否出血，測量狹窄口直徑以檢查擴(kuò)張效果，同時進(jìn)行止血等治療。術(shù)后可根據(jù)情況予抗酸、保護(hù)消化道粘膜及抗感染治療。

2 結(jié)果

手術(shù)后吻合口狹窄5例經(jīng)球囊擴(kuò)張治療狹窄均有好轉(zhuǎn)，1例咽食管部狹窄治療后吞咽癥狀未見改善，1例因狹窄附近出現(xiàn)囊腔未再繼續(xù)擴(kuò)張治療。食管化學(xué)性灼傷1例，擴(kuò)張2次，癥狀有所好轉(zhuǎn)，因擴(kuò)張治療時出現(xiàn)撕裂孔（疑似穿孔）轉(zhuǎn)外院行胃造瘺通條擴(kuò)張治療恢復(fù)。1例賁門狹窄擴(kuò)張治療首次即出現(xiàn)穿孔未再行球囊擴(kuò)張治療。1例幽門狹窄擴(kuò)張治療2次，嘔吐癥狀有所改善。與球囊前端直徑做比較，每次擴(kuò)張治療前后測量狹窄部直徑，擴(kuò)張治療效果見表1。3例幽門前狹窄治療效果滿意，最多3次擴(kuò)張治療患兒癥狀好轉(zhuǎn)，未再復(fù)發(fā)，見圖1。

3 討論

上消化道狹窄是由感染、先天發(fā)育異常、物理或化學(xué)損傷等原因引起的，主要包括食管狹窄、賁門口狹窄、幽門狹窄等，其中以食管狹窄較為常見。該研究組約58.5%的患兒為食管狹窄，狹窄部位以食管中下段為主，其中外科術(shù)后狹窄為45.6%（5/11），與既往報(bào)道相似（18%～50%）[1-2]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張治療已成為治療食管狹窄的首選[2-3]。該研究應(yīng)用該方法對患兒進(jìn)行擴(kuò)張治療，好轉(zhuǎn)率達(dá)82.3%，取得了較為滿意的療效。腐蝕性食管炎是由于服用強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕劑而引起食管化學(xué)性灼傷。化學(xué)腐蝕所致食管狹窄的療效評估主要看吞咽困難和進(jìn)食情況的改善，而非影像學(xué)上的改變[4-5]。有學(xué)者對化學(xué)腐蝕所致食管狹窄進(jìn)行CT檢查，依據(jù)對食管損傷程度及是否累及縱隔等分G1～G4 4級，其中G1～G2級狹窄球囊擴(kuò)張治療有效，但分級G3以上損傷后期吞咽功能恢復(fù)及胃食管返流不可預(yù)知[6-7]。該文1例患兒為食管堿腐蝕所致狹窄，術(shù)前上消化道造影及胸部CT檢查僅確定為食道上段狹窄，行第2次擴(kuò)張治療后狹窄局部出現(xiàn)撕裂口，懷疑氣管食管瘺，但經(jīng)支氣管鏡及上消化道造影檢查排除，考慮可能是食管腐蝕后瘢痕粘連形成假腔隙，未再行進(jìn)一步擴(kuò)張治療，轉(zhuǎn)由外科行胃造瘺通條擴(kuò)張治愈。該病例提示球囊擴(kuò)張術(shù)不適應(yīng)于嚴(yán)重的化學(xué)腐蝕所造成的食管狹窄，符合國外研究報(bào)道[6]。

與成人相比，兒童上消化道狹窄治療的難度更大，不同的狹窄部位和程度導(dǎo)致擴(kuò)張的難易有差別，擴(kuò)張治療效果也有所不同。兒童狹窄以原發(fā)性較為常見，狹窄部位可能合并其他組織成分（如軟骨組織），小嬰兒上消化道管壁較薄弱更易在擴(kuò)張時發(fā)生損傷。因此，在擴(kuò)張前應(yīng)充分做好術(shù)前評估，利用上消化道造影、CT/MRI、超聲內(nèi)鏡等檢查幫助了解消化道狹窄的情況及與相關(guān)器官的毗鄰關(guān)系，尤其是超聲內(nèi)鏡能很好觀察狹窄局部軟組織結(jié)構(gòu)，盡可能發(fā)現(xiàn)和避免潛在的危險(xiǎn)因素。從該文17例狹窄治療的效果分析看，有2例（11.7%）患兒出現(xiàn)組織撕裂、穿孔并發(fā)癥，1例治療無效，分別為咽食管連接部、賁門及幽門狹窄等自然腔道部位的狹窄，推測可能與這些部位在胚胎發(fā)育時容易出現(xiàn)畸形，局部解剖特點(diǎn)、病變部位管壁厚薄不均及相關(guān)神經(jīng)支配異?；蚣∪夥屎癔d攣有關(guān)。因此，在對上述部位進(jìn)行擴(kuò)張治療前應(yīng)格外謹(jǐn)慎，要充分做好術(shù)前評估。由于球囊長度有限，該治療方法對于一些狹窄過長的病例（>3 cm）及多段狹窄受到一定限制， 可借鑒漸進(jìn)式擴(kuò)張治療的方案，使長型食管狹窄過度到短型食管狹窄[8]。

綜上所述，球囊擴(kuò)張治療上消化道狹窄方便、安全、并發(fā)癥少，成功率高，患兒易接受，且可避免不必要的手術(shù)治療。對狹窄部位充分完善術(shù)前評估，是保障內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療成功的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 尹傳高，汪松，王昶，等.球囊成形術(shù)在小兒食管狹窄中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23（12）：1083-1088.

[2] Cakmak M， Boybeyi O， Gollu G et al. Endoscopic balloon dilatation of benign esophageal strictures in childhood： a 15-year experience[J]. Dis Esophagus， 2016，29（2）：179-184.

[3] Pieczarkowski S， Woynarowski M， Landowski P. et al. Endoscopic therapy of oesophageal strictures in children-a multicentre study[J]. Prz Gastroenterol，2016，11（3）：194-199.

[4] Doo EY1， Shin JH， Kim JH. et al .Oesophageal strictures caused by the ingestion of corrosive agents： effectiveness of balloon dilatation in children[J]. Clin Radiol，2009，64（3）：265-271.

[5] Piotet E， Escher A， MonnierP. Esophageal and pharyngeal strictures：report on 1862 endoscopic dilatations using the Savary-Gilliard technique[J].Eur Arch Otorhinolaryngol， 2008，265（3）：357-364.

[6] Ryu HH，Jeung KW， Lee BK， et al. Caustic injury： can CT grading system enable prediction of esophageal stricture [J]. Clin Toxicol （Phila），2010（48）：137-142.

[7] Ta kinlar H， Bahadir GB， Yi it D et al. Effectiveness of endoscopic balloon dilatation in grade 2a and 2b esophageal burns in children[J].Minim Invasive Ther Allied Technol，2017（10）：1-7.

[8] 方瑩，楊洪彬，李超，等.球囊擴(kuò)張治療小兒食管、賁門狹窄68例療效觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2015，32（5）：320-322.

（收稿日期：2017-02-13）