500例糖尿病腎病患者出院后1 a現(xiàn)狀分析

蔡金朋 姜宏衛(wèi)

(1.河南科技大學臨床醫(yī)學院/河南科技大學第一附屬醫(yī)院 河南 洛陽 471003；2.三門峽市湖濱區(qū)醫(yī)院 河南 三門峽 472000)

·論 著·

500例糖尿病腎病患者出院后1 a現(xiàn)狀分析

蔡金朋1，2姜宏衛(wèi)1

(1.河南科技大學臨床醫(yī)學院/河南科技大學第一附屬醫(yī)院 河南 洛陽 471003；2.三門峽市湖濱區(qū)醫(yī)院 河南 三門峽 472000)

目的 通過對糖尿病腎病(DN)患者的追蹤隨訪，探討DN患者出院后狀況及存在問題，評估疾病發(fā)展的主要危險因素，為改善DN患者的預后及轉(zhuǎn)歸提供理論基礎。方法 選取2014年1月至2015年9月期間在河南科技大學第一附屬醫(yī)院住院治療的612例DN患者的臨床資料，篩選符合條件者530例，隨訪1 a，失隨訪者共30例，有效統(tǒng)計樣本500例。根據(jù)1 a內(nèi)患者規(guī)范飲食情況、血糖水平、血壓水平、血脂調(diào)整水平和規(guī)律用藥情況等分別進行分組，對比因上述因素變化造成的疾病進展事件(包括DN從Ⅲ期發(fā)展到Ⅳ期；DN從Ⅳ期發(fā)展到Ⅴ期；SCr升高1倍；接受透析治療；DN導致死亡等)的發(fā)生率、24 h尿蛋白定量、超敏C反應蛋白(hs-CRP)表達水平、同型半胱氨酸(HCY)表達水平、胱抑素C(CysC)表達水平的差異。結(jié)果 經(jīng)過1 a的隨訪，500例患者中發(fā)生54例DN進展事件，發(fā)生率為10.8%(54/500)；空腹血糖水平>7.0 mmol/L者(160例)DN進展事件的發(fā)生率為21.3%(34/160)，24 h尿蛋白定量為(1.3±0.2)g/24 h、hs-CRP為(8.7±6.1)mg/L、HCY為(9.6±2.7)μmol/L、CysC為(3.1±1.4)mg/L，各觀察指標均明顯高于空腹血糖水平≤7.0 mmol/L者；未行低蛋白飲食者、血壓控制不良者、血脂水平調(diào)整不佳者DN進展事件的發(fā)生率均高于平均水平(P<0.05)，24 h蛋白定量、hs-CRP、HCY、CysC表達水平亦有明顯升高(P<0.05)。結(jié)論 DN患者出院后存在飲食不規(guī)范，用藥依從性差，血壓、血糖、血脂控制不佳等情況，飲食結(jié)構(gòu)，合理用藥，血糖、血壓及血脂水平是導致DN患者病情發(fā)展的主要危險因素，降低血壓、控制血糖可減緩DN的發(fā)展速度。

糖尿病腎?。谎?；用藥依從性；血壓；疾病進展

糖尿病是臨床最常見的疾病之一，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、飲食習慣的改變以及我國老齡化社會的不斷深入，糖尿病發(fā)病率逐年上升，且年輕化趨勢明顯[1]。糖尿病腎病(diabetic nephropahty，DN)是糖尿病患者常見并發(fā)癥，發(fā)病率為糖尿病患者總數(shù)的20%～40%，是造成糖尿病患者死亡的重要因素。關于DN的發(fā)生、發(fā)展、預后轉(zhuǎn)歸方面的研究是當前生命科學界研究的熱點課題[2]?；仡櫺匝芯吭贒N的研究中超過60%，大部分樣本數(shù)量為小樣本。大樣本、高質(zhì)量的回顧性研究有助于對疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸進行詳細的記錄與分析，探索DN患者出院后狀況及存在問題，評估疾病發(fā)展的主要危險因素，現(xiàn)收集2014年1月至2015年9月期間在河南科技大學第一附屬醫(yī)院住院治療的530例DN患者的臨床資料，隨訪1 a，結(jié)合國內(nèi)外文獻及本次隨訪結(jié)果，總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2015年9月期間在河南科技大學第一附屬醫(yī)院住院治療的530例DN患者的臨床資料，患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果均符合DN診斷標準[3]，其中符合納入標準者530例。530例患者中男259例，女271例，年齡為32～68歲，平均(52.1±5.9)歲。糖尿病病程為4～16 a，平均(8.2±1.5)a，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18.7～35.8 kg/m2，平均(28.3±6.0)kg/m2，藥物控制下空腹血糖水平為5.3～8.8 mmol/L，平均(6.3±0.8)mmol/L。530例患者中合并高血壓者149例，高脂血癥者77例，冠心病者35例。

1.2 納入及排除標準 為保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)的說服力，入選患者滿足以下標準：①連續(xù)3 d測定尿微量白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)>30 mg/24 h，平均值30～300 mg/24 h，符合Mogensen DN Ⅲ期(UAER>20 μg/min或>30 mg/24 h)或Ⅳ期(UAER>200 μg/min或>300 mg/24 h或24 h尿蛋白定量>0.5 g/24 h)診斷標準[4]；②符合WHO發(fā)布的《糖尿病診斷及分型標準》中2型糖尿病的診斷標準，糖尿病病程≥3 a；③年齡18～70歲；④知情同意本次調(diào)查，患者及家屬簽訂知情同意書；⑤患者職業(yè)固定，能提供詳細的聯(lián)絡方式，無短期遷移，愿意配合隨訪。排除以下情況：①合并有其他能引起尿白蛋白增加的疾??；②合并有呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或皮膚軟組織感染者；③24 h尿白蛋白定量>3.5 g[5]或血清肌酐(SCr)≥132 μmol/L；④高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病酮癥酸中毒等糖尿病急重癥并發(fā)癥；⑤合并有風濕性疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或妊娠期以及其他能夠?qū)δI功能造成影響的疾??；⑥肝功能異常，影響藥物正常代謝者。1.3 研究方法 530例患者從出院后開始隨訪，隨訪時間為1 a。失隨訪者共30例，為聯(lián)系方式更改，到外地工作而失訪，有效統(tǒng)計樣本500例。隨訪內(nèi)容包括患者飲食結(jié)構(gòu)；按時、按量用藥情況；血壓水平；空腹血糖水平；血清甘油三酯水平等。根據(jù)上述觀察指標的差異對500例患者進行分別分組，實施對照研究。排除失訪者，具體如下。嚴格按照糖尿病飲食者為A1組(320例)，未執(zhí)行或未達到糖尿病飲食結(jié)構(gòu)者為B1組(180例)；能夠按時、按量用藥者為A2組(309例)，其余者為B2組(191例)；舒張壓<90 mm Hg者為A3組(233例)，其余者為B3組(267例)；空腹血糖≤7.0 mmol/L者為A4組(340例)，其余者為B4組(160例)；血清甘油三酯≤1.7 mmol/L者為A5組(305例)，其余者為B5組(195例)。統(tǒng)計隨訪過程中A、B組患者DN疾病進展事件(包括DN從Ⅲ期發(fā)展到Ⅳ期；DN從Ⅳ期發(fā)展到Ⅴ期；SCr升高1倍；接受透析治療；DN導致死亡等)的發(fā)生率。若1例患者出現(xiàn)上述疾病發(fā)展事件中的1件及以上記為1例，本次統(tǒng)計為患者例數(shù)，而非事件累計數(shù)。

1.4 觀察指標 ①DN疾病進展事件的發(fā)生率(發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%)。②UAER及24 h尿蛋白定量：選擇貝克曼AU5800型全自動生化分析儀及其配套試劑，采用雙縮脲比色法測定；③血清SCr：選擇貝克曼AU5800型全自動生化分析儀及其配套試劑；④同型半胱胺氨酸(HCY)：選擇貝克曼AU5800型全自動生化分析儀，采用酶循環(huán)法測定，選擇北京來生生物有限公司提供的酶循環(huán)應用試劑。⑤超敏C反應蛋白(hs-CRP)：采用散射免疫比濁法測定濃度，選擇貝克曼Immage 600型分析儀及其自帶配套試劑。⑥胱抑素C(CysC)：選擇貝克曼AU5800型全自動生化分析儀，采用酶循環(huán)法測定，選擇北京來生生物有限公司提供的酶循環(huán)應用試劑[6]。

2 結(jié)果

500例患者出現(xiàn)DN進展事件者54例，發(fā)生率為10.8%(54/500)，其中3例死亡、心肌梗死者11例、腦梗塞或出血者17例、尿毒癥持續(xù)透析者9例。

2.1 飲食依從性的影響 A1組發(fā)生DN進展事件30例，發(fā)生率為9.4%(30/320)，B1組24例，發(fā)生率為13.3%(24/180)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他觀察指標見表1。

表1 飲食依從性對觀察指標的影響

2.2 用藥依從性的影響 A2組發(fā)生DN進展事件25例，發(fā)生率為8.1%(25/309)，B2組29例，發(fā)生率為15.2%(29/191)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他觀察指標見表2。

表2 用藥依從性對觀察指標的影響

2.3 血壓控制水平的影響 A3組發(fā)生DN進展事件21例，發(fā)生率為9.0%(21/233)，B3組33例，發(fā)生率為12.4%(33/267)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他觀察指標見表3。

表3 血壓控制水平對觀察指標的影響

2.4 血糖控制水平的影響 A4組發(fā)生DN進展事件20例，發(fā)生率為5.9%(20/340)，B4組34例，發(fā)生率為21.3%(34/160)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他觀察指標見表4。

表4 血糖控制水平對觀察指標的影響

2.5 血脂水平的影響 A5組發(fā)生DN進展事件26例，發(fā)生率為8.5%(26/305)，B5組28例，發(fā)生率為14.4%(28/195)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他觀察指標見表5。

表5 血脂水平對觀察指標的影響

3 討論

糖尿病是嚴重危害人類健康的慢性疾病之一，受年齡、高脂肪、高蛋白質(zhì)、高熱量飲食、運動減少和精神壓力大等因素影響，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢。根據(jù)中國居民健康與營養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果，1980年我國成年群體糖尿病患病率僅為0.71%[7]，2010年糖尿病患病率高達9.2%，我國有超過1億的人口患有糖尿病，且年輕化趨勢極為明顯。這種發(fā)病年齡提前的趨勢造成的直接后果就是糖尿病病程的延長。長期的高血糖水平不僅能造成機體三大能量物質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)高脂血癥等情況，嚴重者可發(fā)生電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、脫水等情況，如高滲性昏迷、酮癥酸中毒等，危及生命。除此之外，機體糖、脂代謝異常，易造成微血管玻璃樣變，最常見的是眼底小動脈和腎小球動脈?，F(xiàn)階段，糖尿病患者微血管病變的發(fā)病機制尚未完全明確[8]，但糖基化終末產(chǎn)物的形成、血壓異常、炎癥、氧化應激、局部細胞因子和生長因子異常表達等多種因素的相互作用已被證實是其發(fā)生、發(fā)展的主要因素。腎小球動脈病變發(fā)生，會嚴重限制腎小球生物學功能的發(fā)揮，腎臟的濾過及重吸收功能受到影響[9]，臨床上將這種糖尿病患者腎功能損傷稱為DN。DN是糖尿病最常見的嚴重的血管并發(fā)癥，是造成終末期腎病的主要因素，是糖尿病患者致死和致殘的主要原因之一[10]。DN發(fā)病率為糖尿病患者總數(shù)的20%～40%，發(fā)病率高，但其發(fā)病具有隱匿性，早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，這也是造成DN成為臨床棘手問題的原因。根據(jù)1989年Mogensen標準[11]，根據(jù)DN的進展，可以將DN分為5期，Ⅰ、Ⅱ期DN腎小球動脈濾過率有一定程度的增加，腎小球動、靜脈血管基底膜增厚，但一般不會出現(xiàn)尿蛋白增高，只有在運動、應激之后出現(xiàn)一過性的蛋白尿增高，常用的腎功能指標包括血清肌酐、尿素氮等處于正常水平，此時若及時、有效治療，腎臟的損傷多可逆；Ⅲ、Ⅳ期DN隨著病程的延長，病理學上腎小球小動脈會出現(xiàn)玻璃樣變，出現(xiàn)持續(xù)性的尿蛋白升高，常用血清肌酐、尿素氮水平高于正常，腎小球濾過率由高轉(zhuǎn)低，腎功能會出現(xiàn)進行性下降，而且這種腎功能的損傷為非可逆性[12]；Ⅴ期為尿毒癥期，大量腎單位功能喪失，大量蛋白尿，腎功能進一步惡化，常合并低蛋白尿血癥、電解質(zhì)紊亂等情況。

DN作為臨床常見的慢性疾病，特別是MogensenⅢ期及以上的DN的血管、腎臟病理學改變?yōu)榉强赡嫘裕唐诘淖≡褐饕饬x體現(xiàn)在對合并癥、重癥急癥的處理以及飲食、用藥、復查計劃的制定[13]。出院后需要長期用藥、定期復查、飲食控制等方式延緩糖尿病的發(fā)展進程?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外對DN患者出院后狀況的統(tǒng)計調(diào)查較少，且大部分為小樣本、短時間的隨訪觀察。本次調(diào)查旨在探討DN患者出院后狀況及存在問題，評估疾病發(fā)展的主要危險因素，以便更好、更充分地對DN患者的預后及轉(zhuǎn)歸提供理論數(shù)據(jù)。收集近年來在河南科技大學第一附屬醫(yī)院住院確診并治療的500例Ⅲ期及以上的DN患者的臨床資料，通過1 a的追蹤隨訪，對樣本患者飲食結(jié)構(gòu)、血壓、血糖、血脂水平以及用藥依從性進行統(tǒng)計，并根據(jù)上述指標的不同，分別對患者的尿蛋白定量、hs-CRP、HCY、CysC等情況進行對比。密切關注DN患者腎功能的改變對指導臨床診療有不可替代的作用。對腎功能的評估，既往主要以血清肌酐、尿素氮水平改變作為評估指標，上述指標的改變雖有確切的臨床意義，但只有腎功能明顯下降時血清肌酐濃度才會出現(xiàn)升高，且受飲食、運動等的影響較大，敏感性低[14]。目前，應用hs-CRP、HCY、CysC表達水平評估腎功能改變的研究越來越多。HCY是蛋氨酸代謝產(chǎn)物，參與集體葉酸和維生素的代謝以及多種機體炎癥反應，現(xiàn)階段研究證實，腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展中存在葉酸代謝異常以及HCY水平的升高，檢測HCY水平的高低能反應DN患者腎功能改善情況，對評估治療效果有重要的臨床作用[15]；CysC是一種分子量為13 kD的堿性分泌性蛋白質(zhì)，僅經(jīng)腎小球濾過而被清除，是一種反映腎小球濾過率變化的內(nèi)源性標志物，并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，不返回血液，因此，其血中濃度由腎小球濾過決定，而不依賴任何外來因素，如性別、年齡、飲食的影響，是一種反映腎小球濾過率變化的理想同源性標志物。hs-CRP是血漿中的一種C反應蛋白，主要由肝臟合成，也可在單核細胞、神經(jīng)細胞、動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)合成[16]，是一種全身性炎癥反應急性期的非特異性標志物，是心血管事件危險最強有力的預測因子之一。hs-CRP也參與了微血管血栓形成和動脈硬化的病理過程，是微血管病變的危險因素之一[17]。從本次統(tǒng)計的結(jié)果分析，嚴格糖尿病飲食，規(guī)律用藥，血糖控制良好、血壓平穩(wěn)、血脂水平較低的患者在觀察指標上占據(jù)明顯優(yōu)勢(P<0.05)。

綜上所述，DN患者出院后存在飲食不規(guī)范、用藥依從性差、血壓、血糖、血脂控制不佳等情況，飲食結(jié)構(gòu)，合理用藥，血糖、血壓、血脂水平導致DN患者病情發(fā)展的主要危險因素，降低血壓、控制血糖可推遲DN和減緩DN的發(fā)展速度。

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Analysis of 500 cases of diabetic nephropathy 1 year after discharge

Cai Jinpeng1,2, Jiang Hongwei1

(1.TheClinicalMedicalCollegeofHenanUniversityofScienceandTechnology/TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471003,China； 2.HubinDistrictHospitalofSanmenxiaCity,Sanmenxia472000,China)

Objective To evaluate the risk factors of diabetic nephropathy (DN) and provide a theoretical basis for improving the prognosis and prognosis of DN by exploring the status and problems of DN patients after discharge. Methods The clinical data of 612 patients with DN who were admitted to the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology from January of 2014 to September of 2015 were followed up for one year, and 530 eligible patients were screened out. During a follow-up period of 1 year, a total of 30 cases were lost, and 500 cases were as statistically valid samples. The patients were divided into different groups according to the standard diet, blood glucose, blood pressure, blood lipid and regular medication situation within one year. The incidence of disease progression events (including DN from stage Ⅲ to stage Ⅳ, DN from stage Ⅳ to stage Ⅴ, SCr increased by one time, receiving dialysis treatment, death caused by DN and so on), urinary protein quantity in 24 hours, the expression levels of HCY, hs-CRP, CysC were compared. Results After 1 year of follow-up, the incidence of DN progression events was 10.8% (54 cases) in 500 patients, and the rate of DN progress events was 21.3% (34/160) in 160 patients with fasting blood glucose>7.0 mmol/L, hs-CRP (8.7±6.1) mg/L, HCY (9.6±2.7) μmol/L, CysC (3.1±1.4) mg/24 h, the levels of observed indicators were significantly higher than patients with the fasting blood glucose≤7.0 mmol/L. The incidence of DN progression events of those who did not follow a low protein diet, or have poor blood pressure control, or poor blood lipid regulation was higher than the average level(P<0.05). The expression of hs-CRP, HCY and CysC were significantly increased(P<0.05). Conclusion Patients with DN have irregular diet, poor compliance, blood pressure, blood glucose, blood lipid control and so on. Diet structure, rational use of drugs, blood glucose, blood pressure and blood lipid levels are the main risk factors for the development of DN.Lowering blood pressure and controlling blood sugar can slow down the development of DN.

diabetic nephropathy；blood glucose；medication compliance；blood pressure；disease progression

R 587.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.07.001

2016-12-12)