應(yīng)用三柱理論治療合并跟骨頭部骨折和舟狀骨骨折的chopart關(guān)節(jié)損傷

袁曉東，顧悅，錢襄

（揚(yáng)州大學(xué)附屬常熟二院 手足外二科，江蘇 常熟 215500）

chopart關(guān)節(jié)損傷臨床較少見(jiàn)，發(fā)病率較低。隨著近年來(lái)交通事故傷的增多及對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷深入，臨床誤診漏診率逐漸降低。但由于大部分都是小樣本，因此治療方式缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。合并有跟骨頭部骨折和舟狀骨骨折的chopart關(guān)節(jié)損傷屬于嚴(yán)重的高能量損傷，臨床預(yù)后差，致殘率高，療效不佳。我院自2011年2月-2016年12月共收治12例合并有跟骨頭部骨折和舟狀骨骨折的chopart損傷，應(yīng)用三柱理論，采用中足內(nèi)中側(cè)兩切口微型鋼板跨關(guān)節(jié)固定治療內(nèi)側(cè)柱及中間柱、外側(cè)切口普通螺釘加克氏針彈性固定治療外側(cè)柱的手術(shù)方案，術(shù)后配合積極功能鍛煉，獲得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡20～58歲，平均36歲。致傷原因：交通事故傷5例，重物砸傷4例，高處墜落傷3例。無(wú)其他合并傷。所有患者均經(jīng)詳細(xì)體格檢查、X線片及CT，MRI等檢查確診。所有患者均在傷后5～13 d（平均8.2 d）擇期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

1.2 治療方法

所有患者均在硬膜外麻醉或硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉下手術(shù)。

患者入院后經(jīng)檢查如發(fā)現(xiàn)存在chopart關(guān)節(jié)明顯脫位并伴有足背皮膚壓迫、血供受影響的情況，須立即急診手法復(fù)位，解除脫位的關(guān)節(jié)與碎骨塊對(duì)皮膚的壓迫以免造成足背皮膚的繼發(fā)性損傷或壞死。待手術(shù)時(shí)機(jī)允許、皮皺征出現(xiàn)后行擇期手術(shù)。

術(shù)中以舟狀骨為中心，取足背內(nèi)側(cè)和中間切口，保護(hù)好脛后肌及足背血管神經(jīng)，暴露舟狀骨及距舟、舟楔關(guān)節(jié)，恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱和中間柱的長(zhǎng)度，必要時(shí)可使用撐開(kāi)器輔助復(fù)位。復(fù)位后內(nèi)側(cè)柱和中間柱可采用跨關(guān)節(jié)微型鋼板固定，舟狀骨骨折予復(fù)位空心釘固定，注意保護(hù)舟狀骨的關(guān)節(jié)面，特別是距舟關(guān)節(jié)面，若存在舟狀骨骨缺損，可取自體髂骨移植填充。

其次，外側(cè)切口行跟骨頭部骨折及跟骰關(guān)節(jié)復(fù)位，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)短肌，恢復(fù)跟骨頭部關(guān)節(jié)面的平整，復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)及外側(cè)柱的長(zhǎng)度，跟骨頭部骨折有時(shí)存在壓縮和骨缺損，也需行結(jié)構(gòu)性植骨以恢復(fù)外側(cè)柱的長(zhǎng)度，維持復(fù)位效果。跟骨復(fù)位后螺釘固定，2.0 mm克氏針跨關(guān)節(jié)斜穿固定，維持跟骰關(guān)節(jié)的復(fù)位。注意chopart關(guān)節(jié)是立體的三維關(guān)節(jié)，滿意的復(fù)位不僅需要恢復(fù)三柱的長(zhǎng)度，也要恢復(fù)三柱的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外翻，如內(nèi)側(cè)柱和中間柱滿意復(fù)位后外側(cè)柱也自動(dòng)恢復(fù)長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)，即可證明解剖復(fù)位。術(shù)畢修復(fù)距舟關(guān)節(jié)囊，三切口創(chuàng)面常規(guī)沖洗縫合。

1.3 術(shù)后處理

所有患者給予踝關(guān)節(jié)功能位免負(fù)重石膏外固定3周，3周后免負(fù)重主動(dòng)功能鍛煉或康復(fù)科康復(fù)理療。6周左右可取出跟骰關(guān)節(jié)內(nèi)的克氏針，后佩戴免負(fù)重行走靴部分負(fù)重行走，12周左右經(jīng)X線片或CT證實(shí)骨折愈合滿意，可取出內(nèi)固定后穿免負(fù)重行走靴逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

12例患者術(shù)后獲得7～24個(gè)月（平均18個(gè)月）的隨訪。所有骨折均Ⅰ期愈合，愈合時(shí)間為13～18周，平均13周。chopart關(guān)節(jié)脫位均得到良好復(fù)位。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS)中足評(píng)分，評(píng)分為70～90分，平均78分。足部功能評(píng)定按Maryland臨床功能評(píng)分法。骨折愈合后，患者均可負(fù)重下地行走，5例可恢復(fù)到原先的工作以及體力活動(dòng)；5例可從事輕體力活動(dòng)；2例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，行走時(shí)有疼痛不適感，患者未行關(guān)節(jié)融合術(shù)。總體評(píng)價(jià)：優(yōu)5例，良4例，可1例，差2例，優(yōu)良率為75%，典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1-5。

3 討論

Chopart關(guān)節(jié)又稱為跗中關(guān)節(jié)或跗橫關(guān)節(jié)，由距舟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)組成。兩個(gè)關(guān)節(jié)整合在一起形成聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，其活動(dòng)度較大，是中足的必要關(guān)節(jié)[1]。由于距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)周圍由堅(jiān)強(qiáng)的韌帶維系，只有高能量的損傷才能造成Chopart關(guān)節(jié)的損傷，往往損傷較重預(yù)后較差[2]。另外，該病發(fā)病率較低，約占所有骨折的0.15%[3]，但其漏診率及誤診率高達(dá)41%[4]，經(jīng)此關(guān)節(jié)損傷可引起內(nèi)外側(cè)柱短縮，足弓的塌陷，持久的不穩(wěn)定，畸形愈合及關(guān)節(jié)炎[5]，因此正確及時(shí)的診療對(duì)chopart關(guān)節(jié)損傷患者尤為重要。

根據(jù)Myeson提出的三柱理論，中足內(nèi)側(cè)柱由第1跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨組成；中間柱由第2，3跖骨、中間與外側(cè)楔骨組成；外側(cè)柱由第4，5跖骨與骰骨組成，向近端延伸，距舟關(guān)節(jié)屬內(nèi)側(cè)柱和中間柱，跟骰關(guān)節(jié)屬外側(cè)柱。從放射學(xué)上看，內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)側(cè)緣即第1跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨、足舟骨和距骨內(nèi)側(cè)緣的連線，外側(cè)柱的外側(cè)緣即第5跖骨、骰骨和跟骨外側(cè)緣的連線和Chopart關(guān)節(jié)間隙連線，此三條線的中斷提示有關(guān)節(jié)骨折脫位或是復(fù)位的不滿意[6]。Chopart關(guān)節(jié)骨折脫位的治療原則就是盡可能地恢復(fù)并有效維持上述關(guān)節(jié)的解剖對(duì)位關(guān)系，另外我們也注意到由于chopart關(guān)節(jié)是由兩個(gè)關(guān)節(jié)組成的立體的三維結(jié)構(gòu)，滿意的復(fù)位不僅需要恢復(fù)三柱的長(zhǎng)度，也要恢復(fù)三柱的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外翻，從而獲得并維持一個(gè)正常的足弓，恢復(fù)穩(wěn)定無(wú)痛的關(guān)節(jié)。

因此在該組病例中，我們以三柱理論為基礎(chǔ)，重點(diǎn)恢復(fù)并維持內(nèi)外側(cè)柱長(zhǎng)度，糾正旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外翻畸形，盡最大可能恢復(fù)chopart關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，對(duì)于合并有舟狀骨粉碎性骨折及脫位的患者來(lái)說(shuō)，嚴(yán)重的舟狀骨粉碎性骨折不僅會(huì)造成中足內(nèi)側(cè)柱的短縮，內(nèi)側(cè)弓的塌陷，還會(huì)造成中間柱的短縮畸形，而且如此嚴(yán)重的損創(chuàng)傷往往合并有較重的軟組織損傷，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法完成手術(shù)，這就使僅從內(nèi)側(cè)單一切口恢復(fù)舟狀骨外形及內(nèi)側(cè)柱和中間柱的長(zhǎng)度是非常困難的，所以我們同時(shí)做內(nèi)側(cè)和中間的切口，術(shù)中取兩套克氏針撐開(kāi)器同時(shí)撐開(kāi)內(nèi)側(cè)柱和中間柱，直視下盡可能恢復(fù)舟狀骨的關(guān)節(jié)面，骨缺損取游離髂骨填充，克氏針或微型鋼板臨時(shí)固定后，同時(shí)做外側(cè)柱切口，暴露跟骰關(guān)節(jié)，復(fù)位跟骨頭部壓縮骨折，骨缺損處植骨，確認(rèn)三柱均復(fù)位滿意，無(wú)短縮旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外翻畸形，術(shù)中透視內(nèi)外側(cè)柱連線和chopart關(guān)節(jié)連線連續(xù)無(wú)中斷后，內(nèi)側(cè)及中間柱予2.4 mm微型鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定，外側(cè)柱予1～2枚普通螺釘固定后克氏針彈性固定。

另外，由于距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)是必要關(guān)節(jié)，活動(dòng)度較大，原則上要盡量保留關(guān)節(jié)的活動(dòng)，因此我們?cè)谛g(shù)中盡量保留舟狀骨的距舟關(guān)節(jié)面并修復(fù)關(guān)節(jié)囊。骨缺損也是取自體髂骨以促進(jìn)骨愈合，雖然由于距舟關(guān)節(jié)脫位必須跨關(guān)節(jié)鋼板固定維持復(fù)位效果，但術(shù)后3個(gè)月左右待骨折愈合后我們會(huì)早期取出內(nèi)固定恢復(fù)距舟關(guān)節(jié)活動(dòng)。對(duì)于跟骰關(guān)節(jié)我們也是盡量爭(zhēng)取復(fù)位后彈性固定，術(shù)后6周拔除克氏針，最大可能恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。另外術(shù)后我們會(huì)囑患者佩戴充氣免負(fù)重靴行走，維持復(fù)位效果。

圖1，2 術(shù)前正斜位片

圖3 術(shù)前CT

圖4，5 術(shù)后正側(cè)位片

本組病例我們以三柱理論為基礎(chǔ)，三維的恢復(fù)chopart關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，外側(cè)柱予彈性固定，內(nèi)側(cè)柱和中間柱予鋼板固定術(shù)后3個(gè)月左右，骨折愈合后取出內(nèi)固定，早期穿功能靴，早期行功能鍛煉，從而取得了滿意的效果，值得臨床借鑒和推廣。

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