雙金屬馬釘內(nèi)固定治療掌骨骨折療效分析

封帆，蘇奕軒，王偉明

（東莞市虎門醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523900）

臨床上手部外傷較常見，由于手外傷致掌骨骨折也時(shí)有發(fā)生。一旦出現(xiàn)掌骨骨折，手部的正常解剖結(jié)構(gòu)也會(huì)隨之發(fā)生改變，并影響到手的功能活動(dòng)，給患者帶來工作和生活上的不便和困擾，必須重視并及時(shí)采取有效治療[1，2]。對(duì)于手部掌骨骨折，如果采用非手術(shù)或簡(jiǎn)單的外固定處理，不但達(dá)不到固定目的，也不能很好進(jìn)行早期功能鍛煉，因而影響手部的功能康復(fù)。2008年1月-2016年2月，我們采用雙金屬馬釘內(nèi)固定術(shù)治療掌骨骨折16例，通過長(zhǎng)期隨訪，取得較好的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例；年齡18～45歲，平均28歲。機(jī)器軋傷5例，硬物打擊傷6例，硬物撞擊傷5例。掌骨頭骨折5例，掌骨體骨折7例，掌骨近端骨折4例。掌骨體斜行骨折2例，螺旋形骨折3例，橫行骨折2例。左手掌骨骨折9例，右手掌骨骨折7例。單發(fā)骨折11例，同手兩處以上掌骨骨折5例。開放性骨折6例，開放性骨折伴傷口污染3例，開放性骨折并皮膚軟組織部分毀損1例。閉合性骨折10例。所有開放性骨折均在6～8 h內(nèi)急診手術(shù)，閉合性骨折在3 d內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

多發(fā)骨折采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，單發(fā)骨折選擇局部浸潤麻醉，上臂上氣壓止血帶。無論是開放性骨折還是閉合性骨折均應(yīng)在背側(cè)作切口并置入內(nèi)固定馬釘。背側(cè)開放性骨折常規(guī)傷口清創(chuàng)，于原傷口適當(dāng)擴(kuò)大、顯露骨折端；掌側(cè)開放性骨折及閉合性骨折均取骨折端背面作縱行切口，橫行骨折切口一般長(zhǎng)2.0～3.0 cm，螺旋骨折及斜行骨折則作適當(dāng)延長(zhǎng)，切口與掌骨平行。手術(shù)時(shí)適當(dāng)剝離骨折端背面骨膜并清理嵌入的軟組織和血塊后復(fù)位骨折端，先以直徑為1.5 mm的克氏針分別于遠(yuǎn)、近骨折端鉆一孔，鉆孔點(diǎn)應(yīng)離骨折線6.0～10.0 mm，兩鉆孔點(diǎn)的方向要盡量平行且垂直于兩鉆孔點(diǎn)連線；將直徑1.2 mm的克氏針折成訂書釘狀即馬釘，使其釘體長(zhǎng)度與兩孔連線的長(zhǎng)度一致，兩釘腳的長(zhǎng)度與兩孔的深度一致，馬釘作成后將釘腳置入孔內(nèi)，釘體緊貼骨皮質(zhì)，使骨折端得到初步固定；同法旁開再置入一枚金屬馬釘，兩枚金屬馬釘置入的方向盡量成交鎖狀。這樣雙金屬馬釘之間互相起軸線穩(wěn)定作用及對(duì)合穩(wěn)定作用，防止骨折端偏軸移位，防止骨折端分離及旋轉(zhuǎn)移位。對(duì)于多發(fā)性骨折，如果相鄰兩掌骨骨折的骨折面在同一水平，則于兩處骨折間作縱行切口，先后向兩側(cè)分離顯露骨折端，如果兩處骨折端距離較遠(yuǎn)則分別作與單發(fā)骨折相同切口，復(fù)位骨折端后分別按上述方法置入內(nèi)固定。

1.3 隨訪方法及觀察項(xiàng)目

術(shù)后石膏外固定4～6周，常規(guī)抗感染治療，術(shù)后第1～2周開始肩、肘關(guān)節(jié)及手指各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，外固定與功能鍛煉結(jié)合進(jìn)行，防止肌腱粘連及關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，術(shù)后最初6個(gè)月每?jī)芍芡ㄟ^電話詢問或門診復(fù)診了解手的疼痛、腫脹及活動(dòng)情況，并作適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捴笇?dǎo)，分別于術(shù)后1，2，3，5，7個(gè)月時(shí)對(duì)骨折端拍攝X線片，于術(shù)后7個(gè)月測(cè)定患肢功能。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]，重點(diǎn)針對(duì)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等手的功能活動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)估，從關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、感覺恢復(fù)、外形、后遺癥狀與工作能力等六方面加以評(píng)定。

2 結(jié)果

術(shù)后16例獲得6～24個(gè)月的隨訪，平均隨訪11個(gè)月。全部達(dá)骨性愈合，未發(fā)生內(nèi)固定松脫、折斷及骨折畸形愈合、不愈合及延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。所有病例于術(shù)后1個(gè)月開始原有腫脹及疼痛消退。根據(jù)X線片及臨床表現(xiàn)按骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)[3]綜合評(píng)定，15例4個(gè)月達(dá)骨性愈合，1例6個(gè)月達(dá)骨性愈合。內(nèi)固定取出后手功能恢復(fù)90%以上，骨折鄰近關(guān)節(jié)如掌指關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度達(dá)90°，主動(dòng)活動(dòng)度達(dá)80°，肌力正常，末梢感覺正常，原有局部畸形得到糾正，腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無后遺癥狀，拆除內(nèi)固定后能恢復(fù)正常工作。手功能按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[4]：優(yōu)14例，良2例，優(yōu)良率為100%。

圖1 術(shù)前骨折端前后移位

圖2 骨折復(fù)位固定術(shù)后

圖3，4 術(shù)后6個(gè)月

圖5，6 患手握、伸功能

典型病例：患者 男，29歲，機(jī)器軋傷左手致第3掌骨骨折入院，急診經(jīng)骨折切開復(fù)位雙馬釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后兩周傷口愈合出院。術(shù)后隨訪12個(gè)月，術(shù)后1 個(gè)月患手腫脹消退，無自覺疼痛，第1，2，3，5，7 個(gè)月X線片提示骨折愈合持續(xù)改善，于第6個(gè)月達(dá)骨性愈合，拆除內(nèi)固定。未發(fā)生內(nèi)固定松脫、折斷及骨折畸形愈合、肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，無疼痛、無力、活動(dòng)受限等后遺癥狀，各關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力恢復(fù)正常，無感覺障礙，恢復(fù)正常工作能力。

3 討論

掌骨在手部骨與關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)中，有著至關(guān)重要的作用。一旦受到外傷引起掌骨骨折，就會(huì)影響手部和手指的功能活動(dòng)，對(duì)患者的工作和日常生活帶來困擾，必須引起足夠的重視和及時(shí)處理。目前，對(duì)手部掌指骨骨折的傳統(tǒng)內(nèi)固定治療方法很多，包括克氏針固定、克氏針鋼絲固定、鋼板螺釘固定、外固定支架固定等。然而，傳統(tǒng)的固定方法，不但達(dá)不到良好的固定目的，也不能很好地進(jìn)行早期功能鍛煉，而且還會(huì)影響手部的功能恢復(fù)，臨床效果并不理想。以往Chrislopher等[5]和Nunley等[6]從力學(xué)的角度比較不同內(nèi)固定方法與骨折愈合的關(guān)系，表明AO微型鋼板在表面剛性和骨折端的穩(wěn)定性及壓力方面有很大優(yōu)勢(shì)。本組掌骨骨折16例，手術(shù)采用雙金屬馬釘內(nèi)固定，經(jīng)6～24個(gè)月定期隨訪，全部達(dá)骨性愈合，手功能按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)14例，良2例，獲得預(yù)期的良好臨床效果。我們認(rèn)為，骨折的愈合過程是生物生理修復(fù)過程，骨折發(fā)生后不僅要恢復(fù)骨折端的對(duì)位及穩(wěn)定性，還要最大可能地保障骨折端的生長(zhǎng)修復(fù)生理活動(dòng)，要作到這一點(diǎn)就要盡可能少地?fù)p傷及刺激到骨膜及其周圍的軟組織。我們認(rèn)為傳統(tǒng)內(nèi)固定方法缺點(diǎn)是顯而易見的，如單純克氏針交叉固定或過關(guān)節(jié)髓內(nèi)針固定無抗分離作用，不夠穩(wěn)固，易致骨端爆裂，針尖對(duì)軟組織刺激大及易感染等；克氏針鋼絲固定有對(duì)組織的損傷及刺激大缺點(diǎn)；鋼板螺釘固定較穩(wěn)固但有體積大結(jié)構(gòu)復(fù)雜占空間大、對(duì)肌腱活動(dòng)有應(yīng)力阻擋、對(duì)骨膜及其周圍軟組織的損傷和刺激大、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)；外固定支架固定則有不利早期功能訓(xùn)練、要對(duì)穿刺針進(jìn)行定期護(hù)理、易感染及價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)。這種雙金屬馬釘內(nèi)固定方法在保證其穩(wěn)定性的同時(shí)對(duì)骨折的生物生長(zhǎng)修復(fù)生理活動(dòng)也有充分的保障，因?yàn)樗w積小、手術(shù)操作簡(jiǎn)便容易、對(duì)骨膜及其周圍軟組織的損傷和刺激少[7，8]，故臨床效果良好。

人們?cè)诠ぷ髦?，手掌部?jīng)常受到壓迫、沖擊、打擊等外力作用，是造成掌骨折的主要原因。掌骨是小短骨，但手部的功能活動(dòng)還是依靠掌指骨的支撐及其關(guān)節(jié)連結(jié)和肌腱的活動(dòng)來完成。掌骨活動(dòng)幅度小，不易復(fù)位及固定，加上其體積短小，可利用的內(nèi)固定空間少，使掌骨骨折后發(fā)生骨折畸形愈合或不愈合的機(jī)會(huì)較大。同時(shí)由于掌骨周圍缺少皮下組織，掌骨與皮膚間的緩沖空間有限，而且其間有神經(jīng)、血管及肌腱通過，如果當(dāng)內(nèi)固定所占空間較大或內(nèi)固定對(duì)其周圍軟組織的損傷及慢性刺激較大時(shí)，所發(fā)生的局部腫脹、粘連、炎癥、肉芽腫等，均會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，影響手的功能康復(fù)，甚至?xí)绊懝钦鄣挠?。臨床中，我們贊同顧玉東提出的治療手部骨折原則并力求達(dá)到以下要求：⑴力求解剖復(fù)位；⑵輕便又牢固的固定；⑶允許早期活動(dòng)便于功能鍛煉。

對(duì)于有明顯移位的掌骨骨折，無論是開放性還是閉合性骨折均應(yīng)行手術(shù)內(nèi)固定治療。我們認(rèn)為，采用馬釘內(nèi)固定骨折的方法由于其體積小、操作簡(jiǎn)便、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，在保證穩(wěn)固的骨折內(nèi)固定同時(shí)更有利于術(shù)后功能的康復(fù)，完全符合顧玉東提出手部骨折的治療原則。所以我們認(rèn)為，雙馬釘內(nèi)固定治療掌骨骨折的適應(yīng)證有：⑴移位明顯的掌骨頭、掌骨頸、掌骨體骨折；⑵多發(fā)性掌骨骨折；⑶存在感染、壞死風(fēng)險(xiǎn)的開放性掌骨骨折。

為了使手術(shù)順利進(jìn)行，確保獲得預(yù)期的臨床效果，我們體會(huì)應(yīng)用雙馬釘內(nèi)固定治療掌骨骨折必須注意以下事項(xiàng)：⑴開放性骨折盡量取原傷口作延長(zhǎng)切口于背側(cè)鉆孔置入馬釘，閉合性骨折取背側(cè)縱切口作內(nèi)固定；⑵復(fù)位骨折端時(shí)采用牽拉復(fù)位，盡量少切斷及剝離骨膜，因其不但對(duì)骨折的愈合有利而且對(duì)于維持骨折端的穩(wěn)定性也有很好的作用；⑶內(nèi)固定的兩枚馬釘置入后呈交鎖狀。兩馬釘釘腳的方向不能平行，要相互夾角，角度以20°～60°為宜，但不能等于或接近90°，否則兩枚馬釘起不到交鎖固定作用，穩(wěn)定性差；⑷釘腳不能太長(zhǎng)，以免釘腳末端對(duì)骨膜的刺激而且阻礙肌腱的滑行。置入馬釘后縫合附近骨膜及筋膜，覆蓋釘體防止其脫出，簡(jiǎn)單的縫合就能有效防止脫出；⑸術(shù)后常規(guī)石膏外固定4周，但要與功能鍛煉相結(jié)合，術(shù)后1～2 d開始功能鍛煉，可最大限度地恢復(fù)手指關(guān)節(jié)功能。

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