甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷進(jìn)展

何建英

中圖分類號(hào)：R445.1；R653 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）14-0042-03

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的多發(fā)病之一，通常由炎癥、退行性變等甲狀腺疾病引起。該病多發(fā)于中年女性，臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大、頸部不適以及可觸及部分結(jié)節(jié)[1-3]。甲狀腺超聲檢查能發(fā)現(xiàn)較小的結(jié)節(jié)，對(duì)于觸診檢查不滿意的甲狀腺結(jié)節(jié)很有幫助。目前，超聲檢查已作為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的重要手段在臨床廣泛應(yīng)用。常規(guī)超聲檢查主要依據(jù)常規(guī)二維灰階及彩色多普勒超聲，對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別具有一定的局限性[4-5]。而新型彈性成像技術(shù)、三維超聲技術(shù)的發(fā)展，可直接、定量的反應(yīng)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，為臨床鑒別良惡性提供了新的、客觀的診斷方法。就甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷進(jìn)展綜述如下。

1甲狀腺二維超聲征象

超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)檢查中具有重要的作用，但在超聲檢查過程中不是任何一項(xiàng)超聲特點(diǎn)為某一種結(jié)節(jié)所特有，因此需要對(duì)結(jié)節(jié)的征象進(jìn)行綜合考慮。

1.1結(jié)節(jié)大小

甲狀腺結(jié)節(jié)的大小不能作為鑒別良惡性的主要指標(biāo)，但兩者之間存在一定的相關(guān)性。結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為多種形態(tài)，這與病變的性質(zhì)、時(shí)間的長(zhǎng)短以及繼發(fā)性改變有關(guān)。臨床認(rèn)為甲狀腺癌多≥10 mm，故建議對(duì)10 mm以上的結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查[6]。

1.2結(jié)節(jié)形態(tài)

結(jié)節(jié)形態(tài)一般分為規(guī)則的圓形或類圓形和不規(guī)則形態(tài)。不規(guī)則結(jié)節(jié)，多呈現(xiàn)毛刺或乳頭狀時(shí)，惡性的可能性較大，部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多是由于反復(fù)變性增生使結(jié)節(jié)的形態(tài)不規(guī)則，其邊界多清晰，可見完整的聲暈。

1.3結(jié)節(jié)聲暈

所謂聲暈是指結(jié)節(jié)周邊的低回聲帶，與結(jié)節(jié)周邊的甲狀腺組織水腫、炎性滲出、粘液性變、血管受壓等因素密切相關(guān)。通常惡性結(jié)節(jié)的聲暈多較厚，不規(guī)則，良性結(jié)節(jié)聲暈多較薄，規(guī)則。聲暈暈環(huán)厚度臨界值為1.456 mm，當(dāng)>1.456 mm時(shí)，結(jié)節(jié)惡性的發(fā)生率高，臨床應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查[7]。

1.4結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲

結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲分為低回聲、等回聲、無回聲、高回聲，其中高回聲和無回聲多為良性結(jié)節(jié)，低回聲主要為惡性結(jié)節(jié)的征象，臨床應(yīng)予以重視。臨床研究中指出，甲狀腺癌中70%低回聲，且多因?yàn)榧谞钕侔┘?xì)胞大量重疊，分化程度低，透聲性良好。所以，超聲檢查時(shí)不會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的反射界面，其診斷靈敏度較高[8]。

1.5結(jié)節(jié)內(nèi)部構(gòu)成

甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)分為囊性、實(shí)性、囊性為主、實(shí)性為主，其中囊性及囊性一般為良性，而結(jié)節(jié)囊性成分比例與結(jié)節(jié)的良惡性風(fēng)險(xiǎn)度呈反比。需要注意的是存在特性情況，即囊性為主的結(jié)節(jié)，內(nèi)部存在纖維分隔，主要表現(xiàn)為蜂巢，其提示良性結(jié)節(jié)具有較高的特異性[9-10]。

1.6結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶

臨床依據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶具體鈣化情況，分為微鈣化、粗鈣化、邊緣鈣化，其中微鈣化病理基礎(chǔ)上砂粒體，屬于惡性結(jié)節(jié)的主要征象，其臨床特異度高達(dá)90%以上。粗鈣化和邊緣鈣化的病理基礎(chǔ)上營(yíng)養(yǎng)不良性草酸鹽晶體，一般屬于良性結(jié)節(jié)。臨床鈣化不論屬于那種，都存在惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)予以重視。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究中指出良性結(jié)節(jié)鈣化發(fā)生率為35%，惡性結(jié)節(jié)鈣化發(fā)生率為71%，因此結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化灶出現(xiàn)時(shí)應(yīng)進(jìn)行綜合考慮[11-12]。

1.7結(jié)節(jié)縱橫比

縱橫比多只前后徑/左右徑、前后徑/上下徑。縱橫比分為≥1和<1，一般認(rèn)為結(jié)節(jié)縱橫比≥1，對(duì)惡性結(jié)節(jié)具有較高的特異度 [13]。

1.8結(jié)節(jié)后方回聲

結(jié)節(jié)后方出現(xiàn)回聲，一般是由于超聲波的吸收能力、結(jié)節(jié)內(nèi)纖維化、鈣化等原因造成的，通常會(huì)因?yàn)榻Y(jié)節(jié)良惡性本身對(duì)超聲的不同吸收，表現(xiàn)出分為增強(qiáng)、衰減、不變。良性結(jié)節(jié)對(duì)超聲吸收減弱，惡性結(jié)節(jié)對(duì)超聲吸收增強(qiáng)，惡性后方會(huì)衰減，而良性后方會(huì)增強(qiáng)。

2彩色多普勒血流征象

彩色多普勒血流征象對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別具有其特殊的作用。研究中指出彩色多普勒顯示良性結(jié)節(jié)內(nèi)部血流分布較少，且周圍血供豐富[14]。顯示惡性結(jié)節(jié)則多以內(nèi)部血流分布為主。臨床直徑<10 mm的結(jié)節(jié)，通常體積較小，血流顯示不清楚，多數(shù)細(xì)胞血管因超聲儀器本身或增益調(diào)整的原因不能顯示，只有少數(shù)結(jié)節(jié)內(nèi)部可見點(diǎn)狀血流信號(hào)。臨床大量的研究顯示，阻力指數(shù)<0.7多為良性結(jié)節(jié)，≥0.7為惡性結(jié)節(jié)[15-16]。

3三維超聲

三維超聲成像是二維超聲與計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，通過獲取和存儲(chǔ)體積參數(shù)，進(jìn)行重組進(jìn)而獲得立體的三維圖像，可對(duì)各個(gè)斷面進(jìn)行重建和顯示，且可立體展現(xiàn)各組織結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)和空間關(guān)系，有效彌補(bǔ)了二維超聲的不足。

3.1三維灰階超聲

三維灰階超聲成像，對(duì)清晰顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的立體結(jié)構(gòu)，并且對(duì)其周圍組織、內(nèi)壁結(jié)構(gòu)也可清晰顯示。該技術(shù)是在原二維超聲的基礎(chǔ)上，聯(lián)合三維超聲。張淵[17]等研究中指出60例甲狀腺腫塊患者進(jìn)行三維斷層成像，結(jié)果表明甲狀腺冠狀面腫塊呈分葉形，其靈敏度和特異度較高。

3.2三維血管能量圖

三維超聲圖像能保留二維血流的信息，且可清楚的顯示腺體內(nèi)部和主要屬支血管的走行情況。同時(shí)可立體反應(yīng)甲狀腺的血流分布特點(diǎn)，以了解正常組織和占位病變之間的空間位置關(guān)系。由此，超聲三維血管能量圖可作為甲狀腺疾病輔助診斷的新型手段。蘇一巾[18]等報(bào)道中指出三維血管能力圖中，惡性結(jié)節(jié)血管內(nèi)徑明顯增粗，良性結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)以囊性或囊實(shí)混合性病變血管在外周分布，而實(shí)質(zhì)性季節(jié)血管內(nèi)徑細(xì)小，均勻一致，由外及內(nèi)規(guī)律分布。由此說明，甲狀腺血管能力圖三維超聲科直觀反映腫塊血供特點(diǎn)，顯示腫塊與周圍組織關(guān)系及血管的分布，以確認(rèn)腫瘤的新生血管構(gòu)成，進(jìn)一步充實(shí)腫瘤性質(zhì)。

4超聲彈性成像

4.1彈性成像

超聲彈性成像是一種可以判斷組織硬度的新技術(shù)，有效彌補(bǔ)了灰階超聲的不足。主要通過受外力加壓或交變振動(dòng)后不同組織應(yīng)變不同，軟的組織相比于硬的組織更容易變形。良性結(jié)節(jié)多為增生的膠質(zhì)和濾泡細(xì)胞，質(zhì)地較軟，乳頭狀癌內(nèi)多見纖維組織和鈣化，質(zhì)地較硬。通常以病灶彈性圖像顯示出不同的顏色來區(qū)分軟硬程度，多以綠色表示組織平均硬度，紅色表示較平均組織軟，藍(lán)色表示較平均組織硬。俞清[19]等研究中指出甲狀腺結(jié)節(jié)的縱橫切面超聲彈性圖，依據(jù)彈性硬度可分為5級(jí)，0-Ⅱ級(jí)為判斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ-Ⅳ為判斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示縱橫切面鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。故超聲彈性仍然需要結(jié)合灰階超聲圖像特征進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)診斷。

4.2剪切波彈性成像

超聲剪切波彈性成像，利用調(diào)制的聚焦超聲波束，在生物粘彈性組織內(nèi)產(chǎn)生剪切波，使組織發(fā)生形變。剪切波局限于組織內(nèi)部趨于，故通過檢測(cè)剪切波傳播估計(jì)組織彈性，消除了邊界條件的影響。王濤[20]等研究中指出，應(yīng)用剪切波彈性成像技術(shù)定量測(cè)定甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性模量值，以定量評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性，為良性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷提供參考依據(jù)。需要注意的是，超聲彈性成像技術(shù)雖然作為一種新技術(shù)，具有顯著的優(yōu)勢(shì)，但是也存在不足。超聲彈性成像對(duì)表面高低不平、曲率半徑較大的弧形表面可能發(fā)生圖像變形或扭曲，或者因?yàn)椴煌≡罱M織之間的硬度存在一定重疊，容易導(dǎo)致假陽(yáng)性和假陰性。因此，在檢查過程中應(yīng)該注意對(duì)以上問題鑒別。

6超聲造影

超聲造影的原理是從外周靜脈注入造影劑，造影劑微氣泡的氣-液界面可增強(qiáng)血流多普勒信號(hào)，對(duì)于增強(qiáng)腫瘤微血管的顯示，具有較高的敏感性。

6.1增強(qiáng)模式

在病灶內(nèi)注入造影劑后，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑灌注過程，一般分為均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)、未增強(qiáng)。研究顯示良性結(jié)節(jié)多為周邊環(huán)狀增強(qiáng)模式，惡性結(jié)節(jié)多為不均勻增強(qiáng)。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)模式不同，是基于良惡性病變的血流特點(diǎn)、血管空間分布不同。惡性結(jié)節(jié)的新生血管多分布紊亂，粗細(xì)不均勻，且隨著結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)，會(huì)破壞原有血管，使其與新生血管生成之間不協(xié)調(diào)，造成微血管密度不同，形成惡性結(jié)節(jié)不均勻增強(qiáng)模式。而良性結(jié)節(jié)血管走形較為規(guī)則，血流接近正常組織血流，且存在正常的靜脈和淋巴回流，微血管密度較低，但是較為均衡，故形成良性結(jié)節(jié)均勻增強(qiáng)。隨著結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)，體積增大的瘤體會(huì)將原有的正常血管擠壓到周邊，形成周邊環(huán)狀血流。

6.2增強(qiáng)強(qiáng)度

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)強(qiáng)度不同，與良惡性腫瘤血管密度、腫塊內(nèi)血液循環(huán)、生長(zhǎng)方式以及有無癌栓形成相關(guān)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫會(huì)經(jīng)歷增生期、膠質(zhì)蓄積期，不同時(shí)期血供存在差異，因此會(huì)造成造影劑關(guān)注的多樣性。腺瘤是富血供，故城高增強(qiáng)灌注模式，但是其內(nèi)部的囊性變和周邊鈣化會(huì)影響腫塊的血液循環(huán)，因此也會(huì)呈現(xiàn)出低增強(qiáng)的特點(diǎn)。因?yàn)椴∽兘M織病理的復(fù)雜性、儀器的敏感度、圖像分析技術(shù)的不同等因素影響，造影技術(shù)在鑒別診斷中具有局限性，故臨床的診斷需要結(jié)合常規(guī)二維、多普勒超聲等檢查，進(jìn)行綜合分析判斷。

總之，超聲檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有重要的作用，尤其是隨著新型超聲技術(shù)的應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)在超聲診斷上顯示出了一定的優(yōu)勢(shì)。但是不同超聲技術(shù)都具有一定的局限性，因此臨床在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷過程中，應(yīng)聯(lián)合多種超聲技術(shù)，進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，以提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷準(zhǔn)確率，為臨床的有效治療奠定基礎(chǔ)。

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