管狀胃重建上消化道對(duì)改善食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥作用

任高飛+胡曉儉+孟凡東+周德存

[摘 要] 目的：分析管狀胃重建上消化道對(duì)改善食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥的作用，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：2013年—2015年收治的39例管狀胃消化道重建食管癌患者為A組，自2010年—2013年行全胃重建39例患者為對(duì)照組（NC組），比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后1年內(nèi)生存質(zhì)量變化，探討管狀胃重建上消化道的臨床價(jià)值。結(jié)果：兩組患者術(shù)后FVC均較術(shù)前降低，NC組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組日均胃腸減壓量、術(shù)后住院時(shí)間低于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%，低于NC組的46.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分均較低，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個(gè)月～術(shù)后12個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分逐漸升高，A組生活質(zhì)量總分及食欲減退、進(jìn)食疼痛評(píng)分升高均更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：管狀胃重建上消化道能夠降低食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者早期恢復(fù)與生活質(zhì)量的改善，具有良好的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 管狀胃；上消化道重建；食管癌；并發(fā)癥

中圖分類(lèi)號(hào)：R655文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）03-016-03

DOI：10.11876/mimt201703008

傳統(tǒng)食管癌切除后以全胃代食管重建上消化道，其造成的食管-賁門(mén)-胃原有解剖結(jié)構(gòu)破壞可導(dǎo)致吻合口瘺、反酸、肺功能下降等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[1]。既往有學(xué)者采取結(jié)腸、空腸代食管方案，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，但該類(lèi)手術(shù)操作難度大、技術(shù)要求高且創(chuàng)傷明顯[2]。近年來(lái)，有學(xué)者在全胃重建的基礎(chǔ)上提出管狀胃重建觀點(diǎn)，以縮小胸腔內(nèi)胃體積，減少術(shù)后心肺功能所受影響[3]。為探究該方案對(duì)食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防作用，本研究選取78例患者進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

2013年2月—2015年2月收治的39例管狀胃消化道重建食管癌患者為A組，自2010年—2013年行全胃重建患者中選取臨床資料完整，有隨訪記錄39例為對(duì)照組（NC組），排除合并其他類(lèi)型惡性腫瘤或術(shù)前肺功能較差者[4]。所有患者均經(jīng)胃鏡活檢確診食管癌并接受三切口食管癌切除術(shù)，區(qū)域淋巴結(jié)清掃[5]。A組行管狀胃重建，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，游離胃部，自幽門(mén)上方3.0～4.0 cm起至胃底，沿胃小彎、胃大彎平行切開(kāi)制成順行窄管狀胃（內(nèi)徑3.0～4.0 cm），經(jīng)食管床將管狀胃提至胸腔，與食管近端端側(cè)吻合并使用縱膈胸膜進(jìn)行固定[6]。NC組行全胃重建，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，游離胃部，將其直接提至胸腔并實(shí)施端側(cè)吻合。兩組患者術(shù)后均留置胃腸減壓管，肛門(mén)排氣且進(jìn)食無(wú)不適可拔除，術(shù)后禁食7 d并接受營(yíng)養(yǎng)支持等相關(guān)處理。

除圍術(shù)期指標(biāo)外，對(duì)比食欲減退、進(jìn)食疼痛得分，觀察患者消化道功能變化情況。術(shù)后1年生存質(zhì)量評(píng)價(jià)參照國(guó)內(nèi)腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)定草案、歐洲癌癥研究與治療組織（EORT）癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-C30）及食管癌專(zhuān)用量表（QLQ-OES24）[7]，包括日常生活、社會(huì)影響、情感活動(dòng)、一般狀況、治療相關(guān)癥狀5個(gè)方面共25個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目評(píng)分1～4分，總分100分，評(píng)分越高則生活質(zhì)量越佳。

臨床數(shù)據(jù)以SPSS18.0進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、TNM分期、吻合方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況

兩組患者術(shù)后FVC均較術(shù)前降低，NC組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組日均胃腸減壓量、術(shù)后住院時(shí)間低于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量變化

A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%，低于NC組的46.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組反流性食管炎、肺部并發(fā)癥、胸胃瘺均為1例，心律失常2例。NC組反流性食管炎6例、心律失常5例、胸胃瘺3例、吻合口瘺2例、肺部并發(fā)癥1例。

兩組患者術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分均較低，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個(gè)月～術(shù)后12個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分逐漸升高，A組生活質(zhì)量總分及食欲減退、進(jìn)食疼痛評(píng)分升高均更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

食管切除影響了上消化道原有解剖結(jié)構(gòu)，需實(shí)施上消化道重建以保證患者消化功能[8]。健康胃是食管重建的常用替代器官，其取材方便、血供豐富且長(zhǎng)度可滿足上提至頸部需求，僅作單一吻合口即可完成重建，較結(jié)腸、空腸代食管具有明顯優(yōu)勢(shì)，但其弊端同樣明顯：胃留置于胸膜腔內(nèi)對(duì)心、肺系統(tǒng)造成的明顯壓迫可大大增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者生活質(zhì)量[9]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，食管癌切除術(shù)后患者5年生存率僅為20%～30%，其中術(shù)后并發(fā)癥是影響患者近遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，Zhang等[11]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生可使患者死亡率升至50%以上。較全胃重建而言，管狀胃制作時(shí)將胃小彎切除，并將胃制成管狀，大大縮小了胸胃體積，為食管床的放置創(chuàng)造了便利條件；同時(shí)，胃小彎的切除伴隨著胃壁細(xì)胞數(shù)量的減少，可在降低胸腔占據(jù)空間的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少胃酸分泌，從而降低術(shù)后胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。此外，管狀胃亦具有豐富的血運(yùn)與充足的長(zhǎng)度，且形態(tài)結(jié)構(gòu)更符合正常食管的解剖要求，故重建后可將胸胃張力控制在較低水平，減小術(shù)后胃排空不良、心肺受壓風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果示，與傳統(tǒng)全胃重建相比，管狀胃重建使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

在術(shù)后恢復(fù)情況的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后FVC均較術(shù)前降低，NC組降低更為明顯，說(shuō)明管狀胃重建可通過(guò)限制胸胃擴(kuò)張保證術(shù)后良好的肺復(fù)張效果，對(duì)減輕肺部并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后咳痰及肺功能恢復(fù)均具有積極意

義[15-16]。A組日均胃腸減壓量稍低于NC組，考慮與胃小彎切除所致胃液分泌量減少有關(guān)，而Nakano等[17]指出，胃腸減壓不暢可能造成吻合口直接承受壓力，導(dǎo)致吻合口張力過(guò)大并出現(xiàn)吻合口瘺，但本研究A組無(wú)一例出現(xiàn)該類(lèi)并發(fā)癥，說(shuō)明管狀胃重建所致日均胃腸減壓量的輕微降低不會(huì)造成并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加。

本研究細(xì)化了管狀胃重建對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，A組患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月生活質(zhì)量尤其是食欲減退、進(jìn)食疼痛得到了明顯改善，從另一側(cè)面顯現(xiàn)出該方案良好的優(yōu)越性。患者術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分均偏低，與患者術(shù)后短期內(nèi)恢復(fù)速度有限有關(guān)[18]。

綜上所述，傳統(tǒng)全胃重建上消化道具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而管狀胃能夠在保證重建效果的基礎(chǔ)上減小胸胃壓迫、彌補(bǔ)上述缺陷，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因此，對(duì)于符合管狀胃重建指證的食管癌患者，建議首選該術(shù)式。

參 考 文 獻(xiàn)

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