完善農(nóng)村醫(yī)保制度的思考

郭京裕　杜宜凱

摘要：我國(guó)以“大病統(tǒng)籌”為主要內(nèi)容的農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)村醫(yī)保），是從2003年開始實(shí)施的。目前，中央財(cái)政補(bǔ)助從2003年人均20元，增加到2016年的420元，15年間增加了20倍。隨著財(cái)政投入增加，配套措施不斷完善，農(nóng)民看病的報(bào)銷比例有了較大提高，有效緩解了農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題。但也應(yīng)看到，農(nóng)村醫(yī)保還存在很大改進(jìn)空間，需要突出重點(diǎn)，提高效率，避免因病致貧和無(wú)錢治病。本文針對(duì)目前農(nóng)村醫(yī)保制度存在的問題，提出圍繞“大病統(tǒng)籌”規(guī)范資金籌措和支出管理等建議。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)保；簡(jiǎn)化籌資；提高起付；取消封頂

我國(guó)以“大病統(tǒng)籌”為主要內(nèi)容的農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)村醫(yī)保），是從2003年開始實(shí)施的，采取的主要方式是“財(cái)政補(bǔ)助+個(gè)人繳費(fèi)”。目前，中央財(cái)政補(bǔ)助從2003年人均20元，增加到2016年420元，15年間增加了20倍。隨著財(cái)政投入增加，配套措施不斷完善，農(nóng)民看病的報(bào)銷比例有了較大提高，有效緩解了農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題。同時(shí)也應(yīng)看到，農(nóng)村醫(yī)保還存在很大改進(jìn)空間，需要突出重點(diǎn)，提高效率，避免因病致貧和無(wú)錢治病。

一、現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)保的不足

現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)保制度主要存在支出分散、限制較多、籌資不規(guī)范和成本較高等問題。

（一）支出分散。簡(jiǎn)言之，就是用到小病的資金過多，削弱了分擔(dān)大病費(fèi)用和救急的能力。建立醫(yī)保制度的初衷原本是大病統(tǒng)籌，然而在實(shí)際運(yùn)行后卻偏離了這一核心目標(biāo)，大量資金被耗費(fèi)在“人人享受”基本醫(yī)療上。查閱有些地方（市縣區(qū)）的醫(yī)改方案，資金分散具體表現(xiàn)在兩點(diǎn)：一是小病報(bào)銷多。按年支出醫(yī)療費(fèi)用排列，從小病到大病的人數(shù)呈“金字塔”式分布，小病人數(shù)多、大病人數(shù)少。單個(gè)小病的費(fèi)用不大，個(gè)人能輕松支付，不會(huì)造成經(jīng)濟(jì)困難。但有些地方為了來年好向個(gè)人籌資和提高參保率，讓人人享受報(bào)銷，一二百元的普通門診報(bào)銷比比皆是，辛辛苦苦向個(gè)人籌集的錢，就這么低效率地使用了。有些地方還降低住院費(fèi)用報(bào)銷門檻，覺得財(cái)政資金投入增多，于是逐年降低起付線，并把到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的住院費(fèi)變成零起付。二是顧及項(xiàng)目多。農(nóng)村醫(yī)保原本應(yīng)“雪中送炭”，保障疾病纏身、無(wú)錢缺錢的人看得起病，但有些地方顧及太多，隨意擴(kuò)大報(bào)銷范圍。如強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，將查體、保健和戒煙等項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。這違背了“無(wú)險(xiǎn)不分擔(dān)、小險(xiǎn)少分擔(dān)、大險(xiǎn)多分擔(dān)”的基本原則。醫(yī)保如同車險(xiǎn)，醫(yī)保是救命和救急的，預(yù)防和辦其他好事不是醫(yī)保的范圍，只有嚴(yán)格核定報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)，集中資金辦大事，才能確保農(nóng)民“看得起病”。如果資金分散使用了，在小病小事上大手大腳、當(dāng)老好人，救助大病就會(huì)乏力，自然就會(huì)感到資金緊張，遇到大病的時(shí)候就沒錢醫(yī)治了。

（二）限制較多。政府的責(zé)任是通過建立醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)救助病人、服務(wù)病人，避免因病致貧、無(wú)錢看病。不能把政府的責(zé)任變成部門的權(quán)利，在農(nóng)村醫(yī)保上設(shè)置諸多限制。從一些地方的情況看，主要限制有兩項(xiàng)：一是費(fèi)用目錄。表面看，醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例很大，有些大病逾75%，成效很顯著，實(shí)際上有些大病家庭叫苦不迭，因?yàn)楹芏噘M(fèi)用在政策報(bào)銷范圍之外，媒體公布的報(bào)銷比例是名義報(bào)銷比例。對(duì)患者來說，不在政策報(bào)銷范圍的費(fèi)用要自己支付，無(wú)形中給困難家庭帶來負(fù)擔(dān)。按理說，只要診療和用藥不可替代、不由自主，不論是可選項(xiàng)目還是自選項(xiàng)目，都應(yīng)納入報(bào)銷范圍。二是報(bào)銷限額。各地都規(guī)定了報(bào)銷限額（封頂線），封頂線從期初的約10萬(wàn)元增加到現(xiàn)在的約50萬(wàn)元、60萬(wàn)元。財(cái)政補(bǔ)助數(shù)額增長(zhǎng)了20倍，封頂線則只上移了五六倍，這是不相稱的。大病花費(fèi)越多，到了最困難的境地更需要多報(bào)銷，這樣才能發(fā)揮出醫(yī)保的作用，但這時(shí)候卻封頂不給報(bào)銷了。

（三）籌資不規(guī)范。醫(yī)保資金普遍采取一年一定、定額繳納的方式，但這存在兩方面的問題：一是"一刀切"地實(shí)行定額繳納。全國(guó)實(shí)行統(tǒng)一定額，看起來標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，便于操作、考核，但由于各地收入水平差異很大，按照當(dāng)?shù)厝司杖氲囊欢ū嚷世U納更合理。相同定額，反而不能體現(xiàn)不同省、市縣的投入水平。各地農(nóng)村居民可支配收入差距很大，如福建省農(nóng)村居民人均可支配收入最高縣是最低縣的2.35倍，山東省為2.02倍。收入高的縣定額繳納很輕松，收入低的縣則難以承受，而且對(duì)于收入低的縣而言，定額繳納就相應(yīng)困難些。而且采取定額方式，隨意性、主觀性很大，增加與否，哪個(gè)年度增加，有時(shí)受主管部門游說和領(lǐng)導(dǎo)激情的影響很大，不能隨居民收入變化形成正常穩(wěn)健的增長(zhǎng)機(jī)制。二是范圍不清，沒有劃分“農(nóng)民與職工”。隨著工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，有些居民戶籍在農(nóng)村，卻常年在民辦事業(yè)、民營(yíng)企業(yè)、大個(gè)體戶等機(jī)構(gòu)務(wù)工，不再主要從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，已經(jīng)變成了產(chǎn)業(yè)工人和農(nóng)民工。這些人應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，雇工單位也要繳費(fèi)，而不應(yīng)劃入農(nóng)村醫(yī)保、由財(cái)政負(fù)擔(dān)。現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)保主要按戶籍劃分，很多市縣要求農(nóng)村戶籍人口參保率逾95%以上，卻與上報(bào)的工業(yè)化和城鎮(zhèn)化自相矛盾。根據(jù)政府網(wǎng)站和媒體數(shù)字，全國(guó)逾3億農(nóng)民工，很多地方城鎮(zhèn)化率逾50%，按照保守估計(jì)，約30%的農(nóng)村勞動(dòng)力成為企業(yè)員工、農(nóng)民工，也就是說，很多地方的醫(yī)保參保率（占農(nóng)村戶籍人口）在70%左右才符合現(xiàn)實(shí)。三是個(gè)人繳費(fèi)。盡管個(gè)人繳費(fèi)能夠增強(qiáng)參保意識(shí)，但有些地方為了提高參保率，放松了支出控制，降低了個(gè)人繳費(fèi)的使用效率。并且個(gè)人繳費(fèi)個(gè)體金額小、人數(shù)多，宣傳發(fā)動(dòng)和表格、征收和公示等征收成本高，這些費(fèi)用財(cái)政單獨(dú)列入預(yù)算，增加了財(cái)政投入。

二、完善農(nóng)村醫(yī)保的建議

大病統(tǒng)籌是醫(yī)保的核心，資金籌集、資金使用都必須圍繞這一核心。在資金籌措方面，要進(jìn)一步規(guī)范、簡(jiǎn)化，建立自動(dòng)穩(wěn)健的增長(zhǎng)機(jī)制；在資金使用方面，要突出重點(diǎn)，抓大放小，集中資金重點(diǎn)解決大病費(fèi)用和貧困家庭醫(yī)療費(fèi)用。

（一）資金籌集。一是按比例籌資。經(jīng)測(cè)算，通過節(jié)儉小病報(bào)銷，整合資源，3%可以保證大病保險(xiǎn)、貧困戶醫(yī)療救助。建議統(tǒng)一按照當(dāng)?shù)兀ㄊ锌h區(qū)）上年農(nóng)村居民人均可支配收入的3%籌集，全部由財(cái)政負(fù)擔(dān)，改變“定額籌措、一年一定”的做法。這樣做的好處是，資金籌集的依據(jù)明確、可靠，籌資水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和人均收入水平相適應(yīng)，可以像城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一樣，形成隨收入自動(dòng)增長(zhǎng)（調(diào)整）的機(jī)制。二是個(gè)人不再繳納。個(gè)人不再繳納醫(yī)保費(fèi)用，可憑身份證明（身份證、戶口本等）按制度報(bào)銷，實(shí)行全覆蓋，人人享受醫(yī)保。三是界定醫(yī)保范圍。正確劃分農(nóng)村醫(yī)保與職工醫(yī)保，按照工作崗位確定身份，而不是按照戶籍確定身份。企業(yè)（包括民營(yíng)企業(yè)、個(gè)體戶、專業(yè)戶等）長(zhǎng)期雇傭的農(nóng)民工，都應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。采取以上措施，不僅能實(shí)現(xiàn)全覆蓋，達(dá)到醫(yī)保的目的，還能降低籌資成本，減少日常事務(wù)，節(jié)省財(cái)政支出。以2016年為例，中央財(cái)政每人補(bǔ)助420元，占全國(guó)上年農(nóng)村居民可支配收入11422元的3.7%，占當(dāng)年農(nóng)村可支配收入12363元的3.4%，已經(jīng)超出3%。如果按照3%的比例籌集資金，就可以相應(yīng)減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)水平。

（二）資金使用。一是按照費(fèi)用分類負(fù)擔(dān)。按照“小病自理，大病分擔(dān)”的原則，改進(jìn)報(bào)銷辦法。一方面，合理設(shè)置起付線，醫(yī)療費(fèi)用在起付線以下的視為小病，由個(gè)人自理。另一方面，合理確定累進(jìn)報(bào)銷比例，不設(shè)封頂線。本著費(fèi)用越多、報(bào)銷越多的原則，設(shè)計(jì)分檔累進(jìn)報(bào)銷比例。例如起付線至2萬(wàn)元部分，報(bào)銷50%；2至5萬(wàn)元部分，報(bào)銷70%；5至10萬(wàn)元部分，報(bào)銷80%；10萬(wàn)元以上部分，報(bào)銷90%。二是按照收入分類報(bào)銷（救助）。一方面，按照病人家庭收入狀況和困難程度，設(shè)計(jì)分類報(bào)銷辦法。如政府認(rèn)定的五保戶和低保戶等生活困難家庭，設(shè)計(jì)較高的報(bào)銷比例，或者全額報(bào)銷；對(duì)正常報(bào)銷后仍難以承受的大病家庭，要建立再報(bào)銷（救助）機(jī)制。通過健全和完善機(jī)制，改變一事一議、臨時(shí)動(dòng)議等辦法。另一方面，醫(yī)院緊急診療等形成的無(wú)人負(fù)擔(dān)、無(wú)力負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，建立由醫(yī)保資金核銷的制度，從機(jī)制上解決因?yàn)槲唇谎航稹①Y金不足、醫(yī)生怕?lián)鷤鶆?wù)和責(zé)任而出現(xiàn)醫(yī)生拒診、棄診（停藥）等現(xiàn)象。三是規(guī)范報(bào)銷范圍和審批事項(xiàng)。不可替代和必不可少的藥品、診療，都應(yīng)納入報(bào)銷范圍，改變現(xiàn)行基本用藥目錄和基本醫(yī)療限制的辦法，采取負(fù)面清單方式，即列舉不報(bào)銷、限制報(bào)銷的清單，而不是列舉報(bào)銷的清單；取消定點(diǎn)醫(yī)院，由個(gè)人自主選擇政府批準(zhǔn)設(shè)立的任何一家醫(yī)院；取消或者簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診手續(xù)，從原來的重點(diǎn)限制病人改為重點(diǎn)規(guī)范醫(yī)院，及時(shí)查處違反醫(yī)療、用藥規(guī)定和票據(jù)使用規(guī)定的醫(yī)院。

（作者單位：山東省沂水縣財(cái)政局）

責(zé)任編輯：欣文