應(yīng)用帶線(xiàn)錨釘修復(fù)跟腱止點(diǎn)處斷裂臨床療效分析

汪平 夏春明 何振華 徐明 劉勝 李興華

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

應(yīng)用帶線(xiàn)錨釘修復(fù)跟腱止點(diǎn)處斷裂臨床療效分析

汪平 夏春明 何振華 徐明 劉勝 李興華

跟腱斷裂； 錨釘

跟腱斷裂是臨床上常見(jiàn)的肌腱損傷，目前多采用手術(shù)治療，直接縫合跟腱止點(diǎn)處斷裂較困難，過(guò)去通常采用Bunnell鋼絲縫合法，術(shù)后并發(fā)癥較多。2012年5月～2015年10月，我們對(duì)21例跟腱止點(diǎn)處斷裂患者采取帶線(xiàn)錨釘縫合術(shù)治療，臨床療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：跟腱止點(diǎn)處斷裂患者21例，男17例，女4例，年齡26～48歲，平均年齡33歲。損傷原因：跑跳等運(yùn)動(dòng)損傷12例，意外摔傷6例，鈍器致跟腱部直接損傷3例。臨床表現(xiàn)為跟腱部腫脹、疼痛，患足不能以足趾站立，跖屈力量減弱。體格檢查：腱處可觸及凹陷，Thopmson征陽(yáng)性。全部患者行MRI檢查均提示跟腱止點(diǎn)或止點(diǎn)上1.5 cm處以?xún)?nèi)完全斷裂。

2.方法：采取俯臥位，取跟腱后內(nèi)側(cè)縱行切口，銳性切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，切開(kāi)腱周組織及跟腱外膜，避免做層間分離，顯露跟腱斷裂處，清除傷口內(nèi)積血，于跟腱止點(diǎn)處居中擰入1枚帶線(xiàn)錨釘，保持與跟腱縱軸方向呈45°夾角，埋入跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)，錨釘縫線(xiàn)從跟腱帶線(xiàn)錨釘尾部的4根縫線(xiàn)分成兩股，一股采用Krackow法縫合：跟腱遠(yuǎn)端側(cè)進(jìn)針，鎖邊編織縫合跨過(guò)斷端至近端，同法返回至遠(yuǎn)端打結(jié)，另一股2根縫線(xiàn)用Bunnell法縫合，到跟腱斷端打結(jié)，加強(qiáng)跟腱斷端的直接對(duì)端吻合。應(yīng)用2-0可吸收線(xiàn)間斷加強(qiáng)縫合使斷端平整，仔細(xì)縫合腱膜及腱周組織，逐層縫合皮下組織和皮膚。切口內(nèi)常規(guī)放置負(fù)壓引流管。術(shù)后給予長(zhǎng)腿石膏固定于踝關(guān)節(jié)跖屈、屈膝30°位，術(shù)后2周傷口拆線(xiàn)后改踝關(guān)節(jié)中立位短腿石膏或支具固定，逐步進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能及股四頭肌肌力訓(xùn)練。6周后拆除石膏或支具外固定，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能及小腿肌力訓(xùn)練，8 周后扶拐或穿跟腱鞋下地行走，12周后逐步擺脫拐杖或跟腱鞋輔助，進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練直至正常行走，6 個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

圖1 術(shù)前MRI提示跟腱止點(diǎn)處斷裂 圖2 應(yīng)用錨釘縫合法術(shù)后X光片 圖3 術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)背伸跖屈功能良好

結(jié) 果

本組所有患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～15個(gè)月，平均12.5個(gè)月。采用Arner-lindholm 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：優(yōu)19 例，良2 例，差0 例，優(yōu)良率達(dá)100%。1例患者因合并2型糖尿病，傷口出現(xiàn)淺層感染和皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)、應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(VSD)覆蓋后治愈，術(shù)后隨訪(fǎng)功能恢復(fù)良好；無(wú)跟腱再斷裂、深部感染、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

討 論

近年來(lái)隨著人們運(yùn)動(dòng)意識(shí)的增加，尤其是在羽毛球、籃球等球類(lèi)或戶(hù)外活動(dòng)中常易造成跟腱損傷。除運(yùn)動(dòng)性損傷外，還與慢性損傷，應(yīng)用他汀類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和皮質(zhì)醇激素類(lèi)藥物相關(guān)[1]。損傷的原因與跟腱損傷病理密切相關(guān)，根據(jù)損傷類(lèi)型可分為橫斷型、撕脫性和撕裂型[2]。本組病例均為跟腱止點(diǎn)處的撕脫型損傷，經(jīng)術(shù)前MRI檢查提示損傷位于跟腱止點(diǎn)或止點(diǎn)上1.5 cm以?xún)?nèi)。傳統(tǒng)采用Bunnell鋼絲縫合法，操作較復(fù)雜，術(shù)后6周需抽出鋼絲，存在鋼絲斷裂、跟腱切割、皮膚壓瘡等相關(guān)并發(fā)癥。帶線(xiàn)錨釘因其具有較強(qiáng)的抗張力和骨鉚合力，在臨床被廣泛應(yīng)用于肌腱和韌帶的修復(fù)和重建[3]。該方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)操作簡(jiǎn)便，縮短了手術(shù)時(shí)間。(2)跟腱修復(fù)牢靠，可結(jié)合多種肌腱縫合法修復(fù)跟腱。我們使用的單枚錨釘尾部有4根縫線(xiàn)分成兩股，分別應(yīng)用Krackow法和Bunnell法縫合跟腱斷端。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道采取該種縫合方法具有較強(qiáng)的抗張力強(qiáng)度和抗劈裂作用[4-6]。(3)有利于早期功能鍛煉，減少跟腱再斷裂發(fā)生。(4)并發(fā)癥相對(duì)較少，避免了傳統(tǒng)鋼絲縫合法造成肌腱切割、鋼絲斷裂、足底皮膚壓瘡等并發(fā)癥。

當(dāng)然錨釘?shù)膽?yīng)用也存在一些缺點(diǎn)：(1)因錨釘使用不當(dāng)造成錨釘脫出、毀損，錨釘縫線(xiàn)斷裂，通過(guò)提高操作者對(duì)錨釘?shù)氖中g(shù)技巧，選擇合適錨釘和適當(dāng)病例能減少上述并發(fā)癥發(fā)生[3]。(2)錨釘作為一種金屬內(nèi)置物，出現(xiàn)深部感染往往需二次手術(shù)取出。有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用錨釘修復(fù)急性跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)深部感染1例，最后通過(guò)清創(chuàng)、取出錨釘裝置治愈[7]。(3)費(fèi)用相對(duì)較高。本組21例患者采用帶線(xiàn)錨釘結(jié)合Krackow法和Bunnell法兩種縫合法修復(fù)斷裂跟腱，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意。有1例患者因合并2型糖尿病，傷口出現(xiàn)淺層感染和皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)、VSD覆蓋引流后后治愈，未作錨釘取出。無(wú)跟腱再斷裂、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。

對(duì)于單枚帶線(xiàn)錨釘修復(fù)跟腱止點(diǎn)處斷裂我們總結(jié)有以下經(jīng)驗(yàn)：(1)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于開(kāi)放性跟腱斷裂因其感染風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)避免使用錨釘置入；對(duì)于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，因錨釘可能會(huì)從跟骨脫出也不適合應(yīng)用。(2)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。跟腱斷裂后1周內(nèi)是手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，修復(fù)效果逐漸變差[8-9]。(3)術(shù)中應(yīng)銳性切開(kāi)各層組織，避免在層間進(jìn)行剝離，不使用電刀，盡量保護(hù)腱周組織和修復(fù)腱膜。(4)置入錨釘方向與跟腱縱軸方向呈45°夾角，埋入跟骨結(jié)節(jié)，以提高抗拔出能力。(5)跟腱斷端切勿作過(guò)多清理，應(yīng)用錨釘尾線(xiàn)縫合斷端后，不再另外使用肌腱縫合線(xiàn)縫合。(6)注重跟腱斷裂術(shù)后康復(fù)鍛煉。

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(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.019

430060 武漢，武警湖北總隊(duì)醫(yī)院骨科

2016-11-03)