心肺復(fù)蘇的實(shí)踐進(jìn)展概述

邱樹蓮 吳小丹 周錦魁 謝揚(yáng)*

心臟驟停（cardiac arrest ，CA）是由于各種原因致心臟射血功能的突然終止，使人體器官缺血缺氧，極易導(dǎo)致死亡；患者的預(yù)后普遍較差，疾病負(fù)擔(dān)重，其中主要的病因是心血管疾病?！吨袊?guó)心血管疾病報(bào)告2017》指出：我國(guó)目前心血管疾病患者多達(dá)2.9 億，是危害我國(guó)人民生命的首位病因；加上我們已是老齡化社會(huì)，而且心血管疾病發(fā)病呈年輕化，未來(lái)心血管疾病的危害將更加嚴(yán)峻，CA 發(fā)生率會(huì)更高[1，2]。早期高質(zhì)量地施與心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）對(duì)患者的生存預(yù)后至關(guān)重要，經(jīng)過(guò)幾十年的進(jìn)步與發(fā)展，心肺復(fù)蘇形成了比較完備的理論體系及操作程序，拯救了無(wú)數(shù)CA 患者的生命[3]。心肺復(fù)蘇的理論體系正不斷地完善，應(yīng)用方法也進(jìn)展不少，接下來(lái)我們將在預(yù)防、病因及救治方法上概述心肺復(fù)蘇的進(jìn)展，增加醫(yī)務(wù)人員對(duì)心肺復(fù)蘇的理解和掌握，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)心肺復(fù)蘇掌握與時(shí)俱進(jìn)。

1 做好預(yù)防和盡早救治

預(yù)防和早期救治是心肺復(fù)蘇關(guān)注的重點(diǎn)之一。心臟驟停的預(yù)后較差、患者的疾病負(fù)擔(dān)較重，建立心臟驟停的預(yù)警識(shí)別和及時(shí)干預(yù)機(jī)制對(duì)心臟驟停的救治意義巨大[4]。減少心臟驟停發(fā)生的理想途徑是一級(jí)預(yù)防，可是心臟驟停的病因有很多，而且發(fā)生前往往沒(méi)有預(yù)兆，所以心臟驟停的預(yù)防困難重重；因?yàn)樗闹饕∫蚴切难芗膊?，因此它的一?jí)預(yù)防與心血管疾病的是一致的[5]。早期的高質(zhì)量的救治是心肺復(fù)蘇實(shí)踐中的主要關(guān)注點(diǎn)。在心臟驟停前期，通過(guò)臨床醫(yī)生或護(hù)士識(shí)別患者處于心臟驟停前狀態(tài)，如一些不規(guī)則的心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速；盡早及時(shí)干預(yù)，阻止惡化，可以明顯增加患者救治成功率。在心臟驟停發(fā)生后，早期有效的救治是患者生存與否最重要因素，發(fā)生CA 的患者如果在發(fā)病最初的3-5 minute 內(nèi)接受有效的心肺復(fù)蘇，存活率可達(dá)49%-75%[6]。

2 病因或誘因上救治進(jìn)展

影響心臟驟停預(yù)后的因素除了早期救治和高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇外，致病病因或誘因也是關(guān)鍵[7]。心臟驟停的病因很多，主要是心血管疾病[10]，還有創(chuàng)傷、窒息性因素（如氣胸、肺栓塞等）、中毒等。不同病因最合適的復(fù)蘇方法并不一致，在胸部創(chuàng)傷所致的心臟驟停常常有肋骨骨折[8]，若行胸外按壓必會(huì)加重創(chuàng)傷，反而加重?fù)p傷，這時(shí)可用腹部提壓法（Abdominal Compression）或條件允許時(shí)予緊急開胸行心臟按壓；在窒息性因素導(dǎo)致的心臟驟停[9]，血液的含氧量偏低，若先按壓，形成的低氧血流無(wú)法滿足器官或組織的需要，所以此時(shí)先開放氣道予以通氣后再按壓的效果會(huì)更佳；對(duì)于食物或藥物中毒時(shí)，若持續(xù)的復(fù)蘇中毒物沒(méi)有被清除，持續(xù)的毒物傷害對(duì)復(fù)蘇效果影響巨大，這時(shí)需要先脫離中毒環(huán)境及阻止毒物的吸收，才會(huì)有更好的復(fù)蘇效果。心臟驟停病因可分為可逆性和不可逆性，可逆性病因有張力性氣胸、心臟壓塞、氣道梗阻和低體溫等，這些患者若能在早期糾正病因，阻止病情持續(xù)惡化，可顯著提升復(fù)蘇效果。

3 復(fù)蘇方式進(jìn)展

對(duì)于我們醫(yī)務(wù)人員，標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇都采用AHA 頒布的2015年心血管急救指南建議，以胸外按壓和通氣為主的一系列操作[10]，生存鏈?zhǔn)菫橐?guī)范有效救治心臟驟?；颊叨岢龅囊幌盗星昂舐?lián)系的救治原則，是以早期識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)EMSS、早期心肺復(fù)蘇、早期除顫、早期高級(jí)生命支持和心臟驟停后的綜合治療五個(gè)部分相互聯(lián)系[11]，抓好生存鏈?zhǔn)切姆螐?fù)蘇質(zhì)量的基礎(chǔ)。但不同病因和病情情況的最適用復(fù)蘇方法有些大同小異，根據(jù)病史及一些快速檢查的結(jié)果，選擇合適有效地復(fù)蘇方法可以明顯增加救治成功率[5，12]。心電圖和超聲心動(dòng)圖是可以在早期進(jìn)行病因甄別的可靠方法，一項(xiàng)美國(guó)的持續(xù)12年的觀察性研究發(fā)現(xiàn)在院外心臟驟停中有室速或室顫的患者應(yīng)用冠脈造影和PCI，心電圖有ST 段抬高患者存活率從59%增加到了74%，沒(méi)有ST 段抬高的存活率從43%增加到57%[13]。2017年歐洲心臟學(xué)會(huì)針對(duì)心電圖有ST 段抬高、心臟病史等患者將冠脈造影和PCI 作為一級(jí)推薦。此外還有很多其他手段，包括按壓效果更強(qiáng)的主動(dòng)增壓-減壓法等。除了經(jīng)胸部行按壓外，有研究發(fā)現(xiàn)用提壓器經(jīng)腹部行腹部提壓也很有效[14]，它可以在肋骨骨折患者上替代胸外按壓，療效肯定。在條件允許的一些特殊情況下，可以行緊急開胸予以心臟按摩，或者在開腹手術(shù)中推壓膈肌頂部來(lái)代替心臟按壓，均能有效挽救生命。隨著技術(shù)的進(jìn)步，體外肺膜氧合（Extracorporeal Memberane Oxygenation，ECMO）的應(yīng)用逐漸增多，在心臟驟停中應(yīng)用ECMO 可以暫時(shí)替代心肺功能，爭(zhēng)取時(shí)間找出病因和糾正體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，甚至完成PCI 等救命手術(shù)，可以增加患者的預(yù)后。不斷發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)的復(fù)蘇方法給臨床醫(yī)生提供了多樣化的手段，提高了救治效果。心臟驟停的發(fā)生都比較突然，救治這類患者往往無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)完全了解病情，常常是邊搶救邊了解病情等基本信息，總之，通過(guò)問(wèn)詢陪同人員相關(guān)病史，和應(yīng)用一些方便快速的檢查手段，如心電圖、超聲等[9]，完成初步的病因鑒別等相關(guān)信息，根據(jù)病因及病人相關(guān)條件等信息作出最適合的復(fù)蘇選擇，才能更好救治患者。

心臟驟停的研究經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，我們對(duì)心臟驟停的發(fā)生發(fā)展及治療和預(yù)后有比較深入的認(rèn)識(shí)，積累大量的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)早已形成了比較成熟的心肺復(fù)蘇技術(shù)流程，在心肺復(fù)蘇的實(shí)施上有了很多個(gè)體化的選擇和依據(jù)。隨著我們操作更加的熟練、團(tuán)隊(duì)的配合更加?jì)故旌痛蟊姷钠占案訌V泛，以及應(yīng)用新的技術(shù)方法，心臟驟停的救治成功率在不斷地上升，預(yù)后不斷變好。心臟驟停的救治仍有許多挑戰(zhàn)，我們需要在實(shí)際應(yīng)用中不斷加強(qiáng)研究，普及應(yīng)用新技術(shù)、新方法，不斷開拓創(chuàng)新，形成一支配合密切、富有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)，以達(dá)到對(duì)心臟驟?；颊呖焖佟⒏哔|(zhì)的個(gè)體化的救治，這是未來(lái)心肺復(fù)蘇救治發(fā)展的必然趨勢(shì)。