下腰椎退變病變經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)改良

徐國(guó)康 蘇棋 屠玉蘭 羅金偉 陳飛

下腰椎退變病變經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)改良

徐國(guó)康 蘇棋 屠玉蘭 羅金偉 陳飛

下腰椎退變?。唤?jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)；微創(chuàng)；肌間隙；入路

后路經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)（ransforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）仍是目前治療退變復(fù)雜性下腰椎疾患的常規(guī)治療術(shù)式。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、軟組織的廣泛剝離和暴露、術(shù)中拉鉤對(duì)兩側(cè)椎旁肌肉的牽拉，造成患者術(shù)后較嚴(yán)重的組織水腫和炎性滲出。同時(shí)椎旁肌肉去神經(jīng)改變和萎縮變性是部分患者術(shù)后頑固性腰背痛[1-3]的主要因素。我們對(duì)89例下腰椎退變病變患者施行常規(guī)開(kāi)放TLIF（Con-TLIF）和微創(chuàng)改良TLIF（Mis-TLIF）兩種手術(shù)方式，并對(duì)兩組的手術(shù)情況和臨床結(jié)果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年5月—2015年3月本院骨科下腰椎退變病變患者89例，隨機(jī)分改良組53例，男24例，女29例；年齡41～77歲，平均（56.3±10.1）歲；病變部位：L3～4節(jié)段3例，L4～5節(jié)段37例，L5～S1節(jié)段30例；腰椎間盤(pán)突出癥11例，退行性不穩(wěn)伴椎管狹窄癥38例，腰椎域度滑移4例。常規(guī)組36例，男16例，女20例；年齡39～69歲，平均（55.7±11.3）歲；病變部位：L3～4節(jié)段2例，L4～5節(jié)段27例，L5～S1節(jié)段20例；腰椎間盤(pán)突出癥9例，退行性不穩(wěn)伴椎管狹窄癥23例，腰椎域度滑移3例，椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)翻修1例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)節(jié)段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法常規(guī)組：全麻，后正中線8～13cm長(zhǎng)縱行切口，按照Harms[4]方法，自棘突和椎板向兩側(cè)剝離椎旁肌至小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，置入椎弓根螺釘，切除部分椎板，行單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除、神經(jīng)根松解和椎間隙處理，植入顆粒狀骨并打壓嚴(yán)實(shí)，斜向置入一枚椎間融合器，放置連接棒再加壓鎖緊。沖洗引流，關(guān)閉切口。改良組：全麻，皮膚切口同Con-TLIF組，采用單側(cè)減壓加對(duì)側(cè)肌間隙入路方法。于癥狀側(cè)或癥狀較重一側(cè)沿棘突分離椎旁肌至小關(guān)節(jié)突外緣，另一側(cè)將腰背筋膜自棘突處切開(kāi)后，緊貼筋膜下潛行分離多裂肌和最長(zhǎng)肌。在距中線外側(cè)約3.0cm的自然肌間隙內(nèi)進(jìn)行螺釘植入和固定。然后咬除減壓側(cè)椎板及上下關(guān)節(jié)突，患者有雙下肢癥狀時(shí)行椎管中央后方的潛式減壓。方法是將手術(shù)床向?qū)?cè)適度傾斜，在黃韌帶表面咬除棘突根部部分骨質(zhì)，然后再小心咬除黃韌帶，以保護(hù)硬膜不被損傷。椎間隙處理、植骨和內(nèi)固定方法同Con-TLIF組。

1.3 術(shù)后處理及臨床評(píng)價(jià)術(shù)后均常規(guī)抗炎2～3天，甘露醇加激素脫水消腫2～5天，術(shù)后有腦脊液漏時(shí)不使用脫水劑，術(shù)后3天不管腦脊液漏有否停止均拔除引流管。床上活動(dòng)四肢及腰背肌鍛煉，臥床休息1～2周后在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。收集并分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前和術(shù)后1天磷酸肌酸激酶（CPK）、術(shù)前和末次隨訪時(shí)的腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）及Owestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）方面的差異。行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位及三維CT掃描評(píng)價(jià)術(shù)后3個(gè)月以上末次隨訪時(shí)的椎間融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)；構(gòu)成比或率的比較采用字2檢驗(yàn)，兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和感染率采用卡方檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較89例患者均順利完成手術(shù)并獲得隨訪，改良組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)組（P<0.01），見(jiàn)表1。

改良組術(shù)中發(fā)生神經(jīng)根袖處硬膜撕裂2例，其中1例當(dāng)即修補(bǔ)，另1例用可吸收生物膜覆蓋，術(shù)后無(wú)不適；住院期間發(fā)生切口深部感染1例，行二次手術(shù)清創(chuàng)對(duì)沖引流后痊愈；無(wú)內(nèi)植物移位松動(dòng)斷裂等發(fā)生。常規(guī)組術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂1例，當(dāng)即修補(bǔ)，術(shù)后無(wú)不適；另1例術(shù)中在行側(cè)隱窩減壓時(shí)將L4神經(jīng)根完全損傷，術(shù)后患肢股四頭肌肌力稍下降，恢復(fù)滿意；常規(guī)組住院期間發(fā)生切口深部感染4例，其中1例在加強(qiáng)抗炎治療后痊愈，另3例行二次手術(shù)清創(chuàng)對(duì)沖引流后痊愈；1例患者術(shù)后2個(gè)月發(fā)現(xiàn)融合器向椎管內(nèi)移位，彎腰時(shí)有電擊感，囑絕對(duì)臥床休息2個(gè)月，癥狀緩解，后失訪；1例患者術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)一側(cè)釘棒分離移位，無(wú)斷裂，螺栓逃離螺釘，無(wú)腰痛癥狀，后取出釘棒系統(tǒng)。改良組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率0.06%（3/53），常規(guī)組22.2%（8/36）；改良組術(shù)后感染率0.02%（1/53），常規(guī)組11.1%（4/36）。兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和感染情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。改良組雙節(jié)段手術(shù)典型病例（見(jiàn)封二圖1）。

表1 兩組下腰椎退變病變患者手術(shù)時(shí)間及出血量比較（）

表1 兩組下腰椎退變病變患者手術(shù)時(shí)間及出血量比較（）

組別常規(guī)組改良組t值P值例數(shù)36 53手術(shù)時(shí)間（min）150.3±30.3 131.5±21.0 3.460 0.01術(shù)中出血量（mL）450.1±116.4 330.6±57.6 6.417約0.01

2.2 兩組隨訪情況隨訪時(shí)間4～45個(gè)月，平均15.7個(gè)月。以腰椎動(dòng)力位X線片上椎體間角度差<5毅，無(wú)融合器松動(dòng)移位和/或CT掃描示椎間融合區(qū)有連續(xù)骨小梁形成為椎間融合判定標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)組1例術(shù)后14個(gè)月仍持續(xù)腰痛，但無(wú)下肢癥狀，X線見(jiàn)腰椎后凸，CT檢查未見(jiàn)連續(xù)骨小梁形成，判斷為融合失敗，后失訪。常規(guī)組末次隨訪時(shí)椎間融合35例，融合率97.2%（35/ 36）。改良組椎間融合率100%（53/53），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前和術(shù)后1天CPK值、術(shù)前和末次隨訪時(shí)的腰腿痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01），見(jiàn)表2。

3 討論

隨著老齡社會(huì)的到來(lái)，復(fù)雜的退變性腰椎管狹窄癥越來(lái)越多見(jiàn)，多合并腰椎不穩(wěn)、腰椎滑移、椎間盤(pán)突出、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚、中央管和側(cè)隱窩的狹窄及退變性側(cè)彎等復(fù)雜的病理改變。傳統(tǒng)開(kāi)放后路經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（Con-TLIF）已成為治療上述脊柱退變性疾病的主要和基本技術(shù)。但由于置釘需要，Con-TLIF手術(shù)組須將兩側(cè)椎旁肌從棘突椎板上充分剝離，同時(shí)拉鉤對(duì)椎旁肌長(zhǎng)時(shí)間牽開(kāi)，導(dǎo)致術(shù)后椎旁肌肉的失神經(jīng)改變和炎性水腫，繼發(fā)肌組織萎縮及纖維化，這些因素是導(dǎo)致部分腰椎融合患者術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰背痛的主要原因。

表2 兩組下腰椎退變病變患者手術(shù)前后參數(shù)比較（）

表2 兩組下腰椎退變病變患者手術(shù)前后參數(shù)比較（）

注：CPK：磷酸肌酸激酶；VAS：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

組別常規(guī)組改良組t值P值例數(shù)36 53 CPK（U/L）VAS（分）ODI（分）術(shù)前62.3±8.5 60.4±7.8 1.088 0.280術(shù)后第一天330.6±55.8 310.4±47.6 1.832 0.070術(shù)前7.6±2.1 7.2±1.7 0.990 0.325末次隨訪2.4±0.5 2.3±0.3 1.178 0.242術(shù)前48.3±8.5 46.4±7.1 1.143 0.256末次隨訪14.6±5.3 13.5±3.9 1.128 0.262

采用可擴(kuò)張通道下的微創(chuàng)TILF[5-6]手術(shù)被認(rèn)為是解決上述問(wèn)題的一個(gè)方法。手術(shù)于中線旁作2個(gè)小切口，在冷光源和微創(chuàng)可擴(kuò)張通道的輔助下采用椎旁肌間隙入路進(jìn)行后路的減壓、復(fù)位、融合及內(nèi)固定。研究證實(shí)其可以達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的療效，而且對(duì)椎旁肌的損傷小，出血少。但采用可擴(kuò)張通道微創(chuàng)TLIF手術(shù)有其固有的局限性和潛在風(fēng)險(xiǎn)。Lau等[7]進(jìn)行了可擴(kuò)張通道微創(chuàng)TLIF和開(kāi)放TLIF并發(fā)癥及其相關(guān)因素的分析，發(fā)現(xiàn)可擴(kuò)張通道微創(chuàng)TLIF并發(fā)癥發(fā)生率較高，與學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。另外可擴(kuò)張通道微創(chuàng)TLIF需要特定的器械，對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求高；內(nèi)固定器械價(jià)格昂貴；術(shù)中醫(yī)患受輻射劑量較大及較難在基層醫(yī)院推廣等缺點(diǎn)[8]。要想獲得滿意的手術(shù)效果，必須遵循以下基本原則：（1）充分減壓，直接切除椎管內(nèi)致壓物和滑移的矯正；（2）恢復(fù)高度，椎體間植骨恢復(fù)椎間隙和椎間孔原有高度；（3）即刻穩(wěn)定，椎弓根釘固定促進(jìn)骨融合；（4）筋骨并重，最大限度的保護(hù)背部后側(cè)骨結(jié)構(gòu)和軟組織。

本研究中微創(chuàng)改良TLIF采用一個(gè)切口，行單側(cè)或在癥狀嚴(yán)重側(cè)減壓加對(duì)側(cè)肌間隙入路方法，對(duì)側(cè)在腰背筋膜下潛行分離顯露肌間隙進(jìn)行螺釘植入，是結(jié)合了傳統(tǒng)開(kāi)放TLIF和可擴(kuò)張通道微創(chuàng)TLIF各自的優(yōu)點(diǎn)，兼顧了“有效減壓”和“筋骨并重”兩個(gè)方面。即既有傳統(tǒng)常規(guī)TLIF手術(shù)的視野，減壓徹底，不易誤傷神經(jīng)，又有可擴(kuò)張通道微創(chuàng)TLIF對(duì)軟組織的保護(hù)。由于沒(méi)有傳統(tǒng)常規(guī)TLIF手術(shù)時(shí)外側(cè)肌肉的阻擋，使得直視下通過(guò)肌間隙入路置釘簡(jiǎn)單方便，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯縮短。與傳統(tǒng)常規(guī)TLIF手術(shù)相比，微創(chuàng)改良TLIF由于保留了棘突-棘間-棘上韌帶的完整性，保留了一側(cè)的椎旁肌、椎板和上下關(guān)節(jié)突等骨性組織的完整，使得術(shù)后創(chuàng)口軟組織壞死減少，死腔形成和積血機(jī)會(huì)減小，術(shù)后感染發(fā)生率更低，本研究中Mis-TLIF組術(shù)后感染例數(shù)明顯少，僅有的1例感染發(fā)生在減壓側(cè)的螺絲釘尾處。另外，軟組織和骨性結(jié)構(gòu)的良好保留使得術(shù)后脊柱穩(wěn)定性提高，臥床時(shí)間縮短，內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)減少，改良TLIF組無(wú)內(nèi)固定失敗。由于肌肉損傷小，硬膜暴露少，術(shù)后疤痕粘連輕，也為可能的二次翻修手術(shù)創(chuàng)造了有利的解剖條件。

本研究改良TLIF組術(shù)中不需要內(nèi)鏡或微創(chuàng)可擴(kuò)張通道輔助，沒(méi)有學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)比常規(guī)TLIF組更簡(jiǎn)單。盡管改良TLIF組術(shù)中對(duì)一側(cè)肌肉損傷的控制顯而易見(jiàn)，但術(shù)后的CPK值與常規(guī)TLIF組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和Kawaguchi等[9]報(bào)道的不相一致。另外在手術(shù)適應(yīng)證方面基本等同于開(kāi)放手術(shù)，但對(duì)于椎管矢狀徑嚴(yán)重狹窄，或有括約肌功能障礙，或?qū)?cè)側(cè)隱窩嚴(yán)重骨性狹窄的患者，仍宜選擇行雙側(cè)減壓。

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（收稿：2016-08-22修回：2016-10-20）

杭州市富陽(yáng)區(qū)第一人民醫(yī)院骨科（杭州311400）

徐國(guó)康，Tel：18668113388；E-mail：xmyxgk@163.com