骨牽引患者針孔感染危險(xiǎn)因素及護(hù)理方式的研究進(jìn)展

劉穎清+++王銳霞

[摘要] 骨牽引穿針處針孔直接與外界相通，在牽引和固定的過程中極易導(dǎo)致感染等并發(fā)癥。為預(yù)防感染的發(fā)生，本文將歸納學(xué)者們的研究方法，從發(fā)生骨牽引患者針孔感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理方式等方面進(jìn)行總結(jié)，探討不同護(hù)理方式的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)針孔護(hù)理的研究進(jìn)展綜述如下。

[關(guān)鍵詞] 骨牽引；針孔；危險(xiǎn)因素；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（a）-0046-04

Research progress on risk factors and nursing methods of pin hole infection in patients with skeletal traction

LIU Yingqing1 WANG Ruixia2

1.Department of Nursing， the Third Affiliated Hospital of Zunyi Medical College， Guizhou Province， Zunyi 563000， China； 2.Department of Nursing， the First Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guizhou Province，Guiyang 550000， China

[Abstract] Skeletal traction pinhole directly communicated with the outside and in the process of traction and fixation of easily lead to oozing of blood and oozing liquid， pain， infection and other complications. In order to prevent infection， scholars have used a variety of methods of needle pinhole skin care， this paper on bone traction needles skin pinhole nursing research is summarized as follows.

[Key words] Bone traction； Pinhole； Risk factor； Nursing

骨牽引是骨科患者常見的一種治療方法，不僅可以使手術(shù)切口小，術(shù)中骨膜剝離少，骨折部位保持良好體位，又不增加機(jī)體的創(chuàng)傷，有利于骨折愈合[1]。常適用于皮膚損傷、腫脹嚴(yán)重、傷口感染或骨骼粉碎嚴(yán)重不易行內(nèi)固定的患者[2]。而骨牽引穿針處皮膚針孔護(hù)理不當(dāng)極易導(dǎo)致細(xì)菌的侵入而發(fā)生針孔感染，嚴(yán)重者可引起骨髓炎的發(fā)生。這些嚴(yán)重的并發(fā)癥都容易導(dǎo)致骨牽引治療失敗或者骨折延遲愈合[3]。因此，做好穿針處皮膚針孔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，才能保障骨牽引正常進(jìn)行。本文對(duì)骨牽引針孔感染的各種影響因素及穿針處皮膚針孔護(hù)理的方法進(jìn)行綜述。

1 針孔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)

目前臨床主要通過患者的臨床癥狀及病原學(xué)檢查對(duì)外固定術(shù)后針孔感染進(jìn)行診斷，感染的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。穿針處皮膚感染局部可出現(xiàn)紅腫、灼熱或疼痛，存在分泌物或滲液等癥狀，若穿針處局部皮膚正常，干燥，未見紅腫，則未感染[5]。骨牽引針孔感染的程度，可依照參考文獻(xiàn)[6]對(duì)針孔的感染分為6級(jí)，1級(jí)表現(xiàn)為局部皮膚輕度發(fā)紅和少量分泌物；2級(jí)局部皮膚有分泌物，疼痛和壓痛，需使用抗生素；3級(jí)癥狀與2級(jí)相似，但使用抗生素?zé)o改善；4級(jí)有嚴(yán)重的軟組織感染；5級(jí)較4級(jí)僅在影像學(xué)檢查發(fā)生骨質(zhì)改變；6級(jí)則是指在去除外固定器后發(fā)生的持續(xù)感染，且影像學(xué)顯示局部皮膚的壞死。

2 感染危險(xiǎn)因素

2.1 年齡

年齡是影響患者感染不可忽視的因素之一[7]，年齡不同，其身體抵抗力也不同，隨著年齡的增長，機(jī)體適應(yīng)力減退，抵抗力下降，易發(fā)生病原體感染，患者年齡越大，發(fā)生針孔感染的危險(xiǎn)也會(huì)有所增加。同時(shí)，多種抗菌藥物的耐藥率隨年齡的增高而逐漸升高[8]，因此，對(duì)于高齡患者更應(yīng)加強(qiáng)穿針處針孔的護(hù)理。

2.2 疾病因素

糖尿病患者對(duì)細(xì)菌敏感，易患感染性疾病，主要是由于在高血糖狀態(tài)下，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞作用減弱，細(xì)胞免疫和補(bǔ)體激活功能紊亂，導(dǎo)致糖尿病患者細(xì)菌感染的發(fā)病率和死亡率均比正?；颊咭遊9]。糖尿病患者較普通患者身體免疫力差，而發(fā)生骨折需骨牽引的糖尿病患者，其骨牽引針孔處感染的幾率也較普通患者高出許多倍，同時(shí)糖尿病患者的恢復(fù)也較困難得多，也給臨床治療與護(hù)理帶來了巨大挑戰(zhàn)[10]。

2.3 固定時(shí)間

有研究顯示外固定器固定時(shí)間越長，術(shù)后針孔感染的發(fā)生率就越高[11]。針孔接觸外界時(shí)間長，微生物在針孔處停留、繁殖，細(xì)菌寄殖的可能性就越大，術(shù)后針孔感染的機(jī)會(huì)也就越高[12]。

3 護(hù)理方法

3.1 常規(guī)護(hù)理方法

骨牽引針孔護(hù)理的常規(guī)方法是采用無菌紗布將針孔周圍的皮膚覆蓋，再用75%的乙醇將紗布濕潤，以乙醇不滴為宜，每天2次。若發(fā)現(xiàn)針孔處有血液，應(yīng)及時(shí)更換敷料，無血液則每3天更換一次敷料[13]。由于75%的乙醇不能殺滅細(xì)菌的芽孢，達(dá)不到理想的消毒效果。且乙醇對(duì)皮膚有很大的刺激性，使用時(shí)增加了患者的痛苦；乙醇還易揮發(fā)，揮發(fā)后水分使敷料濕潤，有利于細(xì)菌的生長繁殖，易導(dǎo)致穿針處皮膚感染[14]。

3.2 密閉式護(hù)理

有研究者分析75%乙醇常規(guī)護(hù)理方式存在的缺陷，為避免乙醇易揮發(fā)等缺點(diǎn)，提出密閉式護(hù)理方法進(jìn)行骨牽引針孔的護(hù)理，首先用75%乙醇棉球消毒針孔及周圍皮膚，隨即一次性無菌敷貼覆蓋于針孔上，紗布周圍用膠布貼緊，形成相對(duì)密閉的空間，以保持針孔周圍相對(duì)無菌[15]。其結(jié)果提示密閉式護(hù)理的感染率明顯低于常規(guī)消毒組，且護(hù)士工作時(shí)間明顯減少（P < 0.05），對(duì)骨牽引患者護(hù)理具有更好的應(yīng)用效果。

3.3 零護(hù)理

在護(hù)理方法中，零護(hù)理是指對(duì)針孔局部不做任何處理，保持清潔干燥即可。有學(xué)者認(rèn)為穿針處皮膚周圍的滲出液形成一層保護(hù)層不需要去除，同時(shí)也不需要消毒[16]。Britten等[17]在其研究中證實(shí)了這一說法，研究者將保留血痂，不采取任何消毒方法的實(shí)驗(yàn)組與去除血痂并采用75%乙醇消毒的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組感染率為61%，實(shí)驗(yàn)組感染率降低為36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Kao等[18]在研究中也發(fā)現(xiàn)，每日進(jìn)行針孔75%乙醇消毒的患者感染率顯著高于零處理組（P < 0.05），75%乙醇組感染率為57.5%，而零處理組感染率為26.8%。

3.4 消毒液擦拭

3.4.1 生理鹽水 生理鹽水是目前最接近人體體液生理指數(shù)的溶液，其中的成分是0.9%氯化鈉，屬等滲溶液，對(duì)人體無刺激，加之氯離子與鈉離子是人體重要的微量元素[19]。Chan等[20]將含有有效碘的聚乙烯吡咯酮碘與生理鹽水、肥皂水三組相比較，即分別行針孔局部清潔消毒，再常規(guī)使用干燥敷料覆蓋，結(jié)果提示：碘伏組感染率19%，生理鹽水組感染率17%，而肥皂水組的感染率則高達(dá)45%，提示生理鹽水護(hù)理優(yōu)于其他消毒液的護(hù)理。因其實(shí)驗(yàn)樣本量過小，證據(jù)力度不夠等原因，我國研究者擴(kuò)大樣本量[21]，應(yīng)用相同的實(shí)驗(yàn)方法將生理鹽水與70%乙醇再一次進(jìn)行比較，生理鹽水組感染率顯著低于75%乙醇組。

3.4.2 聚乙烯吡咯酮碘 聚乙烯吡咯酮碘（PVP）具有生物相容性，由碘與聚乙烯吡咯烷酮絡(luò)合（一種非離子表面活性劑）而成，為棕紅色液體，其原液有效碘含量為5.01 g/L，pH值為2.25，消毒殺菌效果較好，是目前臨床常用醫(yī)用消毒液[22]。Camilo等[23]則將10% PVP溶解在敷料上并局部覆蓋針孔（實(shí)驗(yàn)組），與干燥敷料（對(duì)照組）進(jìn)行對(duì)比，有滲液應(yīng)及時(shí)更換，無滲液則每3天分別更換1次敷料，實(shí)驗(yàn)結(jié)果得出PVP組感染率26.7%，干燥紗布組感染率6.7%，因此，該實(shí)驗(yàn)表明，使用干紗布對(duì)骨外固定支架針孔進(jìn)行護(hù)理效果更好。

3.4.3 潔悠神 長效抗菌材料潔悠神為有機(jī)硅季胺鹽高分子活性劑[24]，噴灑在尿管或皮膚表面，固化后形成生物高分子層和正電荷層的分子網(wǎng)狀膜，其中生物高分子層由于其以大分子與皮膚相聯(lián)，能保持8 h以上的長效抗菌功能，有研究采用潔悠神與75%乙醇進(jìn)行護(hù)理比較，實(shí)驗(yàn)組采用紗布纏繞，潔悠神每日2次噴灑針眼口，對(duì)照組采用紗布纏繞每天2次用75%乙醇滴入針孔的消毒方法[25]。該實(shí)驗(yàn)表明，使用潔悠神后皮膚針孔感染率顯著低于乙醇組（P < 0.05）。

3.4.4 德莫林噴劑 德莫林噴劑采用的是納米結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，具有較強(qiáng)的創(chuàng)面吸附能力，其獨(dú)特的無機(jī)元素組合能夠有效中和創(chuàng)面酸堿度，同時(shí)能有效地起到抗炎的作用[26]。有研究采用生理鹽水局部消毒，再用無菌干棉球擦干，針孔處德莫林噴劑外用，采用無菌性紗布覆蓋住針孔處，隨后用膠布固定，與對(duì)照組采用聚維酮碘消毒針孔，再用無菌干棉球擦干，采用無菌性紗布覆蓋住針孔處，用膠布固定[27]。結(jié)論是德莫林噴劑在防止感染和促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面具有很強(qiáng)的效果，同時(shí)能夠有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

3.5 敷料

在慢性傷口護(hù)理中，以往一直是干性愈合理念，而現(xiàn)在逐漸發(fā)展為濕性愈合理念[28]。濕性愈合理論是指利用各種新型敷料使壞死組織軟化、溶解及清除，創(chuàng)造更有利的傷口愈合環(huán)境，保持傷口適宜的溫濕度和適宜的PH值[29]。

3.5.1 聚已亞甲基鹽酸敷料 聚已亞甲基鹽酸（PHMB）是可殺滅多種細(xì)菌的抑菌劑，包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及克雷伯桿菌肺炎等[30]。有研究者將PHMB浸潤制作成敷料覆蓋于骨外固定支架患者針孔上，每3天更換1次敷料，與素沙羅敷料相比較，分析其感染風(fēng)險(xiǎn)性，研究發(fā)現(xiàn)，PHMB敷料組明顯降低了針孔位置感染的風(fēng)險(xiǎn)度（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度0.23，置信區(qū)間為95%），聚已亞甲基鹽酸組的感染率為1%，素紗羅敷料組為4.5%[31]。然而，由于存在納入研究者異質(zhì)性和方法論等方面的缺陷，研究不同敷料的效果相對(duì)較困難，其研究結(jié)果可信度有待進(jìn)一步的證實(shí)。

3.5.2 氯己定敷料 氯己定是一種溶菌酶的抑菌劑，對(duì)細(xì)菌的抑制具有廣譜性，被廣泛運(yùn)用于臨床中皮膚黏膜的消毒中[32]。Egol等[33]將氯己定制作而成的敷料覆蓋于骨牽引患者針孔上，其中，5%的患者需要抗生素進(jìn)行輔助治療，而用干燥敷料覆蓋針孔的患者中2.5%需要抗生素輔助治療。結(jié)果表明氯己定敷料感染率更小，對(duì)預(yù)防針孔感染有意義。

3.5.3 美皮康 美皮康是一種無菌的黏性的敷料，能夠有效吸收滲液[34-35]。曹婧等[36]研究美皮康與干燥敷料對(duì)骨外固定支架針孔的護(hù)理，均采用0.05%絡(luò)合碘消毒創(chuàng)面，實(shí)驗(yàn)組使用美皮康有邊型敷料貼于患處，敷貼自帶粘膠固定；對(duì)照組則使用傳統(tǒng)的無菌絡(luò)合碘紗布條纏繞于外固定針孔處。其研究結(jié)果顯示美皮康優(yōu)于干燥敷料（P < 0.05），對(duì)預(yù)防穿針處感染有效。

4 小結(jié)

綜上所述，骨牽引穿針處皮膚針孔的護(hù)理效果受不同的危險(xiǎn)因素、護(hù)理方法、消毒液種類、敷料種類等多種因素的影響。臨床工作中，研究者采用不同的護(hù)理方法，并進(jìn)行科研對(duì)照，但在研究設(shè)計(jì)上本身存在一定的不足，主要是對(duì)實(shí)驗(yàn)干擾因素的處理上存在問題或根本沒有對(duì)干擾因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，如患者的性別、年齡、損傷程度、是否患有基礎(chǔ)疾病、是否使用抗生素等，實(shí)驗(yàn)過程中的實(shí)驗(yàn)條件和輔助措施無同一性，因此得出的結(jié)論多不一致，不能指導(dǎo)和應(yīng)用于臨床，因此，在進(jìn)行骨牽引針孔護(hù)理研究時(shí)，要充分考慮實(shí)驗(yàn)的影響因素，使得實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)，減少干擾因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，為骨牽引穿針處皮膚針孔護(hù)理提供有效的護(hù)理方法，制訂和規(guī)范臨床骨牽引針孔護(hù)理操作流程，最終達(dá)到改善和提高護(hù)理質(zhì)量的目的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ramos T，Eriksson BI，Karlsson J，et al. Ilizarov external fixation or locked intramedullary nailing in diaphyseal tibial fractures：a randoized，prospective study of 58consecutive patients [J]. Arch Orthop Trauma Surg，2014，134（6）：793-802.

[2] 李海玲，馮周蓮.骨牽引術(shù)后患者心理變化的臨床分析及護(hù)理體會(huì)[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2014，38（4）：446-467.

[3] Ring D，Bruinsma WE，Jupiter JB.Complications of hinged external fixation compares with cross-pinning of the elbow for acute and subacute instability [J]. Clin Orthop Relat Res，2014，472（7）：2044-2048.

[4] 衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：460-465.

[5] 汪哲.骨牽引針眼護(hù)理中循證護(hù)理降低感染的效果評(píng)估[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2015，11（2）：6665-6668.

[6] Checketts RG，Maceachem AG，Otterbum M. Orthofix External Fixation in Trauma and Orthopaedics [M]. Berlin：Springe，2000.

[7] 何汶霞.慢性傷口患者傷口護(hù)理知識(shí)影響因素研究[D].廣州：暨南大學(xué)，2014.

[8] 翁麗貞，朱立岳，陳夢琳，等.不同年齡段老年患者醫(yī)院獲得性尿路感染病原菌分布及耐藥性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2016，31（7）：576-580.

[9] 印衛(wèi)芩，李強(qiáng)虎.糖尿病足感染的細(xì)菌特點(diǎn)及藥敏分析研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21（1）：111-112.

[10] Percival SL，Hill KE，Williams DW，et al.A review of the scientific evidence for biofilms in wounds [J]. Wound Repair Regen，2012，20（5）：647.

[11] Steiner M，Clans L，Ignatius A，et al. Disadvantages of interfragrnentary shear on fracture healing-mechanical insight s through numerical simulation [J]. Orthop Res，2014， 32（7）：865-872.

[12] 彭雪峰，薛天天，陳俊南，等.青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后外固定時(shí)間對(duì)骨折愈合的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（16）：2475-2477.

[13] 婁湘紅，楊曉霞.實(shí)用骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2006.

[14] Gttnbay T，Akay MC，Gttnbay S，et al. Transplatal distraction using bone-borne distracter：clinical observations and dental and skeletal changes [J]. J Oral Maxil Lofae Surg，2008，66（12）：2503-2514.

[15] 喬靜.密閉式針孔護(hù)理方法在下肢骨牽引患者中的應(yīng)用效果[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，7（31）：1082-1083.

[16] Lethaby A，Temple J，Santy J. Pin site care for preventing infections associated with external bone fixators and pins [J]. Cochrane Database Systematic Revs，2004，12（1）：CD004551.

[17] Britten S，Ghoz A，Duffield B，et al. Ilizarov fixator pin site care：the role of crusts in the prevention of infection [J]. Injury，2013，44（10）：1275.

[18] Kao HK，Chen MC，Lee WC，et al. A prospective comparative study of pin site infection in pediatric supracondylar humeral fractures： daily pin care vs. no pin care [J]. Arch Orthop Trauma Surg，2014，134（7）：919-923.

[19] 王長琴，陳敏.探討用生理鹽水做皮膚過敏試驗(yàn)前皮膚擦拭的可行性[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（2）：16-17.

[20] Chan CK，Kwan MK，Karina R. Diluted povid one-iodine versus saline for dressing metal-skin interfaces in external fixation [J]. Orthop Surg，2009，17（1）：19-22.

[21] 佟冰渡，李楊.生理鹽水與75%乙醇護(hù)理經(jīng)皮骨穿針針道效果比較[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（20）：34-37.

[22] Yu Y，Zhang Y，Wang Q，et al. Effect of povidone–iodine deposition on tribocorrosion and antibacterial properties of titanium alloy [J]. Appl Surface Sci，2016， 363：432-438.

[23] Camilo AM，Bongiovanni JC. Evaluation of effectiveness of 10% polyvinylpyrrolidone-iodine solution against infections in wire and pin holes for Ilizarov external fixators. [J]. Sao Paolo Med J，2005，123（2）：58-61.

[24] 蘇紅俠，南存金，周彬瑜，等.潔悠神預(yù)防留置導(dǎo)尿伴隨性尿路感染的臨床研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（2）：299-301.

[25] 金艷，武俊，張亞芳，抗菌材料潔悠神在預(yù)防針道感染中的運(yùn)用[J].北方藥學(xué)，2016，13（9）：193.

[26] Fadel M，Ahmed MA，Al-Dars AM，et al. Ilizarov exteral fixation versus plate osteosythesis in the management of extra-articulaer fractures of the distal tibia [J]. Int Orthop，2015，39（3）：513-519.

[27] 陳曉英，吳菁，楊爽.不同敷料對(duì)骨折外固定患者針孔感染的預(yù)防研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（3）：706-710.

[28] Kumar P. Exploiting potency of negative pressure in wound dressing using limited access dressing and suction-assisted dressing [J]. Indian J Plastic Surg，2012，45（2）：302-315.

[29] Van HA. Knowledge deficits and underlying processes in （information） seeking behavior in leg ulcer patients；an exploratory qualitative study [C]//21th Conference of the Ruropean Wound Management Association（EWMA-2011），2011.

[30] Kirker KR，F(xiàn)isher ST，James GA，et al. Efficacy of polyhexamethylene biguanide-containing antimicrobial foam dressing against MRSA relative to standard foam dressing [J]. Wounds A Compendium Clin Res Pract，2009，21（9）：229-233.

[31] Lee CK，Chua YP，Saw A. Antimicrobial gauze as a dressing reduces pin site infection [J]. Clin Orthop Related Res，2012，470（2）：610-615.

[32] 簡平，趙慶華，黃文祥，等.氯已定類消毒劑在醫(yī)院消毒中應(yīng)用進(jìn)展[J].中國消毒學(xué)雜志，2014，3（2）：168-169.

[33] Egol KA，Paksima N，Puopolo S， et al. Treatment of external fixation pins about the wrist：a prospective，randomized trial [J]. J Bone Joint Surg，2006，88（2）：349-354.

[34] Dykes P. The relationship between peel force of adhesive dressings and subject be discomfort en volunteer subject [J]. J Wound Care，2003，12（7）：175-176.

[35] Takumi Y，Gojiro N，Sawako Y，et al. Hydrocellular foam dressings promote wound healing associated with decrease in inflammation in rat periwound skin and granulation tissue，compared with hydrocolloid dressings [J]. Biosci Biotechol Biochem，2015，79（2）：185-189.

[36] 曹婧，彭伶麗，王金，等.美皮康在骨科外固定架患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，19（12）：3719-3721.

（收稿日期：2017-01-21 本文編輯：李岳澤）