以學(xué)生為中心神經(jīng)內(nèi)科查房教學(xué)模式的實(shí)踐①

魏春杰，王增冕，孫紅丹，田嘉瑩，盛寶英

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)三科，黑龍江 佳木斯 154003)

以學(xué)生為中心神經(jīng)內(nèi)科查房教學(xué)模式的實(shí)踐①

魏春杰，王增冕，孫紅丹，田嘉瑩，盛寶英

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)三科，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：探討以學(xué)生為中心的查房教學(xué)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員教學(xué)的效果。方法：選取輪轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員200名為研究對(duì)象，對(duì)照組100名學(xué)生開展老師為中心的查房教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組100名學(xué)生開展學(xué)生為中心的教學(xué)模式，從基礎(chǔ)知識(shí)、技能操作、診斷思路、病例書寫、溝通技巧等五大要素設(shè)計(jì)并實(shí)施以學(xué)生為中心的教學(xué)查房模式，每輪學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)8周，每1周進(jìn)行1次查房，實(shí)習(xí)結(jié)束前測評(píng)兩組學(xué)生的神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)效果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的病例書寫得分高于對(duì)照組(P<0.01)；學(xué)習(xí)效果如基礎(chǔ)知識(shí)、技能操作、診療思路、溝通技巧的評(píng)價(jià)得分較對(duì)照組學(xué)生高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：以學(xué)生為中心的神經(jīng)內(nèi)科查房教學(xué)著重強(qiáng)調(diào)學(xué)生在學(xué)習(xí)中的中心地位，對(duì)學(xué)生能力的全面提高起到了積極的作用，通過查房教學(xué)能夠在臨床真實(shí)情鏡下使住培醫(yī)師在人文關(guān)懷、溝通技巧、問診查體及簡單的診療思路等方面得到提升。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；神經(jīng)內(nèi)科；查房教學(xué)； 臨床實(shí)踐能力

近年來，隨著專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的深入展開，我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在實(shí)踐中吸取經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善，力求培養(yǎng)具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)和較強(qiáng)臨床能力的神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師。因此教師的教學(xué)方法要經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范及培訓(xùn)，這是教學(xué)水平的保證。神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜、抽象，解剖知識(shí)專業(yè)性過強(qiáng)，學(xué)生不易理解，往往在有限的時(shí)間內(nèi)很難掌握。教學(xué)查房作為臨床教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中的關(guān)鍵部分，其模式的探究一直是眾多臨床教育工作者所關(guān)心的焦點(diǎn)[1]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以2015-01～2016～12在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培基地輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學(xué)員共200名作為研究對(duì)象。 分組：首先選取自愿參與研究的帶教導(dǎo)師2名，以帶教導(dǎo)師的2個(gè)病區(qū)學(xué)生為主導(dǎo)教學(xué)查房作為實(shí)驗(yàn)組，共接收100名規(guī)培學(xué)員；再匹配整體背景類似的2個(gè)病區(qū)作為對(duì)照組，2名帶教導(dǎo)師及100名規(guī)培學(xué)員。 每個(gè)病區(qū)每輪接收4～5名規(guī)培學(xué)員， 實(shí)習(xí)8周。

1.2 研究方法

對(duì)照組的教學(xué)查房仍采用以老師為中心的查房模式；實(shí)驗(yàn)組采用以學(xué)生為中心為主導(dǎo)的查房教學(xué)模式。在8周的神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)培訓(xùn)中，每周開展1次，第1次教學(xué)查房時(shí)間安排在學(xué)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科基本情況和患者病情有一定的了解學(xué)生的基礎(chǔ)上，大約是進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科病房實(shí)習(xí)的第2～3周，每次查房時(shí)間約為1～1.5h，每輪學(xué)生在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)期間至少要求6～7次查房。選擇神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病如腦梗死、病毒性腦炎、周圍神經(jīng)病變等。

1.2.1 新型查房教學(xué)

由實(shí)驗(yàn)組的帶教導(dǎo)師、每期規(guī)培學(xué)員組成1個(gè)小組。由主查住培學(xué)員制作多媒體課件及書寫教學(xué)查房教案初稿，并通知同組其他學(xué)生查房的日期及所查患者，主查導(dǎo)師負(fù)責(zé)制訂教學(xué)計(jì)劃及修改學(xué)生寫的教學(xué)查房教案初稿。由主查導(dǎo)師告知各學(xué)員此次查房教學(xué)的目的和注意事項(xiàng)，主查住培學(xué)員匯報(bào)病例<背訴>(醫(yī)生辦公室)，由主治醫(yī)師補(bǔ)充，主查導(dǎo)師點(diǎn)評(píng)，并修改手寫大病歷。在上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下由住培學(xué)員在病房對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)體格檢查，各住培學(xué)員積極參與可針對(duì)患者的查體進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，老師可同時(shí)在床旁進(jìn)行糾正指導(dǎo)。在醫(yī)生辦公室，首先主查導(dǎo)師進(jìn)行學(xué)員病房查體過程總結(jié)，然后進(jìn)行病例分析，此過程以學(xué)生為主導(dǎo)，主查導(dǎo)師引導(dǎo)并糾正學(xué)生的診療思路，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)散思維、集思廣益。最后由每位學(xué)生進(jìn)行自我總結(jié)，主查老師留最后思考題，總結(jié)此次查房教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)與不足。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué)查房

由對(duì)照組帶教導(dǎo)師主導(dǎo)，包括事先制訂教學(xué)計(jì)劃、書寫查房教案，準(zhǔn)備教學(xué)道具，制作多媒體課件等工作，每期規(guī)培學(xué)員生組成1個(gè)小組，準(zhǔn)備導(dǎo)師事先告知問題答案，熟悉患者。查房時(shí)由主管患者的規(guī)培學(xué)員床旁匯報(bào)病史，帶教導(dǎo)師床旁示范相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法?；氐浇淌液螅瑢?dǎo)師總結(jié)分析病例，補(bǔ)充病史，講解病例重點(diǎn)，難點(diǎn)，結(jié)合輔助檢查解析臨床思路，給予診斷、提出診療計(jì)劃以及預(yù)后評(píng)價(jià)等，期間學(xué)員需回答老師的相關(guān)提問。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查考核

對(duì)在神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培基地輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)8周的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)員同一時(shí)期進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，由5位神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師作為監(jiān)考老師，考核標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能操作考試有關(guān)體格檢查部分內(nèi)容，制定編寫的《神經(jīng)內(nèi)科體格檢查操作考核標(biāo)準(zhǔn)》，滿分100分，取平均分為最終成績，由考核記錄人登記好每位學(xué)員成績。

1.3.2 病例書寫考核

對(duì)在神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培基地輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)8周的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)員同一時(shí)期進(jìn)行書寫大病歷考核，由5位神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師作為評(píng)判老師，考核標(biāo)準(zhǔn)按照《黑龍江省病例書寫規(guī)范》進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，取平均分為最終成績，由記錄人登記好每個(gè)學(xué)員成績。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查考核成績比較

實(shí)驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員的平均得分為(80.01±6.81)分 ，對(duì)照組為(74.61±7.17)分 ，實(shí)驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查成績高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.45，P<0.05)。見表1。

2.2 病例書寫考核比較

實(shí)驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員的平均得分為(79.98±6.80)分 ，對(duì)照組為(74.57±7.20)分 ， 實(shí)驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員病例書寫考核成績高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.46，P<0.05)。

表1 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查考核成績與病例書寫考核比較

3 討論

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)效果和質(zhì)量往往不佳，因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)解剖及定位診斷學(xué)習(xí)和教學(xué)難度較大，因此根據(jù)疾病不同的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，應(yīng)用靈活多樣的教學(xué)方法，把抽象難懂的知識(shí)生動(dòng)、簡潔而直觀的展現(xiàn)給學(xué)生，幫助學(xué)生更加深入的理解神經(jīng)科疾病，對(duì)提高教學(xué)效果有重要意義。因此在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中我們嘗試運(yùn)用多種教學(xué)方法，取長補(bǔ)短，根據(jù)不同教學(xué)進(jìn)度、不同教學(xué)內(nèi)容、運(yùn)用針對(duì)性的教學(xué)方法，以提升神經(jīng)病學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果。 傳統(tǒng)的以教師為主導(dǎo)的教學(xué)查房模式，學(xué)生被動(dòng)地接收老師傳授的知識(shí)，學(xué)生和老師之間只是教與學(xué)的關(guān)系，缺少互動(dòng)和指導(dǎo)，缺乏主動(dòng)性和實(shí)踐性，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不高，收效甚微[2，3]。而知識(shí)理論的構(gòu)建，是學(xué)習(xí)者在一定的學(xué)習(xí)情境下，借助于老師等引導(dǎo)者的思維支持，利用必要的有效的學(xué)習(xí)資料，特定的學(xué)習(xí)環(huán)境和學(xué)習(xí)方法獲得的[4]。教學(xué)的目的不僅僅是師-生之間知識(shí)的傳遞，而是應(yīng)教會(huì)學(xué)生對(duì)知識(shí)進(jìn)行處理和轉(zhuǎn)換的方法[5]，而以學(xué)生為中心的教學(xué)查房，需要學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)去解決臨床實(shí)際問題，實(shí)戰(zhàn)性強(qiáng)較強(qiáng)。規(guī)范化的教學(xué)查房分為幾個(gè)步驟：教學(xué)病例選擇、病情介紹、病房內(nèi)問病史、查體，查看相關(guān)輔助檢查，病情總結(jié)、提問等，認(rèn)真落實(shí)并執(zhí)行規(guī)范化查房是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。教學(xué)查房旨在讓教學(xué)不僅停留在傳授的層面，而是更注重培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考，獨(dú)立操作能力，積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，在導(dǎo)師的引導(dǎo)下，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，形成完善的神經(jīng)內(nèi)科診療思路并形成規(guī)范化的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查法。臨床教學(xué)查房必須凸顯學(xué)生的主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，帶教老師要根據(jù)學(xué)生的操作提出糾正和示范，學(xué)生要針對(duì)該查房病例做出系統(tǒng)全面的知識(shí)儲(chǔ)備和分析，對(duì)學(xué)科相關(guān)的前沿知識(shí)進(jìn)展進(jìn)行跟蹤了解，并且對(duì)病人進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，對(duì)診療方案進(jìn)行認(rèn)真研究。以學(xué)生為中心的教學(xué)查房模式進(jìn)一步規(guī)范了臨床工作，在豐富學(xué)生的臨床閱歷同時(shí)讓患者最大化的獲益[6]。通過以學(xué)生為中心的標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)查房，能為學(xué)生提供了真實(shí)的情景，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生自主思考，鞏固基礎(chǔ)知識(shí)及提早形成臨床思維結(jié)構(gòu)多有裨益[7]，能達(dá)到神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)，即掌握正確的臨床工作方法，包括準(zhǔn)確采集病史、正確書寫病例， 掌握神經(jīng)內(nèi)科的基本診療技術(shù)及診療思路，了解掌握神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的診斷和處理。

因此本研究針對(duì)神經(jīng)病學(xué)?？漆t(yī)學(xué)特點(diǎn)采取靈活、多變的多種教學(xué)方法相結(jié)合循序漸進(jìn)，由淺入深，由點(diǎn)到面建立一套獨(dú)立、完整、科學(xué)規(guī)范化的新型標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)模式。使規(guī)培醫(yī)師從專業(yè)理論知識(shí)、實(shí)踐能力、技能操作項(xiàng)目及自主創(chuàng)新思維得到全面發(fā)展，從而培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的神經(jīng)病學(xué)?？漆t(yī)師。

[1]郭艷芹，趙維納，尹昌浩.臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)學(xué)生教學(xué)查房模式的探討[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,32(3):88-89

[2]顏巧元，王菊香，吳紅艷，等.提高臨床護(hù)理教學(xué)查房質(zhì)量的探討[J].中華護(hù)理雜志，2002,37(3):232-234

[3]楊玉霞，戴莉，劉紅.護(hù)生主查式床邊查房對(duì)提高本科護(hù)生臨床綜合能力的作用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013,10(13):100-101

[4]劉自新.基于建構(gòu)主義的教學(xué)設(shè)計(jì)[J].人連人學(xué)學(xué)報(bào)，2001,22(3)：91-92

[5]陳威.建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論綜述[J].學(xué)術(shù)交流，2007,156(3):175-177

[6]QureshiZ,MaxwellS.Hasbedsideteachinghaditsday[J].AdvHealthSciEduc,2012,17(2)：301-304

[7]徐鵬，張武，許傳斌，等.案例式PBL教學(xué)模式在影像教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2016,39(2):52-54

佳木斯大學(xué)教育教學(xué)研究項(xiàng)目，編號(hào)：2016JY1014。

魏春杰(1980～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，主治醫(yī)師。

盛寶英(1964～)女，黑龍江綏化人，碩士，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:shengbaoying123@163.com。

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1008-0104(2017)03-0060-02

2017-01-06)