快速康復(fù)外科理念在婦產(chǎn)科開腹手術(shù)中應(yīng)用①

李 娜，田寶文，杜佳秋，張丹鳳，邢天容，吳英杰

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154003)

快速康復(fù)外科理念在婦產(chǎn)科開腹手術(shù)中應(yīng)用①

李 娜，田寶文，杜佳秋，張丹鳳，邢天容，吳英杰

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：探討快速康復(fù)外科理念在婦產(chǎn)科開腹手術(shù)中的應(yīng)用安全性及可行性。 方法：選取2014-09～2016-06在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的100例行開腹手術(shù)治療的患者，隨機(jī)平均分配為快速康復(fù)治療組(FTS組)及常規(guī)手術(shù)組(RT組)，兩組分別采用不同的圍手術(shù)期治療措施，比較兩組患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后24h疼痛評分、相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、平均住院天數(shù)及住院費(fèi)用等情況。 結(jié)果：FTS組術(shù)后24h疼痛評分較RT組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FTS組術(shù)后肛門首次排氣(排便)時(shí)間為(5.78±1.59)h，明顯短于RT組的(13.06±3.49)h，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FTS組住院時(shí)間及其住院費(fèi)用較RT組低(6.85±1.32VS9.87±1.56,8.29±0.67VS10.03±0.86)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論：快速康復(fù)治療理念應(yīng)用于婦產(chǎn)科開腹手術(shù)中是安全可行的，可明顯降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后康復(fù)。

快速康復(fù)外科；開腹手術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)

快速康復(fù)外科(FastTrackSurgery,FTS)是一種基于多學(xué)科的綜合技術(shù)理念在圍手術(shù)期臨床上的聯(lián)合應(yīng)用，通過降低患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)的方法，以不增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥為前提，達(dá)到加速患者康復(fù)的目的的全新外科治療理念。自2002年首先由丹麥的Kehle等[1，2]提出以來，經(jīng)過十幾年的發(fā)展和優(yōu)化，已在心血管外科、胸外科、普外科等領(lǐng)域[3～5]得到了廣泛的應(yīng)用并取得了滿意的療效，并經(jīng)多中心的臨床研究證實(shí)了其安全性及優(yōu)越性。但FTS治療理念在婦產(chǎn)科手術(shù)中的臨床應(yīng)用目前相對較少，仍缺乏多中心及大樣本的臨床對比研究。本研究經(jīng)患者家屬及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，通過與常規(guī)手術(shù)組的臨床應(yīng)用對比，探討FTS治療理念在婦產(chǎn)科開腹手術(shù)中應(yīng)用的可行性、安全性及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-09～2016-06佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的需行手術(shù)治療的患者，通過詢問病史及臨床輔助檢查，排除了冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、胃腸道疾病等全身其他系統(tǒng)疾病的患者，及其需急診手術(shù)(如宮外孕或黃體破裂)的擇期手術(shù)患者，共100例，平均年齡(52.86±9.37)歲，將所有患者完全隨機(jī)化分組，平均分配為常規(guī)手術(shù)組(RT組)和快速康復(fù)治療組(FTS組)，其中FTS組平均年齡為(54.20±9.02)歲，子宮肌瘤切除術(shù)24例，子宮次全切除術(shù)12例，子宮全切術(shù)8例，子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)6例。RT組平均年齡為(51.52±9.59)歲，子宮肌瘤切除術(shù)25例，子宮次全切除術(shù)8例，子宮全切術(shù)12例，子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)5例。兩組患者的臨床資料如年齡大小、術(shù)式及術(shù)中出血量等數(shù)據(jù)均經(jīng)均衡性檢驗(yàn)，資料間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前干預(yù)措施

RT組：術(shù)前完善相關(guān)檢查，術(shù)前3d常規(guī)應(yīng)用1‰新潔兒滅行陰道沖洗，每天一次，手術(shù)當(dāng)天陰道沖洗完成后，宮頸應(yīng)用碘伏消毒，然后涂以龍膽紫標(biāo)記宮頸。術(shù)前禁食水12h，術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次，常規(guī)術(shù)前灌腸一次，留置導(dǎo)尿。術(shù)前常規(guī)談話并簽手術(shù)同意協(xié)議書。

FTS組：在常規(guī)組的陰道正常術(shù)前準(zhǔn)備基礎(chǔ)上，術(shù)前詳細(xì)告知患者家屬快速康復(fù)外科應(yīng)用在其他手術(shù)中的安全性、有效性及優(yōu)越性，消除患者家屬疑慮，減少不必要醫(yī)患糾紛；簽手術(shù)同意協(xié)議書，并告知術(shù)后及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥?；颊咝g(shù)前禁食6h，術(shù)前2h禁飲，手術(shù)當(dāng)天可給予10%葡萄糖溫水不超過250mL口服，術(shù)前30min常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次,手術(shù)前夜常規(guī)給予安定5～10mg肌注，緩解患者因害怕手術(shù)導(dǎo)致的緊張及焦慮的情緒，不行灌腸等常規(guī)術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前不常規(guī)導(dǎo)尿，待患者進(jìn)入手術(shù)室麻醉滿意后再行導(dǎo)尿，避免因?qū)蛞鸬膽?yīng)激反應(yīng)。

1.2.2 術(shù)中干預(yù)措施

RT組：麻醉方法常規(guī)采用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉方式，按傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行，對于盆腔粘連嚴(yán)重，術(shù)中滲出較多的患者，術(shù)后常規(guī)留置腹腔負(fù)壓引流管。術(shù)中補(bǔ)液量及輸血按照手術(shù)中失血量適當(dāng)補(bǔ)充，術(shù)后常規(guī)采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48h。

FTS組：麻醉前常規(guī)給予β受體阻滯劑，降低因?yàn)榫窬o張導(dǎo)致的心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及分解代謝率，麻醉方法選用為腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，同時(shí)靜脈給予低劑量達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，緩解患者術(shù)中恐懼及焦慮情緒。全程手術(shù)室內(nèi)溫度維持在24～26℃，患者身體下鋪墊保溫毯，給患者術(shù)中保溫。術(shù)中盡量采用腹腔自動拉鉤，避免助手用力不均或過猛導(dǎo)致牽拉損傷，進(jìn)入腹腔后調(diào)小高頻電刀功率，以能達(dá)到良好的切割和止血效果為宜，防止電刀的熱傳導(dǎo)對周圍組織及神經(jīng)的損傷，減少術(shù)后疼痛及滲出。子宮切除時(shí)陰道殘端采用直線切割閉合器切割閉合，取代傳統(tǒng)的薇蕎線人工縫合，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)后殘端瘺的可能。切口縫合采用皮內(nèi)可吸收線連續(xù)縫合，手術(shù)切緣皮下局部采用“地塞米松+利多卡因”行神經(jīng)阻滯，減少術(shù)后切口疼痛機(jī)率，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)自控鎮(zhèn)痛48h。

術(shù)中控制輸液速度及輸液量，在保證血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，保持出入量平衡并控制補(bǔ)液速度120mL/h以下為宜，盡量不輸血，對于術(shù)中出血量較多的患者，可適當(dāng)輸入常溫的紅細(xì)胞懸液。

1.2.3 術(shù)后干預(yù)措施

RT組：術(shù)后待生命指征平穩(wěn)返回原病房；手術(shù)當(dāng)天去枕平臥6h，禁食水12h，待肛門排氣后開始進(jìn)食，術(shù)后常規(guī)留置尿管24h，術(shù)后當(dāng)日補(bǔ)液量不低于2000mL，術(shù)后第1天開始床上活動。

FTS組：保證患者血流動力學(xué)穩(wěn)定前提下，控制補(bǔ)液量，手術(shù)當(dāng)日總補(bǔ)液量(術(shù)中+術(shù)后)不超過1500mL；待生命指征平穩(wěn)，麻醉停止6h后夾閉導(dǎo)尿管，鍛煉膀胱功能，12h拔除尿管；術(shù)后6h囑患者咀嚼口香糖10～15min，如無惡心、嘔吐等不適癥狀后，給予10%溫葡萄糖水(不超過500mL)口服，并進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天正常飲食。待患者肌力完全恢復(fù)后鼓勵(lì)盡早床上活動，手術(shù)當(dāng)日患者采取半臥位，術(shù)后第1天開始下床活動1～2次；第2天開始囑患者積極離床活動。

1.2.4 術(shù)后指標(biāo)觀測

觀測并記錄兩組患者主觀的術(shù)后24h疼痛評分，評分標(biāo)準(zhǔn)按數(shù)字評分法(VAS)進(jìn)行，是將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，病人根據(jù)自身疼痛程度，在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度，(評分標(biāo)準(zhǔn)為：0分代表無明顯疼痛；3分及其以下代表輕微疼痛，能忍受；4～6分表示患者中度疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠，需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥)。觀察并記錄患者術(shù)后首次排氣(排便)時(shí)間(h)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如陰道殘端瘺、切口感染、傷口哆開、腸梗阻等；同時(shí)計(jì)算住院時(shí)間(天)和住院費(fèi)用(萬元)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

FTS組和RT組術(shù)后24h主觀的疼痛評分、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥的有無、住院時(shí)間和住院費(fèi)用情況，見表1。

FTS組因術(shù)中采用快速康復(fù)理念，應(yīng)用直線切割閉合器取代傳統(tǒng)的人工縫合，F(xiàn)TS組明顯縮短手術(shù)時(shí)間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；FTS組術(shù)后24h疼痛評分較RT組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；FTS組術(shù)后肛門首次排氣(排便)時(shí)間為(5.78±1.59)h，明顯短于RT組的(13.06±3.49)h，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；FTS組并發(fā)癥與RT組相比，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FTS組住院時(shí)間及其住院費(fèi)用較RT組低(6.85±1.32VS9.87±1.56,8.29±0.67VS10.03±0.86)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

FTS組術(shù)后6例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)積極切口換藥后順利愈合出院，1例出現(xiàn)盆腔積液，1例出現(xiàn)輸尿管狹窄，予以放置輸尿管支架后治愈出院；RT組術(shù)后2例患者出現(xiàn)胃腸功能恢復(fù)不良，不完全性腸梗阻，經(jīng)促進(jìn)胃腸功能蠕動、補(bǔ)液、禁食水等對癥治療后治愈出院，4例患者出現(xiàn)切口感染。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 FTS組與RT組術(shù)后臨床資料對比

3 討論

FTS是基于圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)而提出的一種新的外科治療理念，主要是通過多臨床學(xué)科在圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用的方法，改善及優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各種治療措施，以盡量減少患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)減少或不增加術(shù)中及術(shù)后各種并發(fā)癥的前提下,加快患者術(shù)后的康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，是對傳統(tǒng)外科觀念的一種補(bǔ)充和改進(jìn)[6]。目前，根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，F(xiàn)ST的臨床應(yīng)用主要集中在圍手術(shù)期的心理準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備及功能的恢復(fù)、手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)中麻醉及有效的鎮(zhèn)痛、術(shù)中及術(shù)后的補(bǔ)液、預(yù)防術(shù)后胰島素的抵抗及術(shù)后的護(hù)理等方面[7～9]。

術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備方面，傳統(tǒng)外科手術(shù)的麻醉認(rèn)為，全麻或硬膜外麻醉手術(shù)前，禁食水12h可顯著降低患者因麻醉過程中發(fā)生惡心、嘔吐等造成的呼吸道堵塞機(jī)率。近年來，相關(guān)研究已證實(shí)，胃腸道蠕動功能正常的患者，固體食物胃內(nèi)潴留時(shí)間不超過4h，液體不超過2h[10]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前2h飲用少量碳水化合物等能量合劑的患者，可適當(dāng)緩解手術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁等不適，減輕兒茶酚胺類物質(zhì)的過度分泌，減輕術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)可降低患者術(shù)后的胰島素抵抗，改善機(jī)體的負(fù)氮平衡，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[11]。本研究同樣證實(shí)，手術(shù)前一天正常進(jìn)食水，手術(shù)當(dāng)天飲用250mL10%葡萄糖溫水后麻醉是安全可行的，無麻醉時(shí)惡心、嘔吐及誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究表明，手術(shù)的創(chuàng)傷和疼痛等引起的強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，同時(shí)抗利尿激素(ADH)分泌的增加，容易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)水鈉潴溜[12]，常規(guī)手術(shù)前，因?yàn)樾g(shù)前長期禁食水，同時(shí)術(shù)中的失血，導(dǎo)致體液容量的降低，為保證機(jī)體的基礎(chǔ)能量代謝及血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中及術(shù)后需進(jìn)行大量補(bǔ)液，進(jìn)一步加重心臟的前負(fù)荷，導(dǎo)致胃腸道血液回流減慢，容易導(dǎo)致胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間延長，增加術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率及禁食水時(shí)間和補(bǔ)液量。同時(shí)麻醉時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑，可對抗交感神經(jīng)系統(tǒng)，減輕交感興奮引起的一系列應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)有降低術(shù)后炎性反應(yīng)及術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。本研究FTS組術(shù)前不進(jìn)行清潔灌腸，可以減輕患者術(shù)前緊張及焦慮的情緒，同時(shí)避免腸道內(nèi)的刺激及其機(jī)械損傷，減少術(shù)后腸道內(nèi)菌群紊亂。本研究FTS組通過縮短術(shù)前禁食水時(shí)間(禁食物6h,禁水2h)、提前恢復(fù)進(jìn)食、麻醉滿意后導(dǎo)尿、不常規(guī)行清潔灌腸等一系列圍手術(shù)期的優(yōu)化措施，與RT組相比，F(xiàn)TS組的補(bǔ)液量明顯減少，胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間明顯加快，住院時(shí)間及住院費(fèi)用均較RT組縮短，同時(shí)手術(shù)麻醉過程中誤吸等并發(fā)癥與RT組無明顯差異。

手術(shù)的創(chuàng)傷和疼痛是患者最主要的應(yīng)激源，降低手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛是FTS的重要內(nèi)容。所以麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的選擇是FTS非常重要的。相關(guān)研究證實(shí)，腰硬聯(lián)合麻醉同時(shí)復(fù)合咪達(dá)唑侖靜脈鎮(zhèn)靜，可以部分阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路,不僅能達(dá)到滿意的手術(shù)麻醉效果，而且可有效的緩解患者術(shù)中緊張及焦慮情緒，同時(shí)所造成的體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌變化較小，不良反應(yīng)較輕，減弱體內(nèi)應(yīng)激激素如兒茶酚胺等的升高，抑制應(yīng)激反應(yīng)[14]。術(shù)后疼痛可引起很強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是FTS的重要組成部分。術(shù)后硬膜外持續(xù)自控鎮(zhèn)痛，可有效的降低患者術(shù)后疼痛，同時(shí)可減少因靜脈鎮(zhèn)痛導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛可顯著的減少術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。本研究中兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

體溫降低也是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的來源之一，因術(shù)區(qū)的暴露及手術(shù)消毒范圍的要求，通常需裸露患者絕大部分軀體，同時(shí)由于麻醉藥物的影響，使患者機(jī)體產(chǎn)熱量減少，缺少保溫而熱量散失增加，導(dǎo)致患者體溫降低。體溫降低能夠刺激腎上腺素及兒茶酚胺類物質(zhì)的分泌的增加及釋放,周圍血管收縮，末梢組織灌注不足，胃腸功能減弱，容易導(dǎo)致術(shù)后的乳酸堆積，影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，同時(shí)腎上腺素等物質(zhì)的釋放促進(jìn)機(jī)體消耗更多能量以維持體溫，促進(jìn)分解加劇氧耗。且體溫降低可抑制體內(nèi)酶的活性、使凝血功能降低等不良反應(yīng)。術(shù)后同時(shí)還需要大量的能量代謝以恢復(fù)體溫,容易導(dǎo)致負(fù)氮平衡。因此術(shù)中維持體溫是非常重要的，加強(qiáng)保暖，降低低溫引起的應(yīng)激反應(yīng)。輸血也可以引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，所以本研究提倡盡量不輸血，除患者術(shù)中出血量大時(shí)才考慮輸血，盡量減少輸血導(dǎo)致的排異及應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)后認(rèn)為,術(shù)后需待胃腸功能恢復(fù)后方能進(jìn)食水，防止腸梗阻等并發(fā)癥，并采用術(shù)后大量補(bǔ)液提供能量，不僅增加了患者的住院費(fèi)用，同時(shí)加重了機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。FTS建議術(shù)后盡早進(jìn)食水[15],相關(guān)研究證實(shí)，術(shù)后早期進(jìn)食水可刺激胃腸道蠕動，加快胃腸功能的恢復(fù)，同時(shí)可減輕機(jī)體對胰島素的抵抗和負(fù)氮平衡。此外,早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)有利于防止腸道菌群紊亂和異位,加快機(jī)體患者康復(fù)。本研究術(shù)后6h待麻醉藥物基本代謝完全后，囑患者咀嚼口香糖10～15min，通過咀嚼反應(yīng)和刺激消化液的分泌，觀察無惡心、嘔吐后，飲用溫葡萄糖水的方法，明顯的加快了患者的胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間。導(dǎo)尿管等不僅增加患者的不適及心理負(fù)擔(dān),而且可增加泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率,限制患者早期下床活動,故應(yīng)盡早拔除。

綜上所述，快速康復(fù)治療理念應(yīng)用于婦產(chǎn)科開腹手術(shù)中是安全可行的，在不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的情況下，能有效的減輕患者術(shù)后的主觀不適，減輕術(shù)后疼痛，降低住院時(shí)間和住院費(fèi)用，由于病例積累仍較少，快速康復(fù)治療理念方案中的許多措施應(yīng)用于婦產(chǎn)科手術(shù)中還有待進(jìn)一步改進(jìn)和完善，以期達(dá)到更好的療效并推廣。

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李娜(1991～)女，安徽阜陽人，在讀碩士研究生。

吳英杰(1964～)女，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail：277511065@qq.com。

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