基于臨床文獻(xiàn)與教材的推拿治療小兒腹瀉對(duì)比研究*

李海爭,李華南,馬 菲,張 瑋趙 娜,海興華,王金貴(.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津 009；.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 推拿科，天津 009；.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 肺病科，天津 009)

·臨床研究·

基于臨床文獻(xiàn)與教材的推拿治療小兒腹瀉對(duì)比研究*

李海爭1,李華南2**,馬 菲3,張 瑋2趙 娜2,海興華2,王金貴2
(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 推拿科，天津 300193；3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 肺病科，天津 300193)

目的：對(duì)近年公開發(fā)表的臨床文獻(xiàn)與中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《推拿學(xué)》、《小兒推拿學(xué)》中的推拿治療小兒腹瀉篇章內(nèi)容進(jìn)行分析比較，歸納總結(jié)臨床文獻(xiàn)的核心處方(治療方案)，為教材編寫提供臨床依據(jù)并對(duì)其補(bǔ)充。方法：檢索CNKI、萬方、維普三大數(shù)據(jù)庫2010年～2016年發(fā)表的推拿治療小兒腹瀉相關(guān)文獻(xiàn)，查閱全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十一五”、“十二五”規(guī)劃教材的《推拿學(xué)》、《小兒推拿學(xué)》；分別以辨證分型、穴位處方、穴位出現(xiàn)頻次等信息建立Microsoft Excel數(shù)據(jù)庫，挖掘整理教材與文獻(xiàn)相關(guān)信息。結(jié)果：檢索到符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床文獻(xiàn)40篇，查閱相關(guān)規(guī)劃教材6本，在對(duì)比中，發(fā)現(xiàn)臨床文獻(xiàn)與教材中的證型、每種證型處方、單個(gè)特定穴等方面聯(lián)系緊密，并得出推拿治療小兒腹瀉基礎(chǔ)方：推大腸、推脾經(jīng)、摩腹、揉龜尾、推七節(jié)骨、捏脊。結(jié)論：臨床文獻(xiàn)為教材推拿治療小兒腹瀉的編寫提供臨床依據(jù)，并對(duì)其教材編寫進(jìn)行補(bǔ)充，為今后教材更好指導(dǎo)臨床起到積極作用。

小兒腹瀉；推拿；臨床文獻(xiàn)；教材；對(duì)比研究

小兒腹瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的一種小兒常見疾病，四季均可發(fā)生，夏秋兩季較為常見[1]。6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)，是造成兒童營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一[2]。目前臨床無特異性治療方法，一般對(duì)癥治療，如針對(duì)各種病原菌使用抗生素或抗病毒藥物治療，若使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致腸道菌群紊亂、耐藥等[3]。推拿作為治療小兒腹瀉的有效方法之一，研究顯示：推拿治療小兒腹瀉在臨床療效方面優(yōu)于西藥，對(duì)不同西醫(yī)類型的療效也有明顯優(yōu)勢[4]。

通過查閱近6 a文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)臨床上推拿治療小兒腹瀉的方法多種多樣，其與教材相比存在不同之處，同時(shí)不同教材的編寫也不盡相同。因此，筆者針對(duì)臨床文獻(xiàn)與《推拿學(xué)》、《小兒推拿學(xué)》相關(guān)教材的推拿治療小兒腹瀉進(jìn)行歸納整理以對(duì)比研究，為教材編寫提供臨床依據(jù)并以補(bǔ)充，為臨床醫(yī)生推拿治療小兒腹瀉提供最佳參考方案，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

臨床文獻(xiàn)通過電子數(shù)據(jù)庫檢索，涵蓋中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間界定為：2010年1月～2016年6月。主要檢索詞包括推拿、按摩、小兒、嬰幼兒、腹瀉、泄瀉、捏脊、摩腹、手法等，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特征分別進(jìn)行主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞等綜合檢索[5]。

1.2 文獻(xiàn)篩選

1.2.1 臨床文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：單純應(yīng)用小兒推拿治療小兒腹瀉的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、自身前后對(duì)照試驗(yàn)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①推拿配合其他療法的臨床觀察；②學(xué)位論文、綜述、理論探討、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及評(píng)論性文獻(xiàn)；③個(gè)案報(bào)道；④重復(fù)發(fā)表的論文。

1.2.2 篩選文獻(xiàn)

經(jīng)閱讀題目及摘要篩除與檢索無關(guān)文獻(xiàn)，再經(jīng)閱讀全文進(jìn)行文獻(xiàn)的最終篩選。資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)具體方法如下：由兩名研究員分別仔細(xì)閱讀所獲文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文，以確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。如遇分歧則征求第三方的意見解決。如果試驗(yàn)報(bào)告的資料不全，則進(jìn)一步與試驗(yàn)的主要研究者聯(lián)系獲取。文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，如有分歧，則通過討論或由第三位研究者協(xié)助解決，再由兩名研究者獨(dú)立用統(tǒng)一的資料提取表提取數(shù)據(jù)，遇到分歧討論解決。

1.3 教材內(nèi)容挖掘

查閱全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十一五”、“十二五”規(guī)劃教材的《推拿學(xué)》、《小兒推拿學(xué)》，整理歸納不同教材中推拿治療小兒腹瀉的證型、每種證型治療處方、單個(gè)穴位，最終得出核心處方表。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)

檢索臨床文獻(xiàn)973篇，其中CNKI 361篇，VIP 267篇，萬方345篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到400篇，經(jīng)閱讀題目、摘要，篩除與檢索內(nèi)容無關(guān)文獻(xiàn)56篇，進(jìn)一步閱讀全文結(jié)合納排標(biāo)準(zhǔn)，最終共篩選到符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)40篇。

2.2 教材整理

查閱的教材涵蓋國家級(jí)“十一五”、“十二五”規(guī)劃教材的《推拿學(xué)》[6～7]《小兒推拿學(xué)》[8～11]共6本。6本國家級(jí)教材中所編寫的推拿治療小兒腹瀉證型分類一致，利用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，將每本教材每型的處方錄入，統(tǒng)計(jì)每本教材每個(gè)證型的處方，得出共同處方即核心處方(見表1)。

表1 教材中每種證型核心處方

2.3 臨床文獻(xiàn)整理

利用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，再通過數(shù)據(jù)篩選、排序等功能來處理標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)所用的資料信息。根據(jù)劉建平教授[12]提出的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議將符合標(biāo)準(zhǔn)的40篇文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)分級(jí)(見表2)，將40篇文獻(xiàn)中推拿治療小兒腹瀉辨證分型分類統(tǒng)計(jì)(見表3)，統(tǒng)計(jì)各證型中穴位使用頻次較高穴位(見表4)，并歸納出核心處方(見表5)。

表2 臨床文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)

表3 臨床證型頻次表

表4 臨床文獻(xiàn)小兒特定穴應(yīng)用統(tǒng)計(jì)

表5 臨床文獻(xiàn)證型核心處方表

3 分析文獻(xiàn)

3.1 臨床文獻(xiàn)質(zhì)量

從臨床文獻(xiàn)質(zhì)量上看，40篇臨床文獻(xiàn)中16篇提到隨機(jī)，其中2篇文獻(xiàn)提到隨機(jī)數(shù)字表法，2篇文獻(xiàn)運(yùn)用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件隨機(jī)分組，其他文獻(xiàn)都只提到隨機(jī)，具體的隨機(jī)方法沒有提到。40篇臨床文獻(xiàn)中2篇提到單盲，但具體盲法怎樣實(shí)施沒有具體描述。多中心隨機(jī)對(duì)照的文獻(xiàn)僅有2篇，而Ⅲb級(jí)文獻(xiàn)18篇(見表2)。無論從“隨機(jī)”、“盲法”，還是文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)分析，臨床文獻(xiàn)質(zhì)量總體偏低。

3.2 證型比較

從證型來看，6本教材在推拿治療小兒腹瀉分型上一致，分為4型(見表1)；而分析臨床文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生將其分為8種證型(見表3)，其中傷食瀉最為常見，脾虛瀉與寒濕瀉次之，間接說明飲食不當(dāng)是導(dǎo)致嬰幼兒腹瀉最為常見病因。寒濕瀉與風(fēng)寒瀉從癥狀、治療處方分析實(shí)為一種證型，不同分法而已，教材習(xí)慣命為寒濕瀉。仔細(xì)對(duì)比教材與文獻(xiàn)，脾腎陽虛瀉、腎陽虛瀉教材將其放在脾虛瀉的編寫中[6～11]，驚嚇瀉無獨(dú)立分型，只是在寒濕瀉的編寫加減中提到驚惕不安者加清肝經(jīng)、掐揉五指節(jié)[6]。是否將證型進(jìn)行細(xì)分值得教材編寫專家學(xué)者進(jìn)一步論證。

3.3 特定穴分析

從小兒特定穴應(yīng)用來看(見表4)，臨床中大腸、脾經(jīng)、腹、龜尾、七節(jié)骨、脊柱應(yīng)用最為廣泛，通過表1、4、5分析，推拿治療小兒腹瀉基礎(chǔ)方為：推大腸、推脾經(jīng)、摩腹、揉龜尾、推七節(jié)骨、捏脊，具體到每種證型時(shí)，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》治療原則，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，虛實(shí)夾雜以平為佳。整理教材與文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)大腸穴是推拿治療小兒腹瀉中比較重要的一個(gè)穴位，王艷國等[13]對(duì)古代文獻(xiàn)推拿治療小兒腹瀉特定穴應(yīng)用研究中發(fā)現(xiàn)大腸穴使用頻率最高，教材的編寫、臨床研究都與古代文獻(xiàn)中的記載緊密相連，有著一脈相承關(guān)系。

除此之外，闌門、肝經(jīng)也為臨床醫(yī)生較為重視的兩個(gè)穴位。闌門,七沖門之一，是臟腑推拿流派治療疾病的常用穴位，具有調(diào)暢脾胃氣機(jī)、分清泌濁之功效，能加強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能,除濕化滯作用較好。張軍等[14]按揉闌門主穴治療嬰幼兒急性腹瀉180例，痊愈率97 %。40篇文獻(xiàn)中5篇是運(yùn)用三字經(jīng)推拿治療小兒腹瀉，三字經(jīng)流派推拿具有取穴少、擅取獨(dú)穴、推拿時(shí)間長、以清見長等特點(diǎn)[15]；這5篇文獻(xiàn)中肝經(jīng)是其常用穴位[16]。腹瀉容易導(dǎo)致小兒電解質(zhì)紊亂甚至脫水，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚惕不安癥狀，肝經(jīng)具有熄風(fēng)鎮(zhèn)驚、解郁除煩之功效，達(dá)到既病防變目的。闌門、肝經(jīng)在教材中并未得到重視，闌門教材中并未提到，肝經(jīng)只是在寒濕瀉伴有驚惕不安癥狀中提到[11]。

3.4 核心處方比較

從教材與臨床文獻(xiàn)核心處方來看，濕熱瀉中退六腑、清大腸、清小腸為其共有核心處方穴，而教材所有關(guān)于濕熱瀉治療處方中均未提到清天河水[6～11]，而天河水是臨床醫(yī)家治療濕熱瀉最常用穴位之一；脾虛瀉臨床核心處方是涵蓋在教材脾虛瀉核心處方中，為補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)大腸、摩腹、捏脊、揉龜尾、推上七節(jié)骨，脾虛兼腎陽虛者，臨床除教材提到補(bǔ)腎經(jīng)外，擦八髎、揉脾腎俞也為其常用穴；推三關(guān)與揉外勞宮具有溫陽散寒、祛濕止瀉之功用，三關(guān)、外勞宮無論是教材還是臨床文獻(xiàn)都是其辨證加減寒濕瀉中最常用兩個(gè)穴；臨床醫(yī)家治療傷食瀉更傾向于使用清大腸、補(bǔ)脾經(jīng)、摩腹、揉天樞、揉中脘、運(yùn)內(nèi)八卦這一核心處方，徐珊、汪受傳等[17]采用多中心隨機(jī)對(duì)照研究觀察推拿治療小兒泄瀉傷食證療效，從大便質(zhì)地、質(zhì)量積分改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組蒙脫石散聯(lián)合雙歧三聯(lián)活菌的治療，為推拿治療小兒腹瀉提供了可靠臨床依據(jù)。

3.5 穴位操作次數(shù)或時(shí)間分析

從穴位操作次數(shù)或時(shí)間來看，6本教材中僅劉明軍[6]主編的《小兒推拿學(xué)》對(duì)穴位操作次數(shù)進(jìn)行了編寫，其余教材均未提到，文獻(xiàn)中對(duì)穴位操作次數(shù)或時(shí)間均有記錄，如清大腸100次或清大腸10 min，不過不同醫(yī)家對(duì)穴位推拿次數(shù)或時(shí)間不盡相同，無規(guī)律可循，這與臨床患兒年齡大小、身體強(qiáng)弱、病情輕重等因素有關(guān)。那么教材作為一種科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)體系的推廣，筆者認(rèn)為，教材對(duì)穴位操作手法具體的描述、穴位操作次數(shù)或時(shí)間的編寫是有必要的，有利于應(yīng)用于教學(xué)、科研以及臨床。針對(duì)操作次數(shù)或時(shí)間，臨床醫(yī)生臨證時(shí)辨證加減。

由上可見，臨床文獻(xiàn)與教材的推拿治療小兒腹瀉整體分析對(duì)比研究表明，兩者都是采用小兒特定穴進(jìn)行治療，無論從辨證分型還是每型治療處方上教材對(duì)臨床都有著很好的指導(dǎo)，同時(shí)臨床研究也為教材的再次編寫進(jìn)行補(bǔ)充與提供豐富臨床依據(jù)。

4 展 望

疾病復(fù)雜多變，驅(qū)使臨床醫(yī)生不斷改善治療方案，在這些不同治療方案中存在著共性即核心治療方案，而教材作為臨床的一種重要參考，當(dāng)應(yīng)緊跟臨床腳步，及時(shí)有效地將這一核心方案編入教材中，為臨床提供最佳參考方案。

推拿治療小兒腹瀉越來越受到醫(yī)學(xué)界與社會(huì)重視，不同小兒推拿流派在推拿治療小兒腹瀉方面有著各自的特色，今后教材的編寫中是否將各流派特色納入值得教材編寫專家學(xué)者去論證。今后臨床研究設(shè)計(jì)及文獻(xiàn)發(fā)表應(yīng)重視“隨機(jī)”等設(shè)計(jì)與報(bào)告，提高研究質(zhì)量和可信度，為教材的編寫提供堅(jiān)實(shí)可靠的臨床依據(jù)，以使教材更好地應(yīng)用于教學(xué)、科研及臨床。

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本文編輯：朱慶文

①天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題——小兒功能性消化不良推拿核心特定穴篩選及療效評(píng)價(jià)研究(編號(hào)：2013JYB017)；

②2014年度國家中醫(yī)藥管理局公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金中醫(yī)“治未病”標(biāo)準(zhǔn)制訂項(xiàng)目——臟腑推拿技術(shù)操作規(guī)范(編號(hào)：SATCM-2015-BZ)。

R725.7

A

1006-978X(2017)03-0003-03

2017-03-29

**通訊作者。