兩種透析模式對(duì)維持性血液透析患者同型半胱氨酸的影響

王曉飛，張利平，丁致民，楊 潔

(北京積水潭醫(yī)院 腎內(nèi)科,北京100035)

*通訊作者

兩種透析模式對(duì)維持性血液透析患者同型半胱氨酸的影響

王曉飛，張利平，丁致民，楊 潔*

(北京積水潭醫(yī)院 腎內(nèi)科,北京100035)

目的 觀(guān)察并比較血液透析濾過(guò)(HDF)和血液灌流(HP)對(duì)高同型半胱氨酸血癥患者的影響，并進(jìn)一步探討相關(guān)機(jī)制。方法 將入選的40例患者隨機(jī)分為2組，HDF組和HP組各20例。透析前及透析后各月檢測(cè)每組患者、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)。結(jié)果 透析前與透析后3個(gè)月Hcy、hs-CRP均有顯著差異(均P<0.001)。HDF組和HP組Hcy及hs-CRP均呈逐漸下降趨勢(shì)，在透析第3個(gè)月為最低，與第0、1、2月比較均有顯著差異(均P<0.05)。HDF組Hcy及hs-CRP與HP組無(wú)顯著差異(F分別為2.572、0.568，p分別為0.087、0.575)。結(jié)合上述，HDF和HP均可使患者h(yuǎn)s-CRP、Hcy下降，兩種透析模式無(wú)顯著差異。結(jié)論 HDF及HP均可使MHD患者Hcy水平下降，且HP對(duì)于降低Hcy水平與HDF有相同效果。

同型半胱氨酸；維持性血液透析；血液透析濾過(guò)；血液灌流

研究證實(shí)，高同型半胱氨酸血癥(HHcy)不僅是普通人群[1-3]，亦是慢性腎臟病(CKD)、包括維持性血液透析(MHD)患者，發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。在MHD患者中普遍存在HHcy，同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用葉酸等藥物治療的有效性?xún)H為30%左右[5]。除了應(yīng)用藥物，MHD患者還可以通過(guò)不同的透析模式對(duì)同型半胱氨酸(Hcy)進(jìn)行清除。普通的血液透析對(duì)Hcy無(wú)明顯清除效果[6]，血液透析濾過(guò)(HDF)對(duì)Hcy有較好的清除效果[7]，而血液灌流對(duì)Hcy的清除作用研究較少，且無(wú)與血液透析濾過(guò)的比較研究。本研究旨在觀(guān)察血液灌流對(duì)于MHD患者Hcy水平的影響；并對(duì)兩種透析模式進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18-75周歲；②規(guī)律血液透析>3個(gè)月；③血清白蛋白>35 g/L；④每周3次規(guī)律血液透析，每次4 h；⑤血色素100 g/L至130 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病、活動(dòng)性失血性疾病、溶血性貧血；②葉酸及維生素B12缺乏；③合并肝損傷；④合并自身免疫性疾病、應(yīng)用激素及免疫抑制劑；⑤合并惡性腫瘤；⑥合并急性感染。最終選取40例(男23例，女17例)為研究對(duì)象，平均年齡(61.78±9.53)歲，平均透析齡(30.44±29.23)月，原發(fā)病包括高血壓腎損害13例，糖尿病腎病11例，慢性腎小球腎炎9例，慢性間質(zhì)性腎炎4例，多囊腎3例。

1.2 研究分組 隨機(jī)分為2組，HDF組20例，男12例，女8例，平均年齡63.47±10.66歲，平均透析齡33.68±31.69月；HD+HP組20例，男11例，女9例，平均年齡61.36±8.05歲，平均透析齡30.35±27.32月。

1.3 血液凈化方法 HDF應(yīng)用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司的HF80S型透析器，置換液速率60 ml/min。HP應(yīng)用F15型透析器及珠海健帆公司的HA80血液灌流器。上述方案均采用碳酸氫鹽透析液(K2.5 mmol/L，Ca1.5 mmol/L)，透析液流速500 ml/min，血流速230-300 ml/min。

1.4 標(biāo)本采集及測(cè)定 所有入組患者均于透析當(dāng)日抽取空腹靜脈血，測(cè)定患者的血色素，紅細(xì)胞壓積，血尿素，血肌酐，血白蛋白，血鈣，血磷，hs-CRP (High-sensitivity C-reactiveprotein，超敏C反應(yīng)蛋白)，Hcy，甲狀旁腺激素，計(jì)算校正鈣。hs-CRP測(cè)定:免疫比濁法；Hcy測(cè)定：循環(huán)酶法。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料 透析前HDF組與HP組間在性別比例、年齡、透析齡、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、EPO用量等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療前兩組患者有39例Hcy增高(97.5%)。

2.2 兩組Hcy及hs-CRP的變化 患者透析前透析后各月及不同透析模式對(duì)Hcy和hs-CRP的影響見(jiàn)表1及表2(數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，為方便了解數(shù)值，仍采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表述)。透析前后Hcy、hs-CRP均有顯著差異(均P<0.001)。HDF組和HP組Hcy及hs-CRP均呈逐漸下降趨勢(shì)，在透析第3個(gè)月為最低，與第0、1、2月比較均有顯著差異(均P<0.05)。HDF組Hcy及hs-CRP與HP組無(wú)顯著差異(F分別為2.572、0.568，P分別為0.087、0.575)。結(jié)合上述，HDF和HP均可使患者h(yuǎn)s-CRP、Hcy下降，兩種透析模式無(wú)顯著差異。

表1 兩種透析模式對(duì)Hcy的影響(μmol/L，n=40)

*主效應(yīng)的F值和P值；#交互效應(yīng)的F值和P值

表2 兩種透析模式對(duì)hs-CRP的影響(mg/L，n=40)

*主效應(yīng)的F值和P值；#交互效應(yīng)的F值和P值

2.3 兩種透析模式對(duì)其它指標(biāo)的影響 兩種透析模式對(duì)其它指標(biāo)：HGB、HCT、ALB及PTH，均無(wú)顯著影響(P>0.05)。

3 討論

Hcy分子量12115，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過(guò)程中的中間產(chǎn)物，在維生素B12的參與下，從甲基四氫葉酸(MTHF)獲得甲基轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍彼幔换蛟诰S生素B6和絲氨酸的參與下，經(jīng)β胱硫醚(CBS)合成酶轉(zhuǎn)變?yōu)殡琢蛎裑8]。Hcy是通過(guò)兩個(gè)主要的分解途徑:甲基化途徑和反式硫化途徑[9]。血漿中70%的Hcy通過(guò)腎臟攝取和代謝而得到清除，其余Hcy可以在肝臟中進(jìn)行再甲基化和轉(zhuǎn)硫基化。腎功能異常時(shí)導(dǎo)致Hcy清除下降；尿毒癥環(huán)境中肝細(xì)胞攝取Hcy減少，以及各種毒素對(duì)代謝酶的抑制，使得肝臟代謝受到損害，導(dǎo)致腎衰竭時(shí)肝臟并不能清除過(guò)多的Hcy，導(dǎo)致HHcy[10]。除了CKD[11]，基因缺陷[12]、維生素B6 、B12、葉酸缺乏均可導(dǎo)致HHcy[13]。在MHD患者中，普遍存在HHcy；我們的結(jié)果提示97.5%MHD患者在透析前Hcy水平顯著增高，與已有研究結(jié)果相同[11,13,14]。HHcy、氧化應(yīng)激和微炎癥狀態(tài)均參與了CKD患者動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展[15]。Hcy具有內(nèi)皮細(xì)胞毒性[16]，體外實(shí)驗(yàn)提示，Hcy有增強(qiáng)脂質(zhì)過(guò)氧化的作用[17]。Hcy所含的巰基可發(fā)生歧化反應(yīng)，產(chǎn)生H2O2，引起脂質(zhì)過(guò)氧化而損傷血管內(nèi)皮，這可能是Hcy導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一。Hcy除了參與氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)內(nèi)皮產(chǎn)生毒性作用[18]，還降低內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)NO的生物利用度[19]。在臨床研究中，Hcy可以被作為動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的潛在標(biāo)記物[20]，也可以作為早期冠脈病變的炎性標(biāo)記，還有研究發(fā)現(xiàn)Hcy可以作為心血管疾病的發(fā)病率和終末期腎病(ESRD)患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[21]。在MHD患者中，心血管事件是導(dǎo)致死亡的主要原因之一；HHcy在MHD患者中具有同樣的作用和預(yù)測(cè)價(jià)值[4]。

對(duì)于MHD患者來(lái)說(shuō)，不同的透析模式對(duì)于Hcy是否會(huì)產(chǎn)生影響？目前研究較多的是血液透析及血液透析濾過(guò)。血液透析僅能降低約30%的Hcy水平，且在透析后20小時(shí)左右出現(xiàn)濃度反彈[13]，這與Hcy蛋白結(jié)合率高且在組織分布廣泛有關(guān)[22]。因此僅采用血液透析無(wú)法滿(mǎn)足對(duì)Hcy進(jìn)行有效清除[6]，需要聯(lián)合其他的透析模式進(jìn)行清除；目前研究較多的是HDF[23,24]。HDF通過(guò)彌散與對(duì)流結(jié)合的方式，可以有效的清除中小分子毒素及蛋白結(jié)合類(lèi)毒素。本研究發(fā)現(xiàn)HDF可有效降低MHD患者的Hcy水平，并且伴有hs-CRP水平的顯著降低，與已有研究結(jié)果相符[7]?？紤]與HDF除了清除游離型Hcy和部分蛋白結(jié)合型Hcy，還降低了體內(nèi)的微炎癥水平，從而減少了Hcy的形成相關(guān)。除了HDF，可以顯著清除蛋白結(jié)合型毒素、降低體內(nèi)微炎癥水平的透析模式還有HP[25]；但是對(duì)于HP對(duì)于Hcy的影響研究較少，缺乏與HDF的比較。本研究發(fā)現(xiàn)HP降低血Hcy及hsCRP與HDF相當(dāng)，考慮與應(yīng)用樹(shù)脂灌流器的相對(duì)特異吸附中大分子毒素相關(guān)，在清除Hcy的同時(shí)降低了體內(nèi)的微炎癥水平，減少Hcy的形成；與已有研究結(jié)果相同[26]。

對(duì)于MHD患者，除了補(bǔ)充維生素B6、B12、葉酸[12,26]等以減少Hcy生成，還需要加強(qiáng)Hcy及炎癥介質(zhì)的清除。我們的研究發(fā)現(xiàn)兩種透析模式均可以顯著清除Hcy和炎癥介質(zhì)，且無(wú)顯著差異；因此我們認(rèn)為HD聯(lián)合應(yīng)用HDF或HP可以有效降低Hcy。但是本研究所納入的樣本量較小，將來(lái)我們還需要大量的、多中心的、隨機(jī)的、前瞻性的研究?jī)煞N透析模式對(duì)維持性血液透析患者同型半胱氨酸的影響。

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1007-4287(2017)06-1001-04

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