《微創(chuàng)注射填充安全操作管理規(guī)范及并發(fā)癥防治措施指南（2015版）》在救治透明質(zhì)酸注射后并發(fā)血運(yùn)障礙中的應(yīng)用

徐海倩 羅賽 祝仰東 陳依達(dá) 郝立君

《微創(chuàng)注射填充安全操作管理規(guī)范及并發(fā)癥防治措施指南（2015版）》在救治透明質(zhì)酸注射后并發(fā)血運(yùn)障礙中的應(yīng)用

徐海倩 羅賽 祝仰東 陳依達(dá) 郝立君

目的 應(yīng)用《微創(chuàng)注射填充安全操作管理規(guī)范及并發(fā)癥防治措施指南（2015版）》指導(dǎo)透明質(zhì)酸注射填充后并發(fā)急性血運(yùn)障礙患者的救治。方法 自2015年6月至2016年12月，對(duì)35例面部透明質(zhì)酸注射填充后并發(fā)急性血運(yùn)障礙的患者，按照指南流程酌情給予切開減壓、高壓氧、抗炎、溶栓、抗凝、擴(kuò)血管等對(duì)癥治療，最大程度地挽救缺血過渡區(qū)。并觀察記錄局部皮膚改善情況，對(duì)救治效果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 31例患者未遺留皮膚缺損及創(chuàng)面，2例患者僅有輕度色素沉著，1例患者單側(cè)鼻翼輕度缺損，1例患者瘢痕愈合。結(jié)論 眉間、鼻唇溝及鼻背均為注射填充的危險(xiǎn)區(qū)，極易發(fā)生血管內(nèi)注射，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥?！段?chuàng)注射填充安全操作管理規(guī)范及并發(fā)癥防治措施指南（2015版）》能系統(tǒng)、規(guī)范、全面、有效地指導(dǎo)局部血運(yùn)障礙的救治，值得臨床參考。

注射填充術(shù)；透明質(zhì)酸；局部血運(yùn)障礙；血管栓塞；皮膚壞死

隨著廣大求美者對(duì)面部微創(chuàng)年輕化需求的增加，正規(guī)渠道的醫(yī)美市場(chǎng)容受力明顯過載。求美者對(duì)微創(chuàng)注射年輕化的不了解及巨大的市場(chǎng)利潤(rùn)，催生了大批非法的注射從業(yè)者[1]。這部分從業(yè)者無扎實(shí)的面部解剖基礎(chǔ)，缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，直接導(dǎo)致了大量嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如皮膚壞死、感染、視野缺失，甚至失明、癱瘓或死亡[2-3]。隨著醫(yī)美組織機(jī)構(gòu)對(duì)業(yè)內(nèi)自我凈化及注射技術(shù)巡講推廣，廣大注射醫(yī)師已經(jīng)對(duì)并發(fā)癥的判斷及停止注射、排出注射物等早期搶救措施能普遍掌握，但后續(xù)的治療流程卻不夠系統(tǒng)。2015年6月，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布了《微創(chuàng)注射填充安全操作管理規(guī)范及并發(fā)癥防治措施指南（2015版）》[4]，涵蓋了透明質(zhì)酸、自體脂肪及不明填充材料注射的并發(fā)癥預(yù)防及救治方法，流程系統(tǒng)清晰。自2015年6月至2016年12月，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形美容中心在診療指南的指導(dǎo)下，對(duì)35例適應(yīng)證患者實(shí)施了對(duì)癥治療，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共35例患者。均為女性；年齡20～35歲。注射部位：眉間28例，鼻部5例，鼻唇溝2例。入院時(shí)，注射時(shí)間5 h至3 d。

2 方法

接診后謹(jǐn)慎全面地問診：⑴注射區(qū)是否有異常疼痛；⑵皮膚顏色變化；⑶淤血瘀斑情況；⑷是否有視野改變；⑸是否有頭痛或頭暈；⑹辨別注射填充材料的性質(zhì)、品牌、注射劑量、注射部位及進(jìn)針點(diǎn)；⑺注射時(shí)間；⑻已給予的救治措施[4]。詳細(xì)了解病情后，判斷出現(xiàn)皮膚血運(yùn)障礙的血管，預(yù)測(cè)缺血過渡區(qū)后期的進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸。進(jìn)行血常規(guī)、凝血項(xiàng)檢查。辦理入院手續(xù)。

處理不同類型血運(yùn)障礙的順序：⑴皮膚已經(jīng)出現(xiàn)膿點(diǎn)、潰爛、變黑或壞死者（圖1），應(yīng)積極地進(jìn)行抗凝、改善微循環(huán)、擴(kuò)血管、抗炎、消腫、換藥及抗瘢痕治療。同時(shí)進(jìn)行高壓氧治療（1 h，50 min，Qd）、紅光照射治療（30 min，Bid）、75%乙醇溶液濕敷（15 min，Tid）；⑵皮膚發(fā)白或花斑者（圖2），由注射針孔或隱蔽處切口擠出過量的注射物，緩解后繼續(xù)觀察，必要時(shí)采用75%乙醇溶液濕敷及紅光治療。如果未緩解，立刻等體積注射透明質(zhì)酸酶（150μ/ml），觀察皮膚的顏色變化，效果改善仍不明顯者，按照⑴處理[4]。

所有就診的患者均需密切觀察皮膚顏色、質(zhì)地的改變，并完整保留圖像資料。

圖1 20歲女性，透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)后局部血運(yùn)障礙伴膿栓24h

圖2 27歲女性，透明質(zhì)酸填充鼻唇溝及鼻頭后局部花斑、疼痛7h

3 結(jié)果

35例患者均無視野缺失。平均住院3～7 d，隨訪時(shí)間2周至6個(gè)月。經(jīng)過系統(tǒng)的治療，31例患者完全恢復(fù)，未遺留皮膚缺損及創(chuàng)面；僅有2例患者出現(xiàn)輕度色素沉著（圖3），1例患者單側(cè)鼻翼輕度缺損（圖4）；1例患者瘢痕愈合。

圖3 21歲女性，透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)后皮膚紅白相間 a.注射后1 d b.治療2周后鼻頭有輕度色素沉著

圖4 32歲女性，透明質(zhì)酸注射填充鼻唇溝及鼻背術(shù)后血運(yùn)障礙 a.注射后2 d b.治療后6個(gè)月左側(cè)鼻翼輕度缺損

4 討論

透明質(zhì)酸在面部注射填充年輕化中應(yīng)用越來越廣泛。醫(yī)美市場(chǎng)從業(yè)者良莠不齊，注射癥發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[5]。面部復(fù)雜的血運(yùn)分布，形成了多個(gè)注射危險(xiǎn)區(qū)[6]，如顳淺動(dòng)靜脈分布區(qū)、眶上動(dòng)靜脈分布區(qū)、滑車上動(dòng)靜脈分布區(qū)、鼻背動(dòng)脈交通支、面動(dòng)脈的鼻唇溝段、鼻背段及終末內(nèi)眥動(dòng)脈支分布區(qū)。即使是經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的正規(guī)醫(yī)師也不能完全避免注射并發(fā)癥的發(fā)生，因此，熟練掌握并發(fā)癥的早診斷、早治療至關(guān)重要。

伴有視野缺失甚至失明的患者多數(shù)首診入院眼科治療，而腦栓塞患者多首診入院神經(jīng)內(nèi)科[7]，因此，整形外科接待的并發(fā)癥類型以皮膚血運(yùn)障礙居多，癥狀相對(duì)較輕，治療方案較相似，適合納入規(guī)范化治療流程。很多學(xué)者根據(jù)積累的注射經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了確切有效的并發(fā)癥處理方法，值得學(xué)習(xí)借鑒。但是，這些方法往往系統(tǒng)性不夠，帶有明顯的個(gè)人習(xí)慣，在應(yīng)用上可能不具備普遍適應(yīng)性?！段?chuàng)注射填充安全操作管理規(guī)范及并發(fā)癥防治措施指南（2015版）》中將面部注射填充操作的原則及危急并發(fā)癥的處理標(biāo)準(zhǔn)作了詳細(xì)介紹，并對(duì)不同類型的皮膚血運(yùn)障礙進(jìn)行了區(qū)分治療。皮膚發(fā)白或花斑通?？紤]為動(dòng)脈栓塞，往往伴有注射時(shí)劇烈疼痛；停止注射的同時(shí)，及時(shí)減壓后才可做溶栓處理，否則，透明質(zhì)酸酶溶液在血管周積聚，繼續(xù)增大栓塞區(qū)壓力，從而加重缺血，不利于缺血過渡區(qū)的挽救。對(duì)于靜脈栓塞，通常表現(xiàn)為局部腫脹，顏色青紫?；颊呔驮\時(shí)間相對(duì)較晚，患區(qū)多伴有膿點(diǎn)、滲液、青紫，甚至已有潰瘍創(chuàng)面或壞死，鼻尖過量填充時(shí)多見。這部分患者第一步是切開或穿刺減壓，可以有效地緩解局部組織水腫，減小對(duì)回流血管的壓迫，最大程度地縮小缺血壞死區(qū)。并且，抗炎、對(duì)癥換藥及后期抗瘢痕治療也是關(guān)鍵的輔助措施[8-9]。高壓氧治療在挽救缺血過渡區(qū)的整個(gè)過程中非常重要。它能有效地促進(jìn)皮膚血流量，提高組織攜氧濃度，還能刺激局部組織毛細(xì)血管生長(zhǎng)，加快新血液循環(huán)的建立。同時(shí)，有研究報(bào)道，高壓氧能提高組織抗炎、抗菌潛力，對(duì)改善血運(yùn)障礙非常有利[10-12]。筆者在臨床救治中也觀察到了高壓氧治療的顯著效果。

綜上所述，再完善的救治措施，都無法彌補(bǔ)并發(fā)癥對(duì)患者身心造成的傷害，因此，合理、合規(guī)、合法、規(guī)范、安全的注射技術(shù)才是安全保障的重要前提。

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The application of the management practices for safe injection operations and guide lines for prevention and treatment of com plications in the treatment of hemodynam ic disorder after hyaluronic acid injection

XU Hai-qian,LUO Sai,ZHU Yang-dong,CHEN Yi-da,HAO Li-jun.(Cosmetic and Plastic Center,the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China)

ObjectiveToexplore theguiding function of the managementpractices for safe injection operations and guidelines for prevention and treatment of complications in hemodynamic disorder rescue after hyaluronic acid injection.MethodsFrom June 2015 to December 2016,35 patients with hemodynamic disorder after hyaluronic acid injection were collected according to the standard process.Localskin improvementwasobserved and the therapeuticeffectwasevaluated.After emergency admission,symptomatic treatment such as open decompression,hyperbaric oxygen therapy,anti-inflammatory,thrombolysis,anticoagulation and vasodilation were conducted according to the management practices for safe injection operations and guidelines for prevention and treatment of complications.care was taken to save the ischemic transition zone.ResultsThirty-one patients were completely healed without occurrence of skin defect or wound,2 patients were with mild pigmentation,1 patient was with mild unilateral nasal alardefectsand there was 1 case of scar healing.ConclusionsComplications are inclined tooccurin the glabella,dorsum nasi and nasolabial fold,which are danger zones for facial injection.The management practices forsafe injection operationsand guidelines forprevention and treatmentofcomplicationscan fullyand effectivelyguide the rescue of hemodynamicdisorder.Itshould be recommended forclinicalreference.

Facial injection;Hyaluronic acid;Local hemodynamic disorder;Vascular embolization;Cutaneous necrosis

HAO Li-jun,Email：lijunhao368@163.com

2017-01-16）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.004.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.004

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形美容中心，黑龍江哈爾濱 150001

郝立君，Email：lijunhao368@163.com

本文引用格式：徐海倩,羅賽,祝仰東,等.《微創(chuàng)注射填充安全操作管理規(guī)范及并發(fā)癥防治措施指南（2015版）》在救治透明質(zhì)酸注射后并發(fā)血運(yùn)障礙中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2017,28(3): 135-137.