緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全致宮頸擴(kuò)張臨床分析

劉禮蘭+尹滿群+李瑞平

[摘要] 目的 探討對(duì)宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張的孕產(chǎn)婦行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)分娩結(jié)局及胎兒存活率的臨床療效與意義。 方法 選擇我院產(chǎn)科宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張產(chǎn)婦124例隨機(jī)分為A、B兩組。A組患者使用宮縮抑制藥物進(jìn)行保守治療；B組在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療。比較兩組患者不同方法治療后分娩時(shí)間、分娩方式及胎兒阿氏評(píng)分等相關(guān)指標(biāo)。 結(jié)果 聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)B組患者足月生產(chǎn)人數(shù)顯著多于保守治療A組，分娩時(shí)未到足月患者人數(shù)顯著少于A組（P<0.05），B組術(shù)后自然分娩人數(shù)51例，胎兒阿氏評(píng)分（8.6±0.41）分均顯著高于保守治療A組32例，（6.3±0.40）分（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)由于宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張的產(chǎn)婦行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)能夠可顯著減少宮縮次數(shù)，延長(zhǎng)胎齡，幫助胎兒在母體內(nèi)進(jìn)行更好的生長(zhǎng)發(fā)育；對(duì)改善分娩結(jié)局，提高新生兒存活率具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)；宮頸機(jī)能不全；宮頸擴(kuò)張；臨床療效與意義

[中圖分類號(hào)] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）08-91-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and significance of emergency cervical cerclage in treatment of maternal with cervical dilatation caused by cervical incompetence for birth outcomes and fetal survival. Methods 124 cases of cervical dilatation caused by cervical incompetence in Department of Obstetrics of our hospital were selected and randomly divided into group A and group B. Patients in group A were treated with conservative treatment of uterine contractions， and patients in group B were treated with emergency cervical cerclage on the basis of group A. The delivery time， delivery mode and fetal thyroid score of the two groups after treatment were compared. Results The number of term production of emergency cervical cerclage group B was significantly higher than that of conservative treatment group A. and the number of patients not delivered to full term was significantly lower than that in group A （P<0.05）. The number of natural childbirth was 51 in group B. And fetal thyroid score of group B was （8.6±0.41）， which were all higher than the number of nature childbirth with 32 and the fetal thyroid score of （6.3±0.40） （P<0.05）. Conclusion Emergency cervical cerclage in treatment of cervical dilatation caused by cervical incompetence can significantly reduce the number of contractions， extend the gestational age， and help the fetus in the mother for better growth and development. It is of great significance to improve the delivery outcome and neonatal survival rate.

[Key words] Emergency cervical cerclage； Cervical incompetence； Cervical dilatation； Clinical efficacy and significance

宮頸功能不全是指宮頸所含纖維組織、彈性纖維及平滑肌等較少或由于宮頸內(nèi)口纖維組織斷裂，峽部括約肌能力降低導(dǎo)致宮頸呈病理性擴(kuò)張或松弛的疾病[1-2]。疾病發(fā)生概率約在0.3%～2.0%，是導(dǎo)致產(chǎn)婦早產(chǎn)及中、晚期反復(fù)性流產(chǎn)的主要原因之一，也是造成圍產(chǎn)兒患病及死亡率升高的原因之一。既往臨床多通過(guò)使用宮縮抑制劑、宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸發(fā)生變化或胎囊已脫出宮頸口，以干預(yù)為目的，阻斷產(chǎn)程進(jìn)展，阻止宮頸進(jìn)一步擴(kuò)張，確保產(chǎn)婦繼續(xù)妊娠及胎兒在母體內(nèi)健康發(fā)育。本實(shí)驗(yàn)為研究對(duì)宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張產(chǎn)婦行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療的臨床療效與意義，特選取我院124例患者臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)將試驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院產(chǎn)科2013年5月～2015年5月由于宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致的宮頸擴(kuò)張患者124例作為研究對(duì)象?；颊吣挲g21～39歲，平均（30.2±9.1）歲；孕周15～30周，平均（22.5±6.5）周；孕次1～3次，平均（2.1±0.9）次。 所有患者中78例宮頸內(nèi)口松開(kāi)并見(jiàn)羊膜內(nèi)囊；B超示患者均有不同程度宮頸管長(zhǎng)度縮短，長(zhǎng)度約為0～30mm，平均（15.2±15.1）mm；單胎妊娠患者92例，雙胎妊娠32例。所有患者均未出現(xiàn)規(guī)律宮縮且無(wú)胎膜早破，腹部無(wú)壓痛，陰道未見(jiàn)異常分泌物及出血。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）既往存在自然流產(chǎn)（中期妊娠）或早產(chǎn)史；（2）流（早）產(chǎn)時(shí)具有陣痛不明顯、胎膜突然破裂、新鮮、無(wú)畸形的胎兒很快娩出的特點(diǎn)；（3）以下輔助檢查有一項(xiàng)符合即可診斷：①非孕期B超檢查顯示宮頸縮短且不超過(guò)25mm；②分泌期實(shí)施子宮碘油造影，顯示宮頸管寬度超過(guò)6mm，表現(xiàn)為病理性擴(kuò)張；③非孕期以8號(hào)宮頸擴(kuò)張器置入宮頸內(nèi)口未有壓力。本次實(shí)驗(yàn)經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所有患者及家屬均在知曉本次實(shí)驗(yàn)?zāi)康牡那疤嵯伦杂X(jué)簽署知情同意書。隨機(jī)將124例患者分為A、B兩組各62例。A組患者20～39歲，平均（29.5±9.2）歲；孕周14～30周，平均（22.3±8.2）周。B組患者年齡21～40歲，平均（30.5±9.4）歲；孕周15～30周，平均（22.5±7.2）周。所有患者一般資料無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法

治療前對(duì)所有患者行常規(guī)陰道分泌物檢查、血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白檢查，確定無(wú)宮內(nèi)感染并通過(guò)B超對(duì)宮頸情況進(jìn)行確定并排除無(wú)胎兒畸形。囑患者術(shù)前臥床休息，保持充足的體力與精神狀態(tài)；對(duì)羊膜囊楔入或脫出宮頸管的患者取臀高頭低位[3]。A組患者使用宮縮抑制藥物進(jìn)行保守治療：宮頸機(jī)能不全患者宮腔壓力隨孕婦妊娠周期增加而增加，羊膜囊凸出壓迫導(dǎo)致宮頸受到壓迫[4-5]，機(jī)械刺激宮頸導(dǎo)致宮頸收縮，若不及時(shí)抑制可能導(dǎo)致產(chǎn)婦短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)早產(chǎn)或流產(chǎn)。治療時(shí)應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)快速靜滴5%葡萄糖溶液（上海百特醫(yī)療用品有限公司，H19993748）250mL與濃度為25%硫酸鎂20mL（南昌白云藥業(yè)有限公司，H20093036）；之后每小時(shí)維持靜滴硫酸鎂1.5～2g，根據(jù)實(shí)際宮縮情況對(duì)藥量與實(shí)踐進(jìn)行調(diào)整。每日注射濃度為25%硫酸鎂40～60mL。B組在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療：術(shù)前半小時(shí)內(nèi)快速靜滴5%葡萄糖注射液250mL與濃度為25%硫酸鎂20mL，之后使用硫酸鎂以每小時(shí)1.5～2g劑量進(jìn)行靜滴。患者取截石位并給予連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾并進(jìn)行導(dǎo)尿。置陰道上下葉并暴露宮頸后，使用艾利斯鉗對(duì)宮頸后唇進(jìn)行牽拉[6]；采用標(biāo)準(zhǔn)慕斯林環(huán)扎帶在近宮頸內(nèi)口處從7點(diǎn)處進(jìn)針，11點(diǎn)出針，1點(diǎn)進(jìn)針，5點(diǎn)出針[7]；行U型縫合并將縫線進(jìn)行收緊，以宮頸口容一小指尖為宜并于陰道后穹窿進(jìn)行打結(jié)并留2cm尾線。若產(chǎn)婦胎囊已膨出至宮頸外口，應(yīng)取頭低臀高位并使用紗球或手指將胎囊輕輕送回。手術(shù)結(jié)束后使用硫酸鎂以每小時(shí)1.5～2g劑量維持靜滴并根據(jù)宮縮實(shí)際情況調(diào)整時(shí)間和用藥劑量。術(shù)后給于抗感染治療，待妊娠37周或出現(xiàn)有規(guī)律宮縮時(shí)進(jìn)行拆線。

1.3 療效觀察

比較兩組患者不同方法治療后分娩時(shí)間、分娩方式及胎兒阿氏評(píng)分等相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所得數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0進(jìn)行處理，用百分?jǐn)?shù)代表計(jì)數(shù)資料，（）表示計(jì)量資料，分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)。若計(jì)算結(jié)果得出P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同方法治療后患者分娩時(shí)間比較

聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)B組患者足月生產(chǎn)人數(shù)顯著多于保守治療A組，且分娩時(shí)未到足月患者人數(shù)顯著少于A組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者分娩結(jié)局與新生兒情況比較

聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)B組術(shù)后自然分娩人數(shù)胎兒阿氏評(píng)分分均顯著高于保守治療A組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張多發(fā)生在孕婦妊娠中、晚期，是指在沒(méi)有宮縮的基礎(chǔ)上，子宮頸由于自身的缺陷而無(wú)法維持妊娠，當(dāng)宮頸無(wú)痛性擴(kuò)張時(shí)常伴有妊娠囊膨入陰道甚至直接使不成熟的胎兒分娩出母體；疾病若不及時(shí)糾正與治療可能反復(fù)出現(xiàn)，造成產(chǎn)婦反復(fù)流產(chǎn)對(duì)其心理及身體造成巨大的傷害。相關(guān)研究指出：導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全的因素受多重因素影響，如先天發(fā)育不良，膠原纖維減少造成宮頸發(fā)育不良，克服宮內(nèi)壓增加的能力降低[8-9]；后天手術(shù)或產(chǎn)道導(dǎo)致宮頸組織損傷，尤其是若進(jìn)行中晚期引產(chǎn)使用產(chǎn)鉗術(shù)，在宮口開(kāi)至5cm以上時(shí)行剖宮產(chǎn)子宮下段切口過(guò)低，宮頸錐切術(shù)后導(dǎo)致宮頸組織的損傷可能導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全。

目前臨床治療宮頸機(jī)能不全主要以使用宮縮抑制劑和聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)治療為主。該手術(shù)的目的在于，通過(guò)盡可能的加強(qiáng)宮頸管的張力，阻止子宮下段的延伸并協(xié)助宮頸口承擔(dān)妊娠中后期胎兒及附屬物的重力，維持妊娠[10-11]。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，縮宮抑制劑聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)B組孕周延長(zhǎng)時(shí)間約為8.2周，顯著長(zhǎng)于單純使用宮縮抑制劑A組1.8周且足月生產(chǎn)人數(shù)顯著多于A組。宮頸環(huán)扎術(shù)是目前臨床用于妊娠14～16周診斷為宮頸機(jī)能不全患者的首選治療措施，能夠有效預(yù)防宮頸短縮并對(duì)受損宮頸的形態(tài)進(jìn)行修復(fù)；通過(guò)產(chǎn)生的宮頸管支托力達(dá)到預(yù)防宮頸擴(kuò)張的目的。同時(shí)，該手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小，治療療程短且出血量較少的特點(diǎn)，聯(lián)合宮縮抑制劑共同使用可顯著發(fā)揮延長(zhǎng)孕周的效果。該手術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全、延長(zhǎng)孕齡的唯一手術(shù)干預(yù)方式，在一定程度上可增加孕齡，幫助胎兒在母體內(nèi)繼續(xù)發(fā)育，提高新生兒存活率。與擇期宮頸環(huán)扎術(shù)相比，該手術(shù)操作難度較大，胎兒存活率不高，但與其他非手術(shù)治療方式相比，胎兒存活率顯著較高，因此該手術(shù)可作為宮頸機(jī)能不全治療不及時(shí)的有效補(bǔ)救方法。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，聯(lián)合宮縮抑制劑與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療組患者自然分娩分?jǐn)?shù)顯著多于保守治療組且胎兒阿氏評(píng)分較高。值得注意的是，在手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者宮頸機(jī)能不全發(fā)展程度進(jìn)行詳細(xì)診斷，這將直接關(guān)系到產(chǎn)婦妊娠結(jié)局與新生兒生存質(zhì)量；手術(shù)過(guò)程中要求操作者具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，操作時(shí)保持手法輕柔、準(zhǔn)確、盡量避免過(guò)度牽拉導(dǎo)致流產(chǎn)。同時(shí)，在縫線時(shí)應(yīng)保持松緊適宜，避免過(guò)松或過(guò)緊引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥或?qū)е率中g(shù)失??；宮頸縫合位置需保持恰當(dāng)，避免對(duì)周圍臟器組織造成損傷及刺破已經(jīng)突出宮頸口的胎膜引發(fā)胎膜早破[12-13]。另外，感染也是導(dǎo)致手術(shù)不良妊娠結(jié)局的重要原因之一。相關(guān)研究指出，絨毛膜羊膜炎與宮頸擴(kuò)張、變短或消失存在密切聯(lián)系，這可能是由于宮頸縮短發(fā)生后，宮頸防御機(jī)制遭到破壞而導(dǎo)致上行感染發(fā)生。因此，手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格按照流程進(jìn)行消毒，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的要求，術(shù)后合理選擇抗生素，在預(yù)防感染的同時(shí)密切留意感染指標(biāo)避免術(shù)后感染發(fā)生。

但該手術(shù)可能對(duì)患者膀胱造成損傷，導(dǎo)致流產(chǎn)、胎膜早破、宮頸陰道瘺管形成、拆線困難及繼發(fā)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。另外，對(duì)于宮頸口超過(guò)4cm以上患者由于宮縮劑無(wú)法抑制宮縮因此不能進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)。這主要是由于手術(shù)不能阻止流產(chǎn)、早產(chǎn)這一過(guò)程。遇到此類情況應(yīng)及時(shí)與患者及家屬即興溝通，認(rèn)真講解治療時(shí)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于這類無(wú)法阻止流產(chǎn)和早產(chǎn)的患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)囑其臥床休息，保持充足的睡眠與休息時(shí)間，同時(shí)避免發(fā)生感染并積極找出導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)發(fā)生的原因，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性治療。

綜上所述，聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)與宮縮抑制劑共同治療能夠延長(zhǎng)保胎時(shí)間，增加孕婦孕齡，幫助胎兒在母體內(nèi)健康發(fā)育；對(duì)改善胎兒成熟度，促進(jìn)妊娠結(jié)局，減少流產(chǎn)、早產(chǎn)率，提高新生兒質(zhì)量具有重要意義[14-16]。

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（收稿日期：2017-03-09）