內(nèi)鏡下侵襲性垂體瘤切除手術(shù)的特點(diǎn)分析

邢云飛 許紅旗 牛志強(qiáng) 王志斌

1)河南安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽(yáng) 455000 2)河南安陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽(yáng) 455000

·醫(yī)療技術(shù)·

內(nèi)鏡下侵襲性垂體瘤切除手術(shù)的特點(diǎn)分析

邢云飛1)許紅旗2)牛志強(qiáng)1)王志斌1)

1)河南安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽(yáng) 455000 2)河南安陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽(yáng) 455000

目的 分析內(nèi)鏡經(jīng)蝶切除侵襲性垂體瘤的手術(shù)特點(diǎn)。方法 回顧我院2014-11—2015-12內(nèi)鏡下侵襲性垂體瘤手術(shù)患者32例，統(tǒng)計(jì)術(shù)中鞍隔破損情況，術(shù)后MRI海綿竇內(nèi)腫瘤殘留程度及相關(guān)并發(fā)癥與愈后。結(jié)果 32例病例術(shù)后病理均為垂體腺瘤，術(shù)中鞍隔破損15例，均給予修補(bǔ)。術(shù)后尿崩10例，皮質(zhì)醇功能低下7例，隨訪半年內(nèi)均恢復(fù)正常。術(shù)后腦脊液瘺1例。術(shù)后MRI影像全切率59.4%。結(jié)論 內(nèi)鏡治療侵襲性垂體瘤是有效的治療方法，值得臨床應(yīng)用。

內(nèi)鏡；侵襲性垂體瘤

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率約為1/10萬(wàn)，僅低于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%左右?，F(xiàn)階段其治療方法仍以手術(shù)為主，配合藥物及放射治療。對(duì)2014-11—2015-12 32例內(nèi)鏡經(jīng)蝶侵襲性垂體瘤手術(shù)病例進(jìn)行回顧，結(jié)合既往顯微鏡治療經(jīng)驗(yàn)，分析內(nèi)鏡下侵襲性垂體瘤手術(shù)特點(diǎn)及其并發(fā)癥，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1．1 入組條件 患者均由3.0T MRI檢查后滿足以下條件入組：(1)腫瘤一側(cè)向海綿竇侵入，Knosp分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)[1]；(2)向上明顯壓迫視神經(jīng)；(3)形態(tài)不規(guī)則；(4)二次手術(shù)患者(經(jīng)額入路2例，經(jīng)蝶入路3例)。

1．2 一般資料 男12例，女20例；年齡31～68 歲，平均54 歲。病程3個(gè)月～10余年。主要臨床表現(xiàn)：視力下降及視野缺損24例，頭痛16例。無(wú)功能腺瘤27例，閉經(jīng)泌乳(PRL型)4例，指端肥大(GH型)1例。術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診。

1．3 器械和設(shè)備 硬性30°鼻竇鏡(德國(guó)KARL STORZ及美國(guó)STRYKER)及配套的監(jiān)視系統(tǒng)，德國(guó)蛇牌動(dòng)力系統(tǒng)及相關(guān)手術(shù)器械。

1．4 手術(shù)方法 患者全麻后平臥位，頭偏向右側(cè)，術(shù)者位于手術(shù)臺(tái)右側(cè)面向頭部，一般經(jīng)右側(cè)鼻腔入路，內(nèi)鏡下致鼻咽后壁，放置1：10 000腎上腺素棉片壓迫鼻咽部黏膜。電灼切開蝶竇前壁，掀開黏膜瓣，顯露蝶竇前壁及開口，打開蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇，清除蝶竇黏膜，顯露鞍底，用磨鉆及蝶竇咬骨鉗打開鞍底，雙氧水沖洗后打開鞍底硬膜，切除腫瘤。切除腫瘤后根據(jù)鞍隔破損程度選擇修補(bǔ)鞍底的方法。對(duì)于鞍隔完整的病例常規(guī)填塞明膠后壓迫黏膜復(fù)位即可，鞍隔缺損病例根據(jù)鞍隔缺損和鞍底硬膜邊緣完整的程度選擇修補(bǔ)方式[2]。術(shù)后填塞凡士林紗條24～48 h后拔除。

2 結(jié)果

腫瘤全切除19例，大部分切除13例。術(shù)后無(wú)死亡病例。18例術(shù)后隨訪3～6 個(gè)月。術(shù)前視力、視野受損者術(shù)后均有改善。4例PRL型及1例GH型患者激素水平術(shù)后均明顯下降。15例術(shù)中鞍隔缺損病例術(shù)后出現(xiàn)明顯皮質(zhì)醇水平低下7例，給予補(bǔ)充激素治療，半年內(nèi)均停止補(bǔ)充治療。術(shù)后一過(guò)性尿崩癥10例，經(jīng)口服彌凝治療均在術(shù)后1周～2月內(nèi)恢復(fù)正常。

3 討論

3．1 手術(shù)視野與空間的建立 相較于顯微鏡下，內(nèi)鏡下磨鉆的應(yīng)用是經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在。內(nèi)鏡的良好視野與磨鉆的熟練使用是手術(shù)得以精確操作的基礎(chǔ)。磨鉆創(chuàng)造更大的操作空間，內(nèi)鏡提供更廣的操作視野，二者相得益彰，缺一不可。

3．2 鞍隔缺損的原因分析 本組病例內(nèi)鏡下較顯微鏡下鞍隔缺損率明顯增加，分析其原因：(1)內(nèi)鏡操作較顯微鏡的差異：術(shù)者操作位置的變化導(dǎo)致對(duì)鞍隔的處理有所變化，顯微鏡下多由鞍隔中部向鞍結(jié)節(jié)方向剝離，而內(nèi)鏡下則多由鞍結(jié)節(jié)向中間剝離，這種操作的區(qū)別可能導(dǎo)致內(nèi)鏡下更容易分離鞍隔蛛網(wǎng)膜與腫瘤包膜的界面，出現(xiàn)腫瘤包膜外剝離，而顯微鏡下多數(shù)為腫瘤包膜內(nèi)分塊切除。所以內(nèi)鏡剝離后只剩下一層蛛網(wǎng)膜，有的甚至連蛛網(wǎng)膜也被剝離或本身缺如鞍隔蛛網(wǎng)膜(見圖1)。而顯微鏡下剝離剩下的應(yīng)該是腫瘤包膜及鞍隔蛛網(wǎng)膜。(2)由于內(nèi)鏡下視野的拓寬，使得手術(shù)直視下操作的范圍擴(kuò)大，加之顱底重建技術(shù)的日趨成熟，進(jìn)而加大了術(shù)者解剖處理鞍隔及鞍底的信心和把握[3]。

3．3 影響全切率的因素分析 本組病例影像全切率59.4%。分析未能全切的原因有：(1)腫瘤生長(zhǎng)包繞頸內(nèi)動(dòng)脈(9例)：對(duì)內(nèi)鏡下海綿竇及頸內(nèi)動(dòng)脈的處理經(jīng)驗(yàn)不足，向外側(cè)磨除范圍不足，視角限制導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)無(wú)法處理；(2)質(zhì)地堅(jiān)硬腫瘤(4例)：行腫瘤大部切除。其中1例患者為外院經(jīng)蝶術(shù)后半年，腫瘤巨大、質(zhì)地堅(jiān)硬，手術(shù)切除2/3后牽拉致一側(cè)海綿竇及海綿間竇破裂出血?jiǎng)×?，遂終止手術(shù)；1例患者經(jīng)蝶術(shù)后4 a，腫瘤質(zhì)地硬，鞍底瘢痕和腫瘤混雜導(dǎo)致未能全切。

圖1 鞍隔去除后的視束與視交叉及手術(shù)前后的MRI

3．4 海綿竇內(nèi)腫瘤的處理 文獻(xiàn)報(bào)道可采用內(nèi)鏡下磨除鞍底外側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈壓跡骨質(zhì)充分顯露頸內(nèi)動(dòng)脈以求進(jìn)一步切除腫瘤[4]。本組病例均采用由頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)觀察海綿竇內(nèi)腫瘤并予以切除，相對(duì)于顯微鏡可以提供更好的手術(shù)視角，但仍存在操作上的限制，出現(xiàn)“看得到，切不著”的情況。相信在腫瘤可視的前提下，全切率應(yīng)該隨著內(nèi)鏡器械設(shè)備的改進(jìn)和術(shù)者配合熟練程度而升高[5]。

3．5 內(nèi)分泌改變與手術(shù)的相關(guān)性 對(duì)比顯微鏡下鞍隔包膜的保留，可看到鞍隔包膜剝除與術(shù)后尿崩及皮質(zhì)醇下降呈正相關(guān)。尿崩多在術(shù)后2月內(nèi)恢復(fù)，皮質(zhì)醇功能的恢復(fù)明顯滯后于尿崩。這可能與經(jīng)額開顱手術(shù)具有相似的內(nèi)分泌影響。切除包膜是否會(huì)降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，及包膜內(nèi)組織構(gòu)成將是我們進(jìn)一步研究的方向。

3．6 顱底修補(bǔ)與重建的選擇 術(shù)者根據(jù)鞍隔是否完整考慮是否修補(bǔ)。對(duì)于鞍隔完整的病例常規(guī)填塞明膠后壓迫黏膜復(fù)位即可，并根據(jù)鼻腔內(nèi)黏膜損傷情況，酌情選擇是否進(jìn)行術(shù)后24 h內(nèi)的壓迫止血。對(duì)于較小鞍隔缺損給予明膠填塞后人工硬膜與耳腦膠修補(bǔ)重建，而對(duì)于大的鞍隔缺損，采用脂肪顆粒、肌漿、筋膜和耳腦膠修補(bǔ)重建[6]。重建病例給予凡士林紗條鼻腔內(nèi)壓迫24～48 h。均能達(dá)到良好愈合。本組1例術(shù)后腦脊液鼻瘺患者為術(shù)中未發(fā)現(xiàn)鞍隔缺損而未行修補(bǔ)，于術(shù)后第3天行二期修補(bǔ)治愈。

3．7 內(nèi)鏡操作方式的思考 本組病例全部為單側(cè)鼻孔雙人四手操作為主，術(shù)者一手持鏡、單手操作，助手的輔助功能非常有限，將術(shù)者雙手解放出來(lái)應(yīng)該是內(nèi)鏡操作的理想狀態(tài)[7]。內(nèi)鏡治療團(tuán)隊(duì)的分工與配合將是未來(lái)著重探討和實(shí)踐的內(nèi)容，也將為內(nèi)鏡下顱底腫瘤切除提供更為廣闊的空間。

[1] 張亞卓，邸虓．內(nèi)鏡神經(jīng)外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：204．

[2] Paluzzi A，F(xiàn)emandez-Miranda JC，Tonya stef ko S，et al．Endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas：a series of 555 patients[J]．Pituitary，2014，17(4)：307-319．

[3] D’Haens J，Van Rompaey K，Stadnik T，et al．Fully endoscopic transsphenoidal surgery for functioning pituitary adeno mas：a retrospective comparison with traditional transsphenoidal microsurgery in the same institution[J]．Surg Neurol，2009，72(4)：336-340．

[4] Sabit I，Schaefer SD，Couldwell WT．Extradural extran-asal combined transmaxillary transsphenoidal approach to the cavernous sinus：a minimally invasive microsur-gical model[J]．Laryngoscope，2000，110(2pt1)：286-291．

[5] 位振清，王任直，姚勇，等．多技術(shù)輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下侵襲海綿竇的垂體腺瘤的治療[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，36(2)：189-193．

[6] Komotar RJ，Starke RM，Raper DM，et al．Endoscopic endonasal compared with microscopic transsphenoidal and opentranscranial resection of giant pituitary adenomas[J]．Pituitary，2012，15(2)：150-159．

[7] Anand VK，Aygun N，Brown SM，et al，候立軍，盧亦成，呂立權(quán)，等譯．實(shí)用內(nèi)鏡顱底外科學(xué)[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012：46．

(收稿2016-10-15)

河南省安陽(yáng)市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20150924)

R736.4

B

1673-5110(2017)05-0086-02