腦動脈夾層致缺血性腦卒中臨床分析

肖遠(yuǎn)流 祝 凱 鄭民纓 馮慧宇

1)廣東廉江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廉江 524400 2)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣州 510080

腦動脈夾層致缺血性腦卒中臨床分析

肖遠(yuǎn)流1)祝 凱2)鄭民纓2)馮慧宇2)

1)廣東廉江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廉江 524400 2)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣州 510080

目的 探討腦動脈夾層致缺血性腦卒中的臨床特點。方法 回顧分析中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)科2013-12—2015-12確診為腦動脈夾層的缺血性腦卒中住院患者48例的臨床資料，并與同期住院的非腦動脈夾層青年缺血性腦卒中患者的臨床特點、影像學(xué)特點及治療預(yù)后的情況進(jìn)行對比分析。結(jié)果 腦動脈夾層組與非腦動脈夾層組間性別無顯著差異(P=0.896)；腦卒中常見危險因素中夾層組與非腦動脈夾層中高血壓、糖尿病、高血脂、房顫，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026，P=0.001，P=0.003，P=0.007)；2組間的起病誘因(動態(tài)靜態(tài))，伴隨頭、面或頸部的疼痛，多處腦血管病變比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000，P=0.014，P=0.000)；2組入院時與出院3個月后NIHSS評分比較均有下降(P=0.000，P=0.000)，2組出院3個月后mRS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。結(jié)論 傳統(tǒng)高危因素少、起病時有劇烈運動/外傷史、伴有頭面或頸部的疼痛癥狀、腦血管病變較少的青年缺血性腦卒中患者要高度懷疑腦動脈夾層引起。腦動脈夾層引起的缺血性腦卒中大部分病人可予抗血小板治療，且預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率低。

腦動脈夾層；缺血性腦卒中；青年；臨床特點

腦動脈夾層(cerebral artery dissection，CAD)是指動脈內(nèi)膜撕脫導(dǎo)致血液流入血管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，當(dāng)血腫累及內(nèi)膜與中膜之間，可致血管狹窄或閉塞[1]，是青年腦卒中的常見病因，約占45歲以下缺血性腦卒中的20%[2]。CAD引起的腦梗死以青年人多發(fā)，其防治不同于常見的動脈粥樣硬化或其他原因引起的缺血性卒中，常出現(xiàn)誤診誤治。為了探討其臨床特點，現(xiàn)對中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的48例CAD致缺血性腦卒中患者的資料進(jìn)行回顧性分析，并與71例非CAD青年缺血性腦卒中的臨床資料進(jìn)行對比，現(xiàn)介紹如下。

1 對象及方法

1．1 研究對象 病例組：48例CAD缺血性腦卒中患者來源于2013-12—2015-12在中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)確診的住院病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～45歲；經(jīng)DSA確診為CAD；頭部影像學(xué)檢查證實梗死病灶的責(zé)任血管與動脈夾層病變直接相關(guān)；并排除高凝狀態(tài)、血液病或血管炎等原因。對照組71例為有明確病因的青年缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～45歲；首次發(fā)病者；經(jīng)影像學(xué)、生化檢查、心臟彩超等證實有明確危險因素者。

1．2 研究方法 收集患者年齡、性別等一般資料，高血壓、糖尿病、心臟病，高血脂、吸煙史等危險因素，發(fā)病前誘因，臨床表現(xiàn)，影像學(xué)特點，治療及預(yù)后等資料。各種危險因素的定義如下[3]：(1)原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。(2)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。(3)高脂血癥：膽固醇≥5.70 mmol/L和(或)三酰甘油≥2.04 mmol/L。(4)吸煙史，10支/d，>6個月。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床資料比較 所有患者的臨床資料見表1。其中CAD組發(fā)病年齡(35.5±6.9)歲，非CAD組發(fā)病年齡(39.2±5.3)歲，P=0.001；2組性別、梗死部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.896，P=0.701)，而發(fā)病時誘因、伴隨癥狀、影像學(xué)特點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000，P=0.014，P=0.000)；相關(guān)危險因素中，2組合并高血壓、糖尿病、高血脂、房顫比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026，P=0.001，P=0.001，P=0.007)，而冠心病、卵圓孔未閉、吸煙史比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.148，P=0.603，P=0.099)。

2．2 治療及預(yù)后 腦動脈夾層組、非腦動脈夾層組入院時與出院后3個月NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000，P=0.000)，而CAD組比非CAD組下降更明顯。CAD組出院后3個月mRS評分與非CAD組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)(見表2)。

表1 2組臨床資料比較 [n(%)]

表2 CAD組入院時及出院后3個月NIHSS、mRS 評分比較

3 討論

CAD既往認(rèn)為是相對少見的一種腦血管病，但近年隨著影像學(xué)發(fā)展，尤其是 DSA 及HRMRI的廣泛使用，發(fā)現(xiàn)其是青年人腦卒中的重要原因，約占中青年人缺血性腦卒中的20%。本組研究資料中，CAD發(fā)病年齡(35.5±6.9)歲，與同期青年非CAD患者比較，CAD發(fā)病年齡更年輕。119例患者中，男性發(fā)病多于女性，原因可能與男性不良生活習(xí)慣(如吸煙)、激素水平及工作壓力大有關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)報道相符[4]。但CAD組與非CAD組之間性別組成無明顯差別。

CAD的發(fā)生可能與多種因素相關(guān)。根據(jù)是否有誘發(fā)因素可以為分為自發(fā)性及繼發(fā)性，大多數(shù)CAD發(fā)病機制不明。有關(guān)報道[5]，外源性創(chuàng)傷因素是引起CAD的病因中最直接、最快速的一個原因。它通常有以下原因[5]：(1)頸部長期處于壓迫狀態(tài)或頸部旋轉(zhuǎn)過；(2)突然的、劇烈的頸部運動及輕微創(chuàng)傷等突發(fā)原因；(3)頸部手術(shù)、頸脊治療等醫(yī)源性原因；(4)車禍、扼殺等直接創(chuàng)傷性因素。而無明顯誘發(fā)因素中出現(xiàn)的CAD，可能與高血壓、高同型半胱氨酸血癥、纖維發(fā)育不良或近期感染等有關(guān)[6]。本組48例患者中，3例因高空墜落或重物撞擊上頜部等外傷引起，24例因打羽毛球、練車、游泳或拉窗簾等轉(zhuǎn)頸活動后引起，4例因頸部按摩后引起，所以本組患者中發(fā)病前大部分有劇烈活動或頸部外傷史，而非夾層組一般無明顯誘因，即使活動起病，活動劇烈程度較小。而2組患者傳統(tǒng)常見腦卒中危險因素比較，夾層組常見危險因素較非夾層組腦卒中少。

CAD患者在臨床上多數(shù)以缺血性腦卒中為表現(xiàn)[7]，頸內(nèi)動脈顱外段夾層CAD最常見的類型，典型的三聯(lián)征是：一側(cè)頭、面或頸部疼痛；部分Homer綜合征；數(shù)小時或數(shù)天后的腦或視網(wǎng)膜缺血。本組研究中，夾層組患者起病時多伴頭、面或頸部疼痛；2組患者梗死部位比較無明顯差別。

近年隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，尤其是DSA及CTA的廣泛使用提高了對CAD的診斷水平。目前認(rèn)為DSA仍為診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。但DSA有一定的創(chuàng)傷性及危險性，所以限制了在臨床的廣泛應(yīng)用。有關(guān)研究顯示HRMRI診斷CAD與DSA有較高符合[9]，可以作為CAD診斷方法。本組患者中，大部分病例仍以DSA檢查確診，而有10例為MRA輔以HRMRI檢查確診的。本組夾層組患者與非夾層組影像學(xué)比較有一個明顯特點為：夾層組中顱內(nèi)多血管病變患者較非夾層組少。這一特點對有些無DSA或HRMRI等影像診斷技術(shù)的基層醫(yī)院，有很好的提示意義。

目前，有多種方法治療CAD，如抗栓藥、血管內(nèi)介入治療、外科手術(shù)等，其防治策略不同于其他腦血管病，且CAD的影像學(xué)表現(xiàn)是治療決策的重要參考指標(biāo)，因此正確診斷CAD非常重要。無癥狀性CAD并不需要任何治療。如影像學(xué)顯示：狹窄、閉塞、“雙腔征”及顯示血管壁內(nèi)血腫信號的癥狀性CAD的治療主要是內(nèi)科治療，CAD的內(nèi)科治療原則是避免受損內(nèi)膜表面的血栓形成及動脈至動脈的栓塞。大多數(shù)文獻(xiàn)報道[10]，發(fā)病早期使用抗凝治療。但近期研究表明[11]，未發(fā)現(xiàn)抗凝治療與抗血小板治療的差異，但抗凝引起出血的風(fēng)險大于抗血小板。本組病例內(nèi)科治療中絕大部分使用抗血小板治療，經(jīng)回訪，患者入院時NIHSS評分比3個月后NIHSS評分明顯下降，考慮CAD引起腦卒中，使用抗血小析治療效果較好。2組mRS評分比較提示，CAD引起腦卒中預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率低。

總之，在我們臨床工作中，如果遇到傳統(tǒng)高危因素少、起病時有劇烈運動/外傷史、伴有頭面或頸部的疼痛癥狀、腦血管病變較少的青年缺血性腦卒中患者，就要高度懷疑CAD引起；CAD引起的缺血性腦卒中大部分病人可予抗血小板治療，且預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率低。

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(收稿2016-12-10)

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