大腦中腦動(dòng)脈供血區(qū)急性腦梗死病灶類型與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系

李建設(shè) 車振勇 王慧敏

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000

大腦中腦動(dòng)脈供血區(qū)急性腦梗死病灶類型與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系

李建設(shè) 車振勇 王慧敏

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000

目的 探討大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性腦梗死病灶類型及其與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系。方法 回顧性分析140例大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性腦梗死患者病歷資料及腦MRI、DWI、MRA影像資料，其中進(jìn)展組71例，非進(jìn)展組69例。結(jié)果 2組腦梗死類型均可見流域性腦梗死、分水嶺腦梗死、紋狀體內(nèi)囊梗死、腔隙性梗死，進(jìn)展組以分水嶺腦梗死(45.1%)、紋狀體內(nèi)囊梗死(46.5%)為主，非進(jìn)展組以流域性腦梗死(44.9%)為主，2組腦梗死病灶類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.829，P<0.01)。結(jié)論 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性分水嶺腦梗死、紋狀體內(nèi)囊梗死易表現(xiàn)為進(jìn)展性腦梗死。

大腦中動(dòng)脈；腦梗死；進(jìn)展性；磁共振彌散成像

進(jìn)展性腦梗死(stroke in progression，SIP)指發(fā)病后經(jīng)臨床正規(guī)治療病情仍進(jìn)行性加重的腦梗死，一般在發(fā)病后6 h～1周內(nèi)進(jìn)展。有較高的致殘率和病死率，是臨床一棘手的難題，其危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制已多有研究，現(xiàn)有文獻(xiàn)多涉及高血壓、糖尿病、血脂、纖維蛋白原等高危因素，本研究試圖從大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死病灶的類型入手，研究梗死病灶的類型與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系及其發(fā)病機(jī)制。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2013-01—2014-01住院治療的大腦中動(dòng)脈(MCA)供血區(qū)急性腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病72 h內(nèi)入院；(2)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT或MRI檢查證實(shí)；(3)完成腦MRI、DWI、MRA檢查。排除感染、嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者及入院24 h內(nèi)收縮壓或舒張壓降低>20 mmHg或血糖>10.0 mmol/L及可疑的心源性栓子來源。

分組方法：腦梗死起病1周雖經(jīng)常規(guī)治療病情仍在進(jìn)行性加重，NIHSS量表評(píng)分下降2分或更多，并行頭顱CT檢查排除腦梗死后出血者為進(jìn)展組，共71例。發(fā)病后神經(jīng)功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的患者為非進(jìn)展組，共69例。2組患者性別、年齡、血壓、血糖、血脂、纖維蛋白原比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 所有患者入院時(shí)記錄高血壓、糖尿病史、住院期間的血壓，檢測(cè)空腹血糖、血脂、血漿纖維蛋白原，入院做3.0Tesla腦MRI、DWI、MRA，責(zé)任大腦中動(dòng)脈水平段(M1)狹窄分級(jí)：輕度：血流信號(hào)減少，無信號(hào)中斷；中度：血流信號(hào)中斷，狹窄遠(yuǎn)端的血流信號(hào)基本正常；重度：狹窄遠(yuǎn)端的血流信號(hào)稀疏；閉塞：血流信號(hào)中斷下游無血流信號(hào)。

腦梗死的分型參考Rovira等[1]報(bào)道的腦梗死分型，依據(jù)DWI所顯示高信號(hào)病灶將腦梗死分為流域性梗死(territorial infarction，TI，病灶累及皮層或皮層下，或二者均受累)、分水嶺腦梗死(watershed infarction，WI)、紋狀體內(nèi)囊梗死(striatocapsucar internal infarction，SCI)、腔隙性梗死(lacunar infarction，LI)。腦梗死的分型分別由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的磁共振影像診斷醫(yī)師獨(dú)立完成，意見不一致時(shí)，討論判定。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 大腦中動(dòng)脈M1段狹窄程度與腦梗死病灶類型的關(guān)系 大腦中動(dòng)脈M1段輕度狹窄12例，中度狹窄46例，重度狹窄46例，閉塞36例。輕度狹窄的病例中腦梗死類型以腔隙性腦梗死為主，占75.0%(9/12)；中度狹窄組中，紋狀體內(nèi)囊梗死占多數(shù)，累及18個(gè)大腦半球(39.1%，18/46)；重度狹窄組中，以分水嶺腦梗死為主，累及22個(gè)大腦半球(47.8%，22/46)；閉塞組中，流域性腦梗死累及24個(gè)大腦半球占66.7%(24/36)。4組腦梗死病灶類型的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=81.248，P<0.01)。見表1。

表1 腦動(dòng)脈狹窄程度與腦梗死病灶類型比較 (n)

2．2 腦梗死病灶類型與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系 各種類型的腦梗死病灶均可出現(xiàn)在進(jìn)展性腦梗死組及非進(jìn)展組性腦梗死組，2組腦梗死病灶類型的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.829，P<0.01)；進(jìn)展組中分水嶺腦梗死、紋狀體內(nèi)囊梗死占多數(shù)，均為33例(46.5%、33/71)，與非進(jìn)展組的18例(26.1%，18/69)、14例(20.3%，14/69)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非進(jìn)展組流域性腦梗死占多數(shù)，為31例(44.9%，31/69)，與進(jìn)展性組的20例(28.2%，20/71)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，非進(jìn)展組的腔隙性梗死發(fā)生率(23.9%，17/69)亦高于進(jìn)展組(8.5%，6/71)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組腦梗死病灶類型比較 (n)

注：χ2=24.829，P<0.01

表3 2組腦梗死病灶類型比較 (n)

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化性MCA狹窄所致腦梗死的病理生理學(xué)機(jī)制主要有粥樣硬化斑塊堵塞穿支動(dòng)脈開口部、血栓形成、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、血流動(dòng)力學(xué)障礙所致的低灌注等[2]。由于MCA狹窄程度、血壓、血糖等因素的差異，患者的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)差異很大，多數(shù)患者可表現(xiàn)為各種類型的腦梗死，從腔隙性梗死、分水嶺腦梗死到大面積的流域性腦梗死或多發(fā)性腦梗死。分水嶺腦梗死(約占36.4%，51/140)是相對(duì)常見的類型[3]。

本研究中MCA狹窄或閉塞所致腦梗死病灶類型為TI(24.3%，34/140)、WI(16.4%，22/140)、SCI(20.0%，28/140)、LI(16.4%，23/140)、WI+SCI(11.4%，16/140)、TI+WI(9.3%，13/140)、TI+SCI(2.9%，4/140)，其中TI、WI均見于51個(gè)大腦半球(36.4%)，SCI見于47個(gè)大腦半球(33.6%)，LI見于23個(gè)大腦半球(16.4%)。本研究顯示，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死病灶的類型主要為流域性梗死與分水嶺梗死，其次為紋狀體內(nèi)囊梗死、腔隙性梗死，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道[3-4]基本一致。17例大腦中動(dòng)脈輕度狹窄的腦梗死75.0%(9/12)為腔隙性梗死。腔隙性梗死多是由直徑100～400 μm穿支動(dòng)脈病變所引起，病灶直徑2 cm以下，高血壓或糖尿病是其主要原因，基本病理改變?yōu)槲⒅鄻影邏K形成或脂質(zhì)透明樣變致單一穿支動(dòng)脈閉塞。MCA中度狹窄的病例，分水嶺梗死、紋狀體內(nèi)囊梗死率均為39.1%(18/46)，而腔隙性梗死占28.2%(13/46)，分水嶺腦梗死、紋狀體內(nèi)囊梗死的比率較輕度狹窄組顯著升高，腔隙性梗死下降。而重度狹窄組腦梗死病灶類型多為分水嶺腦梗死(47.8%，22/46)和紋狀體內(nèi)囊梗死(43.5%，20/46)，隨大腦中動(dòng)脈狹窄程度加重，狹窄處更易出現(xiàn)血流紊亂，形成渦流，激活血小板、纖維蛋白原，局部形成血栓，阻塞了穿支動(dòng)脈開口，此時(shí)血栓易延長(zhǎng)，阻塞多支穿支動(dòng)脈，形成面積較大的紋狀體內(nèi)囊梗死；MCA粥樣硬化斑塊表面存在富含血小板聚集物和纖維蛋白成分的血栓，血栓碎裂脫落隨血流進(jìn)入穿支動(dòng)脈滯留于管腔內(nèi)，形成動(dòng)脈-動(dòng)脈的栓塞；MCA重度狹窄可引起血流動(dòng)力學(xué)異常，狹窄遠(yuǎn)端血流灌注壓下降，當(dāng)缺血超出腦梗死閾值時(shí)，形成分水嶺腦梗死[5]。皮質(zhì)支存在豐富的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)MCA狹窄時(shí)容易使梗死局限于穿支動(dòng)脈供血區(qū)，皮質(zhì)免于受累。MCA閉塞組腦梗死類型主要是流域性腦梗死(63.9%，23/36)，MCA主干閉塞時(shí)，多數(shù)情況下大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈發(fā)出的軟腦膜動(dòng)脈不足以對(duì)MCA缺血區(qū)進(jìn)行代償，形成大面積的流域性腦梗死，結(jié)果與Kristina Szabo等[3]研究一致。

本研究顯示，進(jìn)展性腦梗死組的病灶類型以分水嶺腦梗死和紋狀體內(nèi)囊梗死為主，而此2種梗死類型又與MCA中重度狹窄相關(guān)，尤其是MCA重度狹窄的患者，MCA重度狹窄引起的灌注不足可能是該區(qū)梗死進(jìn)展的主要原因。有學(xué)者利用灌注磁共振掃描(PWI)發(fā)現(xiàn)，ICA、MCA重度狹窄患者腦內(nèi)異常灌注主要位于病變側(cè)腦分水嶺區(qū)[6]，提示分水嶺腦梗死可能為血流動(dòng)力學(xué)障礙所致。高齡、多支腦動(dòng)脈狹窄或重度狹窄的患者，發(fā)病早期不恰當(dāng)降壓治療、脫水降顱壓、發(fā)熱、飲食或液體量不足更易加重腦灌注不足，形成進(jìn)展性腦梗死。在MCA區(qū)進(jìn)展性腦梗死中，紋狀體內(nèi)囊梗死是另一重要類型，原因可能是豆紋動(dòng)脈起始于MCA主干，主干動(dòng)脈粥樣硬化可使深穿支動(dòng)脈起始處閉塞，且該處的血栓易延長(zhǎng)擴(kuò)大，阻塞多支豆紋動(dòng)脈，導(dǎo)致體積逐漸增大的紋狀體內(nèi)囊梗死，表現(xiàn)為進(jìn)展性腦梗死[7]。

非進(jìn)展性腦梗死的病灶類型以腔隙性梗死和流域性腦梗死為主。本研究顯示，腔隙性梗死主要發(fā)生于MCA輕中度狹窄的患者，其機(jī)制為深穿支玻璃樣變閉塞或單一豆紋動(dòng)脈阻塞，血栓不易擴(kuò)大，多表現(xiàn)為完全性腦梗死。流域性腦梗死多發(fā)于MCA閉塞的患者，多表現(xiàn)為完全性腦梗死，其機(jī)制考慮為MCA主干閉塞，而同側(cè)大腦前后動(dòng)脈的軟腦膜動(dòng)脈分支不能對(duì)其有效代償而形成完全性流域性梗死。

綜上，MCA中重度狹窄所致的分水嶺腦梗死和紋狀體內(nèi)囊梗死易表現(xiàn)為進(jìn)展性腦梗死，針對(duì)上述病例治療中注意抗凝、擴(kuò)容增加腦灌注、謹(jǐn)慎降壓；MCA閉塞所致的流域性腦梗死，尤其是大面積腦梗死加強(qiáng)減輕腦水腫抗自由基治療。

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(收稿2016-12-14)

Association between infarction types caused by ischemic middle cerebral artery and progressive cerebral infarction

LiJianshe，CheZhenyong，WangHuimin

CentralHospitalofXinxiangCity，Xinxiang453000，China

Objective To investigate the association between the infarction type caused by ischemic middle cerebral artery and progressive cerebral infarction．Methods Clinical data and imaging data of brain MRI，DWI and MRA from 140 cases with acute cerebral infarction caused by ischemic middle cerebral artery were retrospectively analyzed．There were 71 cases in progressive group and 69 in non-progressive group．Results The both two groups showed territorial infarction(TI)，watershed infarction(WI)，striatocapsular infarction(SCI)and lacunar infarction(LI)．In addition，WI(45.1%)and SCI(46.5%)were the dominant types in progressive group，while TI(44.9%)was the main type in non-progressive group，which showed significant difference between two groups(χ2=24.829，P<0.01)．Conclusion Acute WI and SCI caused by ischemic middle cerebral artery may be prone to present progressive cerebral infarction．

Middle cerebral artery；Cerebral infarction；Progression；Diffusion weighted MR imaging

R743.33

A

1673-5110(2017)05-0031-03