改良間歇負(fù)壓封閉引流在難治性創(chuàng)面治療的應(yīng)用

趙國(guó)平，歐孌海，秦漢興，張 立，王代榮

（桂林市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，廣西 桂林 541002）

改良間歇負(fù)壓封閉引流在難治性創(chuàng)面治療的應(yīng)用

趙國(guó)平，歐孌海，秦漢興，張 立，王代榮

（桂林市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，廣西 桂林 541002）

目的 探討改良負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）治療難治性創(chuàng)面的效果和應(yīng)用負(fù)壓調(diào)控裝置進(jìn)行間歇負(fù)壓封閉引流的優(yōu)勢(shì)，開發(fā)出一種創(chuàng)面治療新方法。方法 在2012年3月～2015年3月期間，在我院骨科住院患者中選擇90名例難治性創(chuàng)面患者納入研究，將入選病例隨機(jī)分為A、B、C三組，每組30例，均在徹底清創(chuàng)后采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，A組采用持續(xù)負(fù)壓封閉引流，B組間歇負(fù)壓封閉引流，C組采應(yīng)基于負(fù)壓調(diào)控裝置進(jìn)行改良間歇負(fù)壓封閉引流，比較三組的平均每日引流量、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、創(chuàng)面愈合率、愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分和睡眠質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)。結(jié)果 所有難治性創(chuàng)面均治愈，三組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是B、C組之間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組在患者睡眠質(zhì)量、疼痛評(píng)分等方面與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 改良間歇負(fù)壓封閉引流在保證難治性創(chuàng)面治療效果，同時(shí)也可以改善患者的生活質(zhì)量。

負(fù)壓封閉引流；間歇引流；難治性創(chuàng)面；創(chuàng)面修復(fù)

對(duì)于一次性不能治愈，通常發(fā)生二次感染的創(chuàng)面臨床上稱為“難愈性創(chuàng)面”，這種創(chuàng)面經(jīng)常合并有骨骼、肌腱等組織外露。對(duì)于難愈性創(chuàng)面，臨床上治療效果仍不滿意，治療周期長(zhǎng)，患者需要經(jīng)歷多次手術(shù)而承受較大的痛苦，住院花費(fèi)高；臨床醫(yī)生的工作量也很大。負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）由德國(guó)ULM大學(xué)Fleischman博士于1992首創(chuàng)[1]。VSD技術(shù)的特點(diǎn)使其在難治性組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)治療中發(fā)揮著積極的作用[2]，它的出現(xiàn)，對(duì)于創(chuàng)面的治療是一個(gè)里程碑的進(jìn)步。

但是傳統(tǒng)的負(fù)壓封閉引流技術(shù)也有一定的缺陷，比如持續(xù)吸引帶來(lái)的噪聲影響睡眠質(zhì)量、長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)體位增加患者不適感，甚至增加患者的疼痛感等，其技術(shù)尚需要繼續(xù)改進(jìn)。所以，本課題組對(duì)VSD技術(shù)進(jìn)行改良。本研究選取90例難治性創(chuàng)面患者，分為持續(xù)負(fù)壓封閉引流（A組）、利用負(fù)壓儀實(shí)現(xiàn)的間歇負(fù)壓封閉引流（B組）和應(yīng)用負(fù)壓調(diào)控裝置進(jìn)行改良間歇負(fù)封閉引流（C組），每組各30例，對(duì)比三組治療效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年3月～2015年3月期間，在我院骨科住院有難治性創(chuàng)面患者90例納入研究；其中男62例，女28例；年齡7～73歲，平均（38±12）歲；創(chuàng)面形成的原因：外傷后組織缺損29例、壓瘡21例，糖尿病足19例，骨折內(nèi)固定術(shù)后皮瓣壞死9例，燒傷5例，其他損傷7例；缺損面積:最大20*15 cm2 最小6*3.5 cm2平均（117±38）cm2。病例入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）單純軟組織創(chuàng)面，不合并骨缺損、骨髓炎等其它情況（2）排除低蛋白血癥（3）排除糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎創(chuàng)面。按抽簽法將入選病例隨機(jī)分為A、B、C三組，每組30例。

VSD治療材料為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料（武漢維斯第公司生產(chǎn)），內(nèi)置多側(cè)孔14號(hào)硬質(zhì)硅膠引流管，配套材料有生物透性粘貼膜（英國(guó)S&N公司生產(chǎn)）。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療

3組患者均反復(fù)徹底清創(chuàng)，徹底止血，合并有骨折的創(chuàng)面行創(chuàng)面之外的外固定支架或克氏針固定，有骨外露的部位用血運(yùn)豐富的軟組織覆蓋。清創(chuàng)前及清創(chuàng)后次日去創(chuàng)面的分泌物或者引流物行病原學(xué)檢查和抗生素敏感試驗(yàn)，根據(jù)檢查結(jié)果積極抗感染治療；積極改善一般情況，如貧血、低蛋白血癥或電解質(zhì)紊亂等；控制基礎(chǔ)疾病。

根據(jù)創(chuàng)面感染控制情況、基底部肉芽情況決定VSD更換次數(shù)和創(chuàng)面最終覆蓋時(shí)間；非要求耐磨的無(wú)骨骼、肌腱外露的創(chuàng)面，行全厚皮植皮，而要求耐磨的或者有骨骼、肌腱外露的創(chuàng)面，行皮瓣覆蓋。

1.2.2 VSD治療方法

根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小將VSD高分子泡沫材料進(jìn)行修剪，使之與創(chuàng)面充分接觸，其邊緣與周圍皮膚縫合固定，以生物半透膜封閉創(chuàng)面，封閉范圍超過(guò)創(chuàng)緣2 cm以上。用手術(shù)室的墻式中心負(fù)壓與VSD的引流管連接，檢查封閉負(fù)壓裝置的密閉性和通暢性。

患者送回病房后根據(jù)分組情況改行相應(yīng)的負(fù)壓封閉引流方法。其中：A組創(chuàng)面采用持續(xù)負(fù)壓封閉引流：VSD引流管接病房墻式中心負(fù)壓，24小時(shí)持續(xù)封閉負(fù)壓引流。B組采用負(fù)壓儀間歇負(fù)壓封閉引流：利用負(fù)壓封閉引流專用吸引器（武漢維斯第公司生產(chǎn)）電驅(qū)動(dòng)產(chǎn)生負(fù)壓，與VSD引流管連接，由護(hù)士調(diào)控負(fù)壓持續(xù)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)間歇封閉負(fù)壓引流。負(fù)壓吸引和間歇交替，各6小時(shí)，每日6:00～12:00和18:00～24:00由護(hù)士開啟可調(diào)控的負(fù)壓儀進(jìn)行負(fù)壓吸引，其余時(shí)間由護(hù)士關(guān)閉負(fù)壓儀中斷引流。C組采用負(fù)壓調(diào)控裝置和中心負(fù)壓實(shí)現(xiàn)的間歇負(fù)壓封閉引流：利用市售的普通定時(shí)開關(guān)、醫(yī)用電磁閥和壓力調(diào)節(jié)表設(shè)計(jì)的一種醫(yī)用負(fù)壓調(diào)控裝置，與病房的中心負(fù)壓接口連接，實(shí)現(xiàn)間歇封閉負(fù)壓引流。工作模式為：負(fù)壓吸引時(shí)間/間歇時(shí)間=20min/2min。負(fù)壓范圍0.017～0.060 Mpa。

術(shù)后每天檢查負(fù)壓裝置有無(wú)漏氣、引流是否通暢；更換引流瓶，若引流量大，超過(guò)引流瓶2/3時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，更換引流管時(shí)，警惕逆行感染的發(fā)生。根據(jù)引流液情況和負(fù)壓維持情況，適時(shí)更換VSD材料；若無(wú)異常，每次VSD材料治療5～7天后拆除，根據(jù)換藥時(shí)的創(chuàng)面情況，若有感染或者肉芽生長(zhǎng)不滿意，繼續(xù)清創(chuàng)后更換VSD材料。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組平均每日引流量、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、創(chuàng)面愈合率、平均愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分和睡眠質(zhì)量評(píng)分。在植皮或者皮瓣覆蓋創(chuàng)面手術(shù)前進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，記錄細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性例數(shù)，計(jì)算陽(yáng)性率。創(chuàng)面愈合率：創(chuàng)面愈合率=（初始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積）/初始創(chuàng)面面積*100%，采用攝像方格發(fā)計(jì)算首次植皮或者皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面愈合率。疼痛評(píng)分：記錄患者治療過(guò)程中的疼痛感受，根據(jù)數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）法進(jìn)行疼痛評(píng)分，0分為沒(méi)有疼痛，3分以下為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，能夠忍受，7～10分為重度疼痛，難以忍受。睡眠質(zhì)量評(píng)分：于拆除VSD時(shí)采用中文版匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。根據(jù)各項(xiàng)積分累計(jì)成PSQI總分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理、分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，兩兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方（x2）檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

（1）三組在性別、年齡、受傷情況和創(chuàng)面初始情況等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

（2）三組在平均每日引流量和創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率等指標(biāo)上，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；計(jì)算三組在創(chuàng)面愈合率、平均愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分和睡眠質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)，C組有最高的創(chuàng)面愈合率、最短的愈合時(shí)間、最少的疼痛評(píng)分和睡眠質(zhì)量評(píng)分，B組次之，A組效果最差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同負(fù)壓引流方式之間治療效果比較

3 討 論

負(fù)壓封閉引流技術(shù)經(jīng)過(guò)20多年的臨床實(shí)踐，目前被公認(rèn)為是一種治療各種創(chuàng)面的重要措施，能夠縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、加快肉芽組織生長(zhǎng)速度、降低截肢率及傷口感染率[3]。國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果表明，負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)可以促進(jìn)急、慢性難愈性創(chuàng)面的愈合[4-6]。

負(fù)壓封閉引流促進(jìn)創(chuàng)面的愈合機(jī)制主要包括[7]：（1）擴(kuò)張血管，細(xì)胞增生，減輕水腫；（2）促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，增加局部血流量；（3）調(diào)節(jié)相關(guān)酶、因子和基因的表達(dá)。另外，由于VSD技術(shù)使用了生物透性粘貼膜，該膜能透過(guò)氧氣及水分，但能屏絕細(xì)菌，有利于創(chuàng)面感染的預(yù)防和控制。

對(duì)比不同的負(fù)壓封閉引流方法，三組在引流效果和感染的控制方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在創(chuàng)面愈合率、平均愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分和睡眠質(zhì)量評(píng)分等方面，間隙負(fù)壓封閉吸引效果有改善，應(yīng)用負(fù)壓調(diào)控裝置實(shí)現(xiàn)的改良間歇負(fù)壓封閉引流技術(shù)尤為明顯。

持續(xù)負(fù)壓吸引使得組織對(duì)負(fù)壓耐受不敏感，失去血管擴(kuò)張充血反應(yīng)。而間歇性負(fù)壓吸引，將單純的負(fù)壓引流發(fā)展為以增加創(chuàng)面組織的血液灌注、增加創(chuàng)面組織的氧分壓、增加組織的代謝與增殖、提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的修復(fù)能力為主要目的[8]。Moran等[9]的研究表明：間歇性的負(fù)壓更能提高局部血液循環(huán)，認(rèn)為其間斷性的這種負(fù)壓更加符合毛細(xì)血管間斷性開放血管床的生理狀態(tài)，能使軟組織創(chuàng)面組織得到近似生理需求的休息，使軟組織受壓和毛細(xì)血管擴(kuò)展交替，改善微循環(huán)，刺激肉芽組織的生長(zhǎng)。

間歇負(fù)壓封閉引流治療，也最大限度的減少了持續(xù)VSD治療帶來(lái)的負(fù)壓泵的噪聲、疼痛刺激和持續(xù)被動(dòng)體位對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，提高了患者的恢復(fù)能力和生活質(zhì)量。

臨床實(shí)踐中，在引流的早期，創(chuàng)面滲液較多，間歇負(fù)壓封閉引流技術(shù)更需要醫(yī)護(hù)人員注意有無(wú)發(fā)生堵管、感染等并發(fā)癥。另外，在不影響患者睡眠的情況下，保持充足的負(fù)壓引流時(shí)間對(duì)創(chuàng)面的治療更有利。

總之，采用負(fù)壓調(diào)控裝置實(shí)現(xiàn)的間歇負(fù)壓封閉引流技術(shù)，更有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減輕患者疼痛和改善因VSD技術(shù)引起的睡眠障礙，在改善難治性創(chuàng)面的治療效果的同時(shí)提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[1] Fleischmann W,St recker W,Bombelli M,et al.Vacuum sealing as tr eatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchir urg,1993,96(9):488-492.

[2] 朱 飛,劉 燁,李小靜,等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)難治性組織缺損.中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2011,20(8):1199-1202.

[3] 周業(yè)平.應(yīng)用負(fù)壓治療傷口的臨床實(shí)踐及進(jìn)展[J].中華損傷與修復(fù)雜志:電子版,2009,4(1):10-12.

[4] Ni J,Liu H,Liu X,et al.Vacuum Sealing Drainage as Treatment of Severe Buttocks and Perianal Infection:A Case Report and Review of the Literature(Care-Compliant)[J].Medicine,2015,94(43):e1766.

[5] 秦寬云,徐 劍.負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)在老年下肢慢性皮膚潰瘍中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(7):39-40.

[6] 李 巖,張志華,周莉萍,等.負(fù)壓封閉引流術(shù)在難愈性創(chuàng)面中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(1):70.

[7] 朱新華,柴益民,葉吉忠,等.負(fù)壓封閉引流和傳統(tǒng)修復(fù)方法促進(jìn)糖尿病足愈合的比較[J].中國(guó)組織工程研究,2014,18(34):5548-5554. [8] 林曉崗,李敬中,黎華茂,等.第二代負(fù)壓封閉引流技術(shù)在下肢軟組織缺損治療中的應(yīng)用[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版).2013,34(6):941-945.

[9] Moran S G,Windham S T,Cross J M,et al.Vacuum assisted complex wound closure with elastic vessel loop augmentation:a novel technique[J].J Wound Care,2003,12(6):212-213.

本文編輯：吳 衛(wèi)

Application of improved intermitted vacuum sealing drainage in treatment of refractory wounds

ZHAO Guo-ping,OU Luan-hai,QIN Han-xing,ZHANG Li,WANG Dai-rong
(Department of hand surgery Guilin People's Hospital,Guangxi Guilin 541002,China)

Objective To investigate the effect of the modified intermitted vacuum sealing drainage (VSD) in the treatment of refractory wounds, and to explore the advantage of the intermitted vacuum sealing drainage which controled by a negative pressure regulator,then to develop a new method for the refractory wounds. Methods A prospective study was conducted;totally, nighty patients with refractory wounds admitted to our department from March 2012 to March 2015 were recruited to the study.These patiens were divided into three groups(30 patiens in each group) randomly:continuous vacuum sealing drainage(group A),intermitted vacuum sealing drainage (group B), modified intermitted vacuum sealing drainage(group C).Each patient was treated with VSD after thorough debridement.The daily drainage fluid volume, positive ratio of germiculture,wound healing rate,time of woung healing,pain score,the scores of Pittsburgh Sleep Quality Index were compared. Results Each refractory wound was healed,these was statistical difference of clinical effect among different groups(P＜0.05),but there was no statistical difference between B and C groups(P＞0.05).The pain scores and Pittsburgh Sleep Quality Index scores of the group C differ from A and B groups,statistical differences were found(P＜0.05). Conclusion Modified intermitted vacuum sealing drainage has good effect in the treatment of refractory wounds,and it could improve patients’living quality.

Vacuum sealing drainage; Intermitted drainage; Refractory wounds; Wound healing

R644

B

ISSN.2095-8242.2017.020.3816.03

基金課題：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委課題（編號(hào)Z2012379）

趙國(guó)平（1977-），男，湖南邵陽(yáng)人，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科與手外科