冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)低氧血癥的高危因素

趙義榮

（柳州市工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545005）

冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)低氧血癥的高危因素

趙義榮

（柳州市工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545005）

目的 通過分析冠心病患者冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）后并發(fā)低氧血癥的病例，探討引起低氧血癥的高危因素及預(yù)防策略。方法 通過將2011年1月～2014年1月實施CABG 70例，并對患者并發(fā)低氧血癥的高危因素進(jìn)行分析。結(jié)果 術(shù)后并發(fā)低氧血癥14例，發(fā)生率為20.00%，患者年齡、吸煙史。手術(shù)時間、術(shù)前心功能情況、搭橋血管選擇等均是導(dǎo)致冠脈搭橋術(shù)后發(fā)生低氧血癥的高危以因素。結(jié)論 高齡、吸煙、術(shù)前有無心功能不全、術(shù)前有無肺部疾病、手術(shù)時間、搭橋血管的選擇等是CABG術(shù)后并發(fā)低氧血癥的危險因素，應(yīng)引起重視。

冠脈搭橋術(shù)；低氧血癥；高危因素

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG）在我國各大醫(yī)院廣泛開展，特別是不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)的應(yīng)用使得手術(shù)時間顯著縮短?，F(xiàn)階段臨床上多將冠狀動脈旁路移植手術(shù)應(yīng)用于高領(lǐng)、危重冠心病患者中，基礎(chǔ)疾病多樣化，術(shù)后易并發(fā)低氧血癥，如果處理不當(dāng)將嚴(yán)重影響預(yù)后?，F(xiàn)將我院70例CABG術(shù)后患者病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取701例2011年1月～2014年1月期間在我院就診的冠心病患者進(jìn)行研究，所有患者均采用冠狀動脈搭橋術(shù)治療，其中男54例，女16例，年齡43～76歲，平均年齡（62.5±4.2）歲；其中24例患者為穩(wěn)定性心絞痛，46例患者為不穩(wěn)定性心絞痛；術(shù)前心功能分級I級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別為4例、22例、38例、3例；冠狀動脈造影顯示：單支病變、2支病變、3支病變分別為10例、24例、36例；本組病人旁路移植1～5支，平均（3.1±0.4）支；入選患者術(shù)前患者血氣分析均在正常范圍，術(shù)前入選患者排除合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、貧血患者。

1.2 低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

CABG術(shù)后Pa02低于[102-（0.33×年齡）mmHg]者，確診為低氧血癥，PaO250～80 mmHg為輕度，PaO230～50 mmHg為中度，PaO2＜30 mmhg為重度[1]。所有患者均排除貧血、疼痛、麻醉等因素對Pa02的影響。

1.3 方法

局麻下行撓動脈穿刺測壓，全麻誘導(dǎo)靜脈注射。體外均采用進(jìn)口膜式氧合器，冠脈搭橋術(shù)搭橋數(shù)1～5支，取內(nèi)乳動脈橋及大隱靜脈。術(shù)后帶氣管插管返回監(jiān)護(hù)室，接呼吸機(jī)同步間歇指定通氣，前半小時吸入氧濃度100%，30分鐘后抽取血氣分析，后根據(jù)血氧分壓調(diào)為Fi02 40%～80%連續(xù)監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件分析患者資料，計數(shù)資料與計量資料分別展開x2、與t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

70例冠心病患者行冠脈搭橋術(shù)后，其中14例并發(fā)低氧血癥（20.00%），輕度低氧血癥10例（71.43%），中度低氧血2例（14.29%），重度2例（14.29%）。年齡超過54歲患者發(fā)生 10例，占71.42%，年齡大者較年齡小者發(fā)病率高P值＜0.05；吸煙患者并發(fā)低氧血癥患者較不吸煙患者高，P值＜0.05；心臟功能Ⅲ級患者9例，占64.28%，較心臟功能好者發(fā)病率高，P值＜0.05;手術(shù)時間大于4小時發(fā)病9，占64.28%，較手術(shù)時間小于4小時患者病發(fā)低氧血癥率高，P值＜0.05，內(nèi)乳動脈患者24例，發(fā)生低氧血癥33.33%，大隱靜脈發(fā)生低氧血癥46例，發(fā)生低氧血癥15%，選用內(nèi)乳動脈搭橋病發(fā)低氧血癥率較選用大隱靜脈搭橋高，P值＜0.05；不同性別間術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥率無明顯差別。見表1。

表1 冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)低氧血癥

3 討 論

冠脈搭橋是臨床上治療冠心病較為常用的一種方式，該手術(shù)患者多為老年人，而老年患者則多伴有長時間心肌缺血癥狀，且部分患者還具有心肌梗死病史，若術(shù)后發(fā)生的低氧血癥，則更易使得患者血壓升高、心率增快，從而導(dǎo)致患者心肌缺氧損傷加重，這也就會在一定會程度上增加心血管、腦、肺等并發(fā)癥的發(fā)生率；若不及時開展有效措施進(jìn)行處理還可能對混著的生命安全造成威脅。因此，了解冠狀動脈搭橋術(shù)術(shù)后并發(fā)癥低氧血癥的高危因素，并采取有效措施進(jìn)行處理就顯得尤為重要。

手術(shù)時間：手術(shù)時間過長，尤其是體外循環(huán)時間過長極易誘發(fā)全是驗證反應(yīng)，且可能會對患者的支氣管上皮、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮等造成損傷，從而可引發(fā)急性肺損傷。體外循環(huán)后14 h往往會出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫、肺淤血等現(xiàn)象，且會會對局部內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，使得肺泡表面活性物質(zhì)減少；另外，研究顯示，長時間體外循環(huán)還會在一定程度上引發(fā)部分肺內(nèi)分流及肺泡萎縮，進(jìn)而會在一定程度上使得患者術(shù)后肺功能不全癥狀加重[2]。隨著手術(shù)時間的只能怪長，冠狀動脈阻斷時間也會相應(yīng)的延長，心肌缺血時間也會隨著增加，進(jìn)而可對心功能造成影響，使得心功能降低；此外，因冠脈搭橋術(shù)中多取患者頭低腳高位，隨著手術(shù)時間的延長，患者呼吸及循環(huán)情況所受影響也會相應(yīng)增加。

高齡：研究顯示老年冠心病患者多伴有呼吸系統(tǒng)退行性改變現(xiàn)象，使得患者氣管上皮細(xì)胞纖毛運動能力下降、反射遲鈍，故而其肺泡及小氣道極易因分泌物聚集而發(fā)生阻塞，導(dǎo)致?lián)Q氣面積明顯縮小，這也就會在一定程度上誘發(fā)低氧血癥[3-4]。另外，研究顯示多數(shù)老年患者還伴有其他系統(tǒng)合并癥，加之老年人抵抗力下降，對手術(shù)耐受性降低，這也會在一定程度上增加低氧血癥的發(fā)生率。

心功能不全：研究顯示，術(shù)前心功能較差的患者，術(shù)后發(fā)生低氧血癥的幾率更高，其和患者內(nèi)臟低灌注可能有較大關(guān)聯(lián)[5]。冠狀動脈旁路移植手術(shù)后心臟經(jīng)缺血／再灌注，患者心功能往往會急劇降低，故而，顯著增加低氧血癥的發(fā)生率。

內(nèi)乳動脈的取除：相對于大隱靜脈而言，內(nèi)乳動脈遠(yuǎn)期通暢率更高，然而其對病人術(shù)后肺功能的影響也會更大，內(nèi)乳動脈去除過程中極易對胸膜造成損傷，這也就會在一定程度上增加胸腔積液的發(fā)生率。

吸煙，長時間大量吸煙往往會對人體肺泡上皮細(xì)胞造成損傷，促使氧彌散量減少[6]。且長期吸煙還會在一定程度上對人體氣管及支氣管上皮細(xì)胞造成影響，進(jìn)而可對患者呼吸道造成損傷，使得肺表面活性物質(zhì)減少，進(jìn)而影響患者肺功能，增加術(shù)后痰液量及濃度，導(dǎo)致氣道阻塞，進(jìn)而極易引發(fā)低氧血癥[7,8]。

因為，為有效的減少術(shù)后低氧血癥發(fā)生率，冠狀動脈旁路移植手術(shù)術(shù)前及術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行針對性的呼吸鍛煉及心功能鍛煉，以有效提高患者呼吸肌力及耐受力。另外，術(shù)后可給予患者適量的炎癥抑制劑處理，以達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的目的。同時醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)知道患者進(jìn)行深呼吸、咳痰等操作，并且應(yīng)定時協(xié)助患者翻身拍背，以促進(jìn)痰液咳出，預(yù)防肺部感染。此外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)加強對患者提問、痰液細(xì)菌學(xué)、痰液形狀等檢測的重視，若有異常現(xiàn)象發(fā)生需及時采取措施進(jìn)行處理。對于有條件的監(jiān)護(hù)室可進(jìn)行連續(xù)心排量監(jiān)測（PICCO），根據(jù)心指數(shù)、容量負(fù)荷及血管外肺水等指標(biāo)合理使用血管活性藥物。低氧血癥如果處理不當(dāng)，就會導(dǎo)致其他心肺并發(fā)癥的發(fā)生，患者住院時間延長，甚至?xí)＜吧?，因此強調(diào)術(shù)者、麻醉師、監(jiān)護(hù)室醫(yī)師、監(jiān)護(hù)護(hù)士必須要不斷提高自身技能及素養(yǎng)，重視巡視及管理，盡可能降低低氧血癥發(fā)生率。

[1] 劉又寧.動脈血氣分析常用指標(biāo)及其臨床意義[M].機(jī)械通氣與臨床,北京:科學(xué)技術(shù)出版社1998.21.

[2] Asimakopouls.TR,Smith PL,Ratnatunga.cp, et a1.Lung injury and acute respiratory distressyndromeaf tercar-diqadmomrybypass[J]. AnnThorac.surg,2009,(68):1197-1115.

[3] 劉俊杰,趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1989.824-828.

[4] 杭燕南,張馬中,徐 萍,等.老年人圍術(shù)期低氧血癥防治的研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,1999,19(7):403-405.

[5] Christenson JT.AeberhaRd JM,Badel P,et a1.Adult respiratory distress syndrome after cardiac surgery[J].Cardiovasc Surg,1996,4(1):15-21.

[6] Arabaci U,Akdur H,Yigit Z.Effects of smoking on pulmonary functions and arterial blood gases following coronary artery surgery in Turkish patients[J].Jap Heart J,2003,44(1):61-72.

[7] 趙康麗,胡盛壽,鄭 哲,等.冠狀動脈旁路移植手術(shù)后低氧血癥及相關(guān)因素分析[J].中國分子心臟病學(xué)雜志,2004,4(2):104-107.

[8] 許繼元,待作勝.機(jī)械通氣在低心排綜合征治療中的應(yīng)用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),1996,8(5):311.

[9] 胡大清,心血管手術(shù)后治療學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2006:261-262.

本文編輯：吳玲麗

R654.2

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ISSN.2095-8242.2017.018.3441.02