超聲技術(shù)對胰腺疾病的診斷與治療

蔣海波 金修才

·專家論壇·

超聲技術(shù)對胰腺疾病的診斷與治療

蔣海波 金修才

超聲醫(yī)學(xué)作為影像醫(yī)學(xué)的一大分支，與CT、MRI等影像技術(shù)相比，具有便攜性、檢查成本低、無輻射等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其腹部超聲對腹腔占位病變篩查的應(yīng)用價值更是得到普遍認(rèn)可。然而，經(jīng)腹超聲容易受到腸道氣體及皮下脂肪層的干擾，對腹膜后器官如胰腺等臟器的顯示具有一定的局限性。隨著內(nèi)鏡超聲合并細(xì)針穿刺、超聲造影、超聲彈性成像及高強度聚焦超聲消融治療等技術(shù)的發(fā)展，為胰腺疾病的診斷與治療提供了新的方法。

一、內(nèi)鏡超聲合并細(xì)針穿刺對胰腺疾病的診斷與治療

超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound, EUS)是經(jīng)消化道內(nèi)鏡導(dǎo)入微小高頻超聲探頭，對消化道管壁及鄰近器官進行近距離的掃描和評估。相比常規(guī)經(jīng)腹超聲，它能有效避開腹腔腸氣及皮下脂肪層的干擾，減少衰減，能夠獲取高分辨率的超聲圖像，便于對胰腺占位性病變的大小、位置、浸潤層次進行綜合評估，為臨床醫(yī)師提供更詳細(xì)的診斷信息。內(nèi)鏡超聲合并細(xì)針穿刺術(shù)(endoscopicultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)是在EUS引導(dǎo)下對胰腺占位性病變實施穿刺，負(fù)壓抽吸獲取病理組織條，術(shù)前作出病理診斷，為臨床醫(yī)師選擇適宜的治療方案提供依據(jù)。

胰腺占位性病變的超聲表現(xiàn)主要為實性和囊性，實性病變包括腫瘤及實質(zhì)的炎性改變，囊性病變包括假性囊腫、黏液性囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤、漿液性囊腺瘤、實性假乳頭狀瘤等[1]。診斷主要依據(jù)影像學(xué)及實驗室檢查，但準(zhǔn)確定性需組織病理學(xué)檢查[2]。既往研究報道，CT、MRI診斷胰腺惡性占位的敏感性分別為48.3%和34.0%[3]。EUS-FNA檢查具有圖像清晰、無輻射、微創(chuàng)、術(shù)前可以獲取病理診斷等優(yōu)勢，為胰腺疾病的準(zhǔn)確診斷提供便利，對胰腺轉(zhuǎn)移性腎癌、血管周圍上皮樣細(xì)胞瘤、胰腺實性假乳頭狀瘤、自發(fā)性胰腺炎及慢性無癥狀胰酶分泌過多等疾病的診斷均有很好的特異性[4-9]。國外研究結(jié)果顯示，EUS-FNA診斷胰腺實性占位的特異性為95.8%～98.0%、敏感性為86.8%～89.0%[10-12]，診斷囊性占位的特異性為93%、敏感性約54%[13]。國內(nèi)關(guān)于EUS-FNA合并細(xì)胞學(xué)檢查診斷胰腺惡性占位的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為80.0%、70.8%、89.4%、87.2%、75.0%，其中對實性占位的診斷價值較高，敏感性和特異性分別為71.7%、100%，對囊性占位的診斷價值低于實性占位，其敏感性和特異性分別為53.3%、78.9%，對胰腺炎性的診斷特異性為98.4%，而敏感性只有50.0%[14]。EUS-FNA診斷胰腺疾病的特異性雖然較高，但是敏感性較低，這是因為與無法保證每次細(xì)針穿刺都能獲取理想的病理組織條或足夠量的脫落細(xì)胞有關(guān)。盡管25G穿刺針相比22G、19G穿刺針診斷胰腺占位性疾病略顯優(yōu)勢，但3種不同型號穿刺針獲取的細(xì)胞量及細(xì)胞學(xué)診斷并無明顯差異[15-16]，均能出現(xiàn)假陰性。多點穿刺雖能增加獲取理想組織條的概率，但次數(shù)不宜超過3次[17]，以防止出現(xiàn)血腫、胰瘺等并發(fā)癥。因此，即使EUS-FNA檢查結(jié)果為陰性，仍需結(jié)合其他檢查，如EUS造影檢查，可以將敏感性提高至88%～96%[18]。另外，EUS-FNA檢查時穿刺針破壞了腫塊包膜的完整性，穿刺通道會不會導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移有待后續(xù)研究。

EUS-FNA還可通過穿刺抽吸治療胰腺囊性疾病，尤其是胰腺膿腫，可抽吸干凈膿腔內(nèi)的病理組織，局部使用抗生素，提高治愈率[19]。

二、超聲造影診斷胰腺疾病

超聲造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)是在常規(guī)超聲或EUS檢查基礎(chǔ)上，通過靜脈注射超聲造影劑微泡，實時觀察靶器官血流灌注情況，提高對病變組織的識別能力，具有無創(chuàng)、無電離輻射等優(yōu)勢。微泡可通過呼吸系統(tǒng)代謝，在體內(nèi)殘存時間短，不會額外增加肝腎負(fù)擔(dān)。CEUS可以實時觀察組織微灌注狀況，從血液供應(yīng)角度鑒別局灶占位性病變，與增強CT具有較好的一致性，且對胰腺實性局灶性病變的診斷能力相近[20]。CEUS與增強CT對急性胰腺炎的分級診斷也具有較好的一致性，它可根據(jù)胰腺微灌注狀況，檢出壞死區(qū)域，為胰腺炎的分級診斷提供便利。因此，當(dāng)增強CT出現(xiàn)造影劑過敏等禁忌時，CEUS可能是很好的替代方法[21-22]。

常規(guī)腹部超聲顯示胰腺占位性病變困難，尤其是胰頭、胰尾區(qū)域。CEUS通過造影劑顯示局部占位性病變與正常組織微灌注的區(qū)別，獲取占位信息，診斷準(zhǔn)確性為87.5%[23]。胰腺腫瘤組織與正常組織的微血管構(gòu)成比例不同，腫瘤組織微血管比例相對較少，滋養(yǎng)血管常環(huán)繞周邊，故CEUS下腫瘤組織呈低增強，增強時間晚于正常組織[24-25]，而腫瘤周邊呈高增強，病灶內(nèi)部常因組織壞死、囊性變等呈低增強或無增強[23]。

近年來，超聲定量造影及圖像分析軟件通過繪制增強時間強度曲線(time-intensity curves，TICs)獲得峰值強度、上升時間、達峰時間等參數(shù)，對胰腺占位性病變的增強特征進行定量分析。有研究報道，TICs與胰腺癌的微血管灌注呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.577。因不同病理類型的胰腺病變所對應(yīng)的超聲造影定量參數(shù)也存在差異[26-29]，從而為區(qū)分不同性質(zhì)占位性疾病提供更具體的診斷信息。

常規(guī)腹部超聲下的CEUS雖然可以實時顯示胰腺微灌注狀況，但也同樣受到皮下脂肪層、腹腔腸氣、聲束衰減等影響，對局灶性病變的顯示帶來困難。EUS造影是在EUS基礎(chǔ)上引入造影技術(shù)，可以避免上述局限性，清晰顯示胰腺微灌注，可識別微小病變。有研究顯示，EUS造影診斷胰腺癌的敏感性和特異性分別為88%～96%和88%～94%[18,30-33]，具有很好的臨床應(yīng)用價值。

三、高強度聚焦超聲消融治療胰腺癌

胰腺癌一般發(fā)病隱匿，多無明顯癥狀，當(dāng)確診為胰腺癌時，約60%的患者已發(fā)生轉(zhuǎn)移，80%患者已失去手術(shù)指征[34-35]。目前對中晚期胰腺癌的治療主要以緩解疼痛、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound， HIFU)消融是一種微創(chuàng)超聲介入治療技術(shù)，將體外高強度超聲聚焦于腫瘤組織產(chǎn)生熱效應(yīng)、空化效應(yīng)和機械效應(yīng)，使腫瘤組織在原位發(fā)生凝固性壞死，抑制腫瘤生長，且不損傷周圍正常組織。有研究顯示，中晚期胰腺癌患者經(jīng)HIFU治療后疼痛明顯減輕，這可能與腫瘤體積縮小減輕神經(jīng)壓迫，或腫瘤周圍神經(jīng)組織被損傷有關(guān)[36]。近幾年國內(nèi)外研究證實，HIFU對中晚期胰腺癌的治療是安全有效的，尤其是疼痛的緩解和生活質(zhì)量的提高，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[37-42]。在大鼠實驗中，經(jīng)HIFU輻照，胰腺組織的輻照區(qū)域發(fā)生凝固壞死，且壞死區(qū)域出現(xiàn)新生胰管結(jié)構(gòu)，但對大鼠內(nèi)分泌功能無明顯影響[43]。HIFU的治療效果與腫瘤深度、聲窗、治療劑量等相關(guān)，其中腫瘤深度與HIFU治療效果呈負(fù)相關(guān)。將7 cm作為CT靶皮距的分界值，預(yù)測消融效果的敏感性和特異性分別為77.8%和72.70%，OR值為9.33[44]。為提高靶向準(zhǔn)確性、降低能量消耗及對周邊組織的損害，有研究者利用EUS或MRI引導(dǎo)下進行HIFU消融治療，可行性和重復(fù)性均較好[45-46]。為提高HIFU對胰腺癌的治療效果，對身體耐受性較好的患者，也可以聯(lián)合使用化療或放療。對于HIFU用于早期胰腺腫瘤的治療，以及消融范圍多大會對胰腺功能造成損害等問題，有待進一步研究。

四、超聲彈性成像診斷胰腺疾病

超聲彈性成像根據(jù)成像原理的不同分為應(yīng)變彈性成像和剪切波彈性成像，二者均可以評價組織硬度。應(yīng)變彈性成像是通過對組織施加壓迫，獲取組織內(nèi)部位移，計算應(yīng)變分布，并用不同顏色顯示。藍(lán)色區(qū)域為硬度大的組織，紅色區(qū)域為硬度小的組織，綠色區(qū)域為硬度中等的組織[47]。目前該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺、乳腺、淋巴結(jié)等疾病的診斷。胰腺由于位置較深，受聲窗影響，胰頭和胰尾難以施壓，無法獲取優(yōu)質(zhì)的彈性圖像。EUS彈性成像可以較好地避免上述局限性，將EUS與彈性成像很好地結(jié)合在一起，既可以避免腸氣干擾，近距離觀察胰腺，又可以借助呼吸運動、動脈搏動及探頭施壓，對感興趣區(qū)域的組織應(yīng)變進行彈性分析，獲取更具體的組織信息，便于對胰腺良惡性疾病的鑒別。目前EUS彈性成像技術(shù)應(yīng)用于胰腺疾病診斷的文獻報道已較多，結(jié)果顯示正常胰腺組織的彈性參數(shù)最高，炎性腫塊次之，惡性腫瘤最低[48]。剪切波彈性成像可以于組織任何部位輻射一脈沖波(acoustic radiation force impulse，ARFI)，通過測量組織側(cè)向剪切波的傳播速度來評價組織的硬度[49]。國外研究報道，剪切波彈性成像可以較好地評價胰腺纖維化程度，反映胰腺的絕對硬度，胰腺炎和胰腺占位性疾病的剪切波速度增高，惡性胰腺疾病的剪切波速度更高，但受技術(shù)條件限制，目前尚不能應(yīng)用于EUS[50-51]。目前國內(nèi)尚無該技術(shù)對胰腺疾病研究的文獻報道。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.03.001

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院超聲診斷科

金修才，Email: goldenxc@126.com

(金修才，長海醫(yī)院超聲科主任，副主任醫(yī)師、副教授，超聲醫(yī)學(xué)博士。從事超聲科醫(yī)、教、研工作近20年，以心血管超聲和淺表超聲檢查為專業(yè)特色，對甲狀腺疾病的超聲診斷有較豐富的經(jīng)驗。承擔(dān)和參與多項國家和上海市基金，第一作者發(fā)表論文20余篇，其中SCI收錄7篇。主編專著1部。目前擔(dān)任中國醫(yī)療保健國際交流促進會超聲醫(yī)學(xué)分會常委、中國超聲心動圖學(xué)會青年委員，全軍超聲委員會委員，上海市超聲委員會委員。)

2017-01-25)