改良內(nèi)側(cè)入路胸骨后甲狀腺腫腺葉切除術(shù)的研究

杜國能+肖玉根+王昆+涂星強(qiáng)+陳曉意+檀誼洪

【摘要】 目的 探討改良內(nèi)側(cè)入路胸骨后甲狀腺腫腺葉切除術(shù)的臨床效果。方法 6例符合巨大甲狀腺腫診斷的患者， 施行改良內(nèi)側(cè)入路甲狀腺腺葉切除術(shù)， 觀察臨床效果。結(jié)果 所有手術(shù)順利完成， 手術(shù)時(shí)間為45～55 min/側(cè)， 平均手術(shù)時(shí)間為（50.6±2.7）min/側(cè)；術(shù)中出血量為25～80 ml/側(cè)， 平均出血量為（30.6±17.5）ml/側(cè)。無術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷及永久性甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥， 術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論 改良內(nèi)側(cè)入路胸骨后甲狀腺腫腺葉切除術(shù)是較為安全、可行的手術(shù)方式， 值得臨床應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 胸骨后甲狀腺腫；腺葉切除術(shù)；改良內(nèi)側(cè)入路；硬固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.050

胸骨后甲狀腺腫是指腫大甲狀腺體積的50%以上位于胸骨入口以下的甲狀腺腫[1]， 有些學(xué)者將其定義為甲狀腺下極低于胸骨上切跡下≥3 cm[2]。胸骨后甲狀腺腫多數(shù)可經(jīng)頸部入路完成， 但是手術(shù)切口大， 往往需要離斷頸前帶狀肌， 且處理下極時(shí)以手指鈍性分離為主， 手術(shù)難度大， 時(shí)間長， 出血較多， 神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)大[3]。因此， 作者為了降低手術(shù)難度， 對(duì)手術(shù)入路進(jìn)行了改良， 并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2014年1月～2016年8月本科收治共6例符合巨大甲狀腺腫診斷的患者， 男1例， 女5例， 病程8～40年， 平均病程（20.6±7.4）年；其中3例合并同側(cè)頸部巨大甲狀腺腫， 3例同側(cè)甲狀腺腺葉Ⅱ度腫大。所有患者均無呼吸困難、聲音嘶啞。術(shù)前均完善甲狀腺功能、頸部CT、氣管軟化試驗(yàn)、甲狀腺彩超、聲帶檢查。2例合并亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）， 4例甲狀腺功能正常， 頸部CT提示氣管不同程度受壓變扁、移位， 氣管軟化試驗(yàn)、聲帶檢查均正常。

1. 2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)全身麻醉 ， 術(shù)中均使用神經(jīng)監(jiān)測儀（美敦力， NIM3.0）， 肩部墊高， 頸部過伸， 頸部勿懸空。選取低領(lǐng)狀順皮紋對(duì)稱切口， 長度根據(jù)單側(cè)葉甲狀腺腫橫徑最大徑而定， 5～6 cm， 平均5.6 cm。依次切開皮膚、皮下達(dá)深筋膜層， 上下分離皮瓣， 上至環(huán)狀軟骨上2 cm， 下至鎖骨水平， 兩側(cè)緣平切口兩端， 無需游離胸鎖乳突肌以及切斷頸前帶狀肌。切開頸白線， 暴露甲狀腺， 兩側(cè)稍游離。超聲刀（強(qiáng)生， Focus）離斷甲狀腺峽部， 先行胸骨后甲狀腺腫側(cè)腺葉切除， 內(nèi)側(cè)入路， 游離氣管與甲狀腺之間的間隙， 緊貼腺體， 由淺入深、由上至下層切斷腺體與氣管之間的筋膜， 直達(dá)氣管食管溝， 于甲狀腺中下部借助神經(jīng)監(jiān)測儀探測下探查定位喉返神經(jīng)， 沿喉返神經(jīng)向上游離Berry韌帶， 在入喉處精細(xì)化操作逐根結(jié)扎或超聲刀凝閉切斷環(huán)甲血管后， 完成甲狀腺內(nèi)側(cè)連接氣管的全部游離達(dá)到松解甲狀腺目的， 在保護(hù)喉返神經(jīng)的基礎(chǔ)上繼續(xù)沿游離的甲狀腺背側(cè)向外、上、下游離， 離斷上極， 原位暴露上甲狀旁腺， 在保護(hù)喉返神經(jīng)的基礎(chǔ)上， 向下游離腺體， 逐步向上牽拉腺體， 結(jié)扎受牽拉血管， 完整近全或全切除甲狀腺腺葉， 過程中識(shí)別可疑甲狀旁腺并原位保留；對(duì)側(cè)腺葉視情況行部分或次全切除術(shù)。

2 結(jié)果

1例行單側(cè)腺葉切除術(shù)， 3例行單側(cè)甲狀腺腺葉切除+對(duì)側(cè)腺葉次全切除， 2例行單側(cè)甲狀腺腺葉切除+對(duì)側(cè)腺葉部分切除術(shù)， 所有手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間為45～55 min/側(cè)， 平均手術(shù)時(shí)間為（50.6±2.7）min/側(cè)；術(shù)中出血量為25～80 ml/側(cè)， 平均出血量為（30.6±17.5）ml/側(cè)。所有手術(shù)喉返神經(jīng)均無損傷， 無術(shù)后出血、呼吸困難， 無甲狀旁腺功能低下。術(shù)后病理均提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

3 討論

胸骨后甲狀腺腫由于胸腔負(fù)壓作用， 往往會(huì)進(jìn)行性向下生長， 最終可能壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難， 一旦腫物下緣低于主動(dòng)脈弓， 手術(shù)難度極大， 甚至需要劈開胸骨完成手術(shù)。因此， 胸骨后甲狀腺腫是明確的手術(shù)指征[4]。但是傳統(tǒng)的胸骨后甲狀腺腫切除的手術(shù)方式是外側(cè)入路為主， 因此多要求較大的切口以及游離胸鎖乳突肌甚至橫斷頸前帶狀肌以獲取更好的暴露， 而胸腔內(nèi)部分多數(shù)需要手指鈍性分離， 邊結(jié)扎受牽拉血管邊分離， 創(chuàng)傷較大， 而且由于巨大甲狀腺腫血供較豐富、周圍血管增粗加出血往往較多， 增加了手術(shù)難度也增加了喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的損傷風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。

甲狀腺固定于氣管2～3氣管環(huán)， 隨吞咽活動(dòng)而上下活動(dòng)， 而固定其的結(jié)構(gòu)主要分為硬固定以及軟固定， 硬固定主要是指Berry韌帶以及懸韌帶， 因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)致密， 是固定甲狀腺于氣管的主要結(jié)構(gòu)所以稱為硬固定， 而軟固定則是周圍的血管結(jié)構(gòu)。甲狀腺腺葉切除術(shù)其實(shí)是松解甲狀腺周圍固定結(jié)構(gòu)的過程。而胸骨后甲狀腺腫手術(shù)難度就在于受限于硬固定的情況下， 傳統(tǒng)入路暴露甲狀腺下極較為困難， 尤其是合并頸部巨大甲狀腺腫的情況下， 但是因?yàn)樾厍粌?nèi)負(fù)壓的緣故， 甲狀腺上級(jí)往往不高。因此， 作者將入路改良為由內(nèi)向外， 由上至下， 即先完全松解硬固定， 松解后整個(gè)甲狀腺腺葉較為容易牽拉暴露， 然后先離斷上極后由上至下完整切除整個(gè)腺葉。大大降低了手術(shù)難度， 縮短了手術(shù)時(shí)間， 減少了手術(shù)出血， 也提高了手術(shù)的安全性。

松解硬固定以及向上提拉分離胸內(nèi)甲狀腺腫是整個(gè)手術(shù)的重點(diǎn)， 而其中的難點(diǎn)在于喉返神經(jīng)的辨認(rèn)與保護(hù)?？偨Y(jié)以上手術(shù)所見， 作者認(rèn)為要點(diǎn)為：①區(qū)分雙側(cè)喉返神經(jīng)不同的解剖學(xué)位置。左側(cè)喉返神經(jīng)基本平行于氣管食管溝， 因此于中下部時(shí)注意尋找喉返神經(jīng)， 向下游離時(shí)要時(shí)刻注意神經(jīng)與甲狀腺逐漸保持距離；而右側(cè)喉返神經(jīng)與氣管食管溝呈銳角， 加上巨大甲狀腺腫推壓， 尋找喉返神經(jīng)應(yīng)靠近Berry韌帶處或者入喉處， 向下游離時(shí)只需確認(rèn)其至頸動(dòng)脈交叉即可；②神經(jīng)通常緊貼腺體， 于筋膜及甲狀腺真被膜之間。因此操作時(shí)應(yīng)緊貼腺體， 在可視范圍明確沒有喉返神經(jīng)的情況下逐層切開附著于腺體的筋膜， 每切開一層筋膜甲狀腺進(jìn)一步松解， 往上提的范圍進(jìn)一步增加， 喉返神經(jīng)通常會(huì)自行顯露， 或者借助下動(dòng)脈定位喉返神經(jīng)；③入喉處精細(xì)化處理環(huán)甲血管， 每次游離血管后下方應(yīng)墊好濕紗布條以隔離下方的喉返神經(jīng)， 有效避免熱損傷；④保持適度張力， 重點(diǎn)在于向?qū)?cè)牽拉氣管， 無需對(duì)甲狀腺進(jìn)行過度的牽拉， 大大了減少了喉返神經(jīng)牽拉傷的發(fā)生；⑤術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測儀， 精確定位神經(jīng)。基于上述技術(shù)要點(diǎn)， 作者在手術(shù)過程中均無出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。

綜上所述， 改良內(nèi)側(cè)入路胸骨后甲狀腺腫腺葉切除術(shù)是較為安全、可行的手術(shù)方式， 值得臨床應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Shaha AR. Substernal goiter. what is in a definition. Suger， 2010， 147（2）：239-240.

[2] Hedayati N， Mc Henry CR. The clinical presentation and operative managernent of nodular and diffuse substemal thyoid disease. Am Surg， 2002， 68（3）：245-251.

[3] Kilic D， Findikcioglu A， Ekici Y， et al. When is transthoracic approach indicated in retmsternal goiters？ Ann Thorac Cardiovasc Surg， 2011（17）：250-253.

[4] Coskun Ali， Yildirim Mehmet， Erkan Nazif. When is a Sternotomy Required. Int Surg， 2014， 99（4）：419-425.

[5] Chong CF， Cheah WK， Sin FL， et al. Posterior mediastinal goiter.Asian Card Tho Ann， 2004， 12（3）：263-265.

[6] Erbfl Y， Bozbora A， Barbaros U， et al. Surgical Management of Substernal Goiters：A Cinical Experience of 170 Cases. Surg Today， 2004（34）：732-736.

[7] Iyer NG， Nixon lJ， Palmer F， et al. Electronic synoptic operative reporting for thyroid surgery using an electronic data management system： potential for prospeetivemultieenter data collection. Ann Surg Oncol， 2011， 18（3）：762-766.