三種支架用于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)的安全性及療效分析

姜紹連，李 威，周 石

(1.荊門市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，2.介入科，湖北 荊門 448000；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，貴州 貴陽 550004)

三種支架用于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)的安全性及療效分析

姜紹連1，李 威2，周 石3*

(1.荊門市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，2.介入科，湖北 荊門 448000；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，貴州 貴陽 550004)

目的 探討不同支架在經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流(TIPS)術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓中的安全性、有效性。方法 收集因肝硬化門靜脈高壓在我院初次接受TIPS的患者1 086例，將患者分為裸支架組(A組)、覆膜支架組(B組)和雙支架組(C組)，分析并比較3組患者術(shù)后2年內(nèi)分流道失效率、術(shù)后再出血發(fā)生率、總生存率及主要并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 1 086例患者共置入支架1 690枚，TIPS術(shù)技術(shù)成功率為100%。2.53%(10/396)的急診患者在圍手術(shù)期因不可控的上消化道出血死亡；2.78%(11/396)的急診患者因急性肝功能衰竭死亡，0.84%(5/593)出血停止期患者因急性肝功能衰竭死亡。A、B、C組患者2年總生存率分別為83.78%(186/222)、88.36%(281/318)、96.34%(526/546)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.15，P=0.04)。A、B、C組分流道失效率分別為39.64%(88/222)、22.33%(71/318)、11.17%(61/546)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.15，P=0.04)。A、B、C組TIPS術(shù)后再出血率分別為31.53%(70/222)、16.89%(54/318)、7.14%(39/546)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.91，P=0.01)；A、B、C組肝性腦病發(fā)生率分別為21.62%(48/222)、22.96%(73/318)、19.23%(105/546)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.00，P=0.06)。結(jié)論 TIPS術(shù)可有效緩解患者門靜脈高壓及其并發(fā)癥，選擇直徑8 mm分流通道，并采用雙支架技術(shù)可提高TIPS治療的安全性、有效性。

肝硬化；高血壓，門靜脈；支架；安全性

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流(transjugularintrahepatic porto-systemic shunt， TIPS)治療門靜脈高壓及其并發(fā)癥已有20多年的歷史，臨床療效肯定[1-4]。TIPS專用支架近年才在國內(nèi)逐漸使用，其種類有裸支架、覆膜支架、雙支架等[5-7]，但關(guān)于患者選用何種支架及不同支架的手術(shù)注意事項(xiàng)、不同支架的手術(shù)安全性與療效是否有差異等問題尚缺乏大宗數(shù)據(jù)研究。本研究回顧性分析我院因肝硬化門靜脈高壓接受TIPS治療的患者資料，并對(duì)支架選擇、手術(shù)安全性及療效進(jìn)行總結(jié)和報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年1月—2015年12月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院因肝硬化門靜脈高壓初次接受TIPS術(shù)的患者1 086例，男754例，女332例，年齡16～82歲，平均(49.2±12.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過至少2種影像學(xué)檢查(超聲、CT、MRI)確診為肝硬化或經(jīng)肝組織病理學(xué)檢查證實(shí)[8-9]；②術(shù)前無肝癌和/或肝外惡性腫瘤史；③術(shù)前無肝性腦病史；④至少有1次靜脈曲張破裂出血史或存在因肝硬化引起的經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療無法緩解的胸、腹腔積液。其中乙型肝炎肝硬化876例、丙型肝炎肝硬化25例、酒精性肝硬化113例、藥物性肝硬化42例、自身免疫性肝病引起的肝硬化13例、不明原因肝硬化17例。TIPS術(shù)前52例患者接受脾切除，243例接受內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎。1 086例患者因出血急診行TIPS術(shù)396例、出血停止期行TIPS術(shù)593例、因食管胃底靜脈重度擴(kuò)張行TIPS術(shù)20例、因難治性胸腔或腹腔積液行TIPS術(shù)77例。術(shù)前Child-Pugh評(píng)分[10]：A級(jí)232例、B級(jí)584例、C級(jí)270例。根據(jù)置入支架的種類將患者分為裸支架置入組(A組，n=222)、覆膜支架置入組(B組，n=318)及混合支架置入組(C組，n=546)。

1.2 方法 對(duì)內(nèi)科治療無效和/或內(nèi)鏡治療后仍難以控制的消化道出血者行急診TIPS術(shù)，其余行擇期手術(shù)。術(shù)前行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等實(shí)驗(yàn)室檢查；Child-Pugh C級(jí)患者非急診情況下，盡量使其肝功能分級(jí)下降后手術(shù)。非急診患者均行上腹部增強(qiáng)CT及胃鏡檢查以評(píng)估門靜脈系統(tǒng)情況，了解肝靜脈、門靜脈空間關(guān)系，確定穿刺深度及角度。若急診患者無法進(jìn)行上腹部增強(qiáng)CT檢查，則行間接門靜脈造影以評(píng)估能否行TIPS術(shù)。

1.2.1手術(shù)方法 穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，引入Rups-100(Cook)穿刺系統(tǒng)，經(jīng)肝靜脈穿刺進(jìn)入門靜脈；經(jīng)導(dǎo)絲引入豬尾導(dǎo)管于脾靜脈遠(yuǎn)端手推對(duì)比劑并行減影，測量門靜脈壓力；更換為Cobra導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管使用鋼圈(Cook)、明膠海綿顆粒(艾力康)、組織膠(福愛樂)等材料栓塞曲張的胃冠狀靜脈；結(jié)束后經(jīng)硬導(dǎo)絲引入球囊(Cordis)擴(kuò)張分流道，球囊直徑選擇6 mm、8 mm或10 mm，之后參照球囊擴(kuò)張切跡置入支架，裸支架(Cordi或Bard)直徑8～10 mm、全覆膜支架(Fluency，Bard)直徑6～10 mm，支架長度4～10 cm，支架置入后再次引入豬尾導(dǎo)管行脾靜脈及門靜脈主干造影(圖1)，測量門靜脈壓力。手術(shù)后拔出血管鞘、壓迫穿刺點(diǎn)止血并加壓包扎。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后給予低分子肝素鈉(積大制藥有限公司)4 250 IU，皮下注射，12 h 1次，連用7日；口服阿司匹林腸溶片(拜耳，德國)100 mg每日1次或硫酸氫氯吡格雷片(拜耳，德國)75 mg 每日1次，共1年；禁蛋白飲食1個(gè)月，后逐步恢復(fù)至正常飲食。

1.2.3 療效判定 技術(shù)成功：肝靜脈及門靜脈間成功建立分流道。TIPS術(shù)后再出血：參照Baveno V共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)[11]，臨床表現(xiàn)為嘔血、嘔咖啡樣液體、黑便等，并伴血紅蛋白下降>30 g/L，或需輸血治療。分流道失效：分流道無血流或血流方向發(fā)生改變，分流道血流速度<50 cm/s或>200 cm/s。

1.2.4 隨訪 術(shù)后3、6、12、24個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括分流道失效、再出血、發(fā)生肝性腦病、死亡。

表1 3組患者分流前后門靜脈壓力比較±s)

注：t值和P值為分流前、后門靜脈壓的比較

圖1 患者男，49歲，乙型肝炎后肝硬化消化道出血入院，急診行TIPS術(shù) A.穿刺針進(jìn)入門靜脈左支主干，保留針鞘后造影； B.脾靜脈主干造影并栓塞曲張靜脈； C.分流道置入支架后造影

2 結(jié)果

1 086例患者共置入支架1 690枚，A組患者置入支架239枚、B組置入344枚、C組置入1 107枚。TIPS術(shù)技術(shù)成功率為100%(1 086/1 086)。圍手術(shù)期有10例因活動(dòng)性出血急診行TIPS術(shù)者術(shù)后仍因出現(xiàn)不可控的上消化道出血而死亡；16例于術(shù)后發(fā)生急性肝功能衰竭死亡，其中急診患者11例(11/396，2.78%)，出血停止期患者5例(5/593，0.84%)。64例(64/77，83.12%)因難治性胸腹腔積液接受TIPS術(shù)者，于12個(gè)月內(nèi)胸腹積液有顯著減少或消失。A、B、C組患者術(shù)后門靜脈壓力均較術(shù)前有顯著下降，見表1。

所有患者2年總生存率為91.44%(993/1 086)，A、B、C組患者2年總生存率分別為83.78%(186/222)、88.36%(281/318)、96.34%(526/546)，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.15，P=0.04)。A、B、C組分流道失效率分別為39.64%(88/222)、22.33%(71/318)、11.17%(61/546)，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.15，P=0.04)；A、B、C組TIPS術(shù)后再出血率分別為31.53%(70/222)、16.89%(54/318)、7.14%(39/546)，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=9.91，P=0.01)。A、B、C組肝性腦病發(fā)生率分別為21.62%(48/222)、22.96%(73/318)、19.23%(105/546)，3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.00，P=0.06)。

C組7例患者因肝外穿刺在置入裸支架后見對(duì)比劑外溢至腹腔，立即引入大于裸支架直徑的覆膜支架至門靜脈并超出裸支架端約2 cm，覆蓋出血點(diǎn)，再次造影，7例患者均順利止血，無患者死亡。B組1例患者因?qū)Ыz刺破腸系膜靜脈分支導(dǎo)致腹腔大出血，后進(jìn)行剖腹探查和出血血管修補(bǔ)術(shù)止血。

3 討論

自1989年TIPS技術(shù)被Richter等[12-13]應(yīng)用于臨床以來，TIPS已從最初的肝移植等姑息手術(shù)，逐漸過渡到一線治療方案。研究[14-16]表明肝硬化門靜脈高壓患者應(yīng)盡早使用TIPS術(shù)。早期TIPS術(shù)采用金屬裸支架，術(shù)后1年僅約50%的患者可保持支架通暢，嚴(yán)重影響其中長期療效[17-18]。Jalan等[19]認(rèn)為，裸支架在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)支撐后，毛細(xì)膽管的膽汁向分流道內(nèi)直接滲漏，進(jìn)而引發(fā)炎性反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)膜過度增生，最終導(dǎo)致分流道狹窄。

2004年Viatorr支架經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)上市并專用于TIPS。Viatorr支架使用以來，分流道通暢率明顯提升，其覆膜部分覆蓋肝實(shí)質(zhì)全程，前方2 cm裸區(qū)不阻擋同側(cè)門靜脈入肝血流[20]，極大提高了分流道中遠(yuǎn)期通暢率。

早期TIPS術(shù)多選用10 mm裸支架，以期通過較大的直徑延長分流道使用壽命；在開始使用全覆膜支架進(jìn)行TIPS術(shù)后，采用8 mm直徑分流支架以期減低術(shù)后肝性腦病及過度分流導(dǎo)致肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)。作為覆膜支架延伸段進(jìn)入門靜脈的裸支架，為保證有足夠支撐力及與覆膜支架貼合的摩擦力，目前仍采用直徑10 mm裸支架，但不會(huì)對(duì)分流道直徑產(chǎn)生影響。有研究[5,21]認(rèn)為，8 mm全覆膜支架即可有效改善血流動(dòng)力學(xué)，并有效降低肝性腦病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究認(rèn)為，3組患者的肝性腦病發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見肝性腦病發(fā)生率與使用支架的種類無關(guān)。

本研究顯示，覆膜支架組和雙支架組分流道失效率和再出血率均優(yōu)于裸支架組，與以往研究類似[18,21]。雙支架組療效優(yōu)于覆膜支架組，可能與釋放技術(shù)和支架物理特性有關(guān)。與裸支架及Viatorr相比，F(xiàn)luency支架支撐力更好、更硬，若支架釋放位置不夠理想，頭端在肝靜脈或門靜脈內(nèi)未完全懸空或彎曲錨定區(qū)不夠長時(shí)，支架在使用過程中極易緩慢彈直，最終支架兩端可能“蓋帽”、“成角”導(dǎo)致分流道失效。筆者認(rèn)為，全覆膜支架在肝靜脈端應(yīng)與肝靜脈—下腔靜脈開口處平齊，而門靜脈端則應(yīng)漂浮在門靜脈中，但這對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，對(duì)支架釋放位置及長度需要較好的理解和計(jì)算。而在釋放覆膜支架后再使用裸支架，在門靜脈端可幫助覆膜支架形成一個(gè)較好的角度，則可減少覆膜支架出現(xiàn)“蓋帽”或“成角”的概率。

急診行TIPS術(shù)的患者中，2.53%(10/396)的患者術(shù)后仍因不可控的上消化道出血而死亡，這與既往報(bào)道相似[22-23]；再出血除考慮TIPS手術(shù)本身未能起效外，也不能排除存在消化性潰瘍所致出血的可能。急診患者術(shù)后出現(xiàn)急性肝功能衰竭的比例高于非急診患者，可能由于此類患者常因大量失血處于休克代償期或失代償期，組織缺血缺氧更為嚴(yán)重，難以糾正。若加強(qiáng)輸血、積極糾正休克可能會(huì)降低患者因急性肝功能衰竭死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，行TIPS術(shù)可有效緩解患者門靜脈高壓及其并發(fā)癥；同時(shí)，選擇直徑8 mm分流通道，并采用雙支架技術(shù)可提高TIPS治療的安全性有效性。

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Safety and clinical efficacy of three types stents of transjugular intrahepatic porto-systemic shunt in treatment of cirrhosis with portal hypertension

JIANGShaolian1,LIWei2,ZHOUShi3*

(1.DepartmentofGastroenterology, 2.DepartmentofInterventionalRadiology,JingmenNo.2People'sHospital,Jingmen448000,China; 3.DepartmentofInterventionalRadiology,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China)

Objective To analyze the safety and clinical efficacy of three types stents of transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS) in treatment of cirrhosis with portal hypertension. Methods Totally 1 086 patients with cirrhotic portal hypertension underwent TIPS for the first time. All patients were divided into bare stent group (group A)， covered stent-group (group B) and combined stents group (group C)． The rates of symptom improvement, shunt insufficiency, rebleeding, survival and major complications in 2 years after TIPS were analyzed and compared. Results Totally 1 690 stents were placed in 1 086 patients. The overall technical success rate was 100%; 2.53% (10/396) emergency patients dead due to uncontrolled gastrointestinal bleeding, and 2.78% (11/396) emergency patients, 0.84% (5/593) bleeding stopped patients dead with acute liver funtional failure. In 2-year following-up, the overall survival rate of group A, group B, group C were 83.78% (186/222), 88.36% (281/318), 96.34% (526/546), and the difference was statistical significant (χ2=4.15,P=0.04). The shunt insufficiency rates of group A, group B, group C were 39.64% (88/222), 22.33% (71/318), 11.17% (61/546), and the difference was statistical significant (χ2=4.15,P=0.04), The rates of rebleeding of group A, group B, group C were 31.53% (70/222), 16.89% (54/318), 7.14% (39/546), and the difference was statistical significant (χ2=9.91,P=0.01). The rates of hepatic encephalopathy of group A, group B, group C were 21.62% (48/222), 22.96% (73/318), 19.23% (105/546), and the difference had no statistical significant (χ2=1.00,P=0.06). Conclusion TIPS is an effective way to relieve portal hypertension and complications in patients with cirrhosis. The safety and clinical efficacy can be improved by 8 mm shunt with double stent technique.

Liver cirrhosis; Hypertension, portal; Stents; Safety

姜紹連(1971—)，男，湖北恩施人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：消化內(nèi)科疾病的臨床及基礎(chǔ)研究。E-mail: 1466830122@qq.com

周石，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，550004。E-mail: 156722229@qq.com

2016-12-06

2017-04-12

R575.2; R816

A

1672-8475(2017)06-0343-04

10.13929/j.1672-8475.201612006