寧夏農村三級醫(yī)療機構門診處方合理用藥情況分析

楊旭東， 孫玉鳳， 劉鴻宇， 姚中寶， 楊哲， 李林貴

寧夏農村三級醫(yī)療機構門診處方合理用藥情況分析

楊旭東， 孫玉鳳， 劉鴻宇， 姚中寶， 楊哲， 李林貴

目的 為加強門診處方合理用藥的科學管理和政策建議提供參考。方法 對寧夏3縣45家基層醫(yī)療機構進行處方抽樣，用卡方檢驗分析4 972張門診處方合理用藥情況。結果 寧夏農村三級醫(yī)療機構門診處方合理用藥水平低，且不同醫(yī)療機構門診處方合理用藥差異性大。平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)3.10種、抗菌藥物處方比例53.60%、注射處方比例21.30%、激素處方比例2.20%、處方基本藥物比例93.50%、平均處方費用27.60元。結論 寧夏農村三級醫(yī)療機構門診處方合理用藥情況比較差，可通過分類管理、完善合理用藥評價機制、加大培訓力度、實施處方預算管理、充分發(fā)揮臨床藥師的職能和監(jiān)督醫(yī)師門診處方等措施，進一步提高合理用藥的水平。

門診處方； 合理用藥； 農村地區(qū)

合理用藥是指患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個體情況，所耗經費對患者和社會均屬最低[1]，它強調基本藥物政策和臨床合理用藥相結合。合理用藥的標準包括開具適宜的處方藥物、在適宜的時間以公眾能支付的價格保證藥物供應、正確的調劑處方、以準確的劑量正確的用法和用藥時間服用藥物、確保藥物質量安全有效等[2]。我國醫(yī)藥科技的不斷發(fā)展，藥品研發(fā)、生產、流通和使用鏈條上的逐利意識被廣泛激發(fā)，部分醫(yī)務人員的知識更新意識、精醫(yī)敬業(yè)和責任意識相對薄弱，導致醫(yī)療實踐中藥品使用的安全性、有效性、經濟性和適當性難以保證[3]。本研究以寧夏回族自治區(qū)樣本醫(yī)院對門診處方進行統(tǒng)計分析，研究寧夏自治區(qū)門診處方合理用藥的現(xiàn)狀，為加強門診處方合理用藥的科學管理和政策建議提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以寧夏回族自治區(qū)經濟發(fā)展水平好、中、差為標準(以寧夏2013年全區(qū)人均GDP 42 191.36元為中介值，16 000～33 000元為差，33 001～50 000元為中，50 001～67 000元為好)進行多階段分層抽樣，抽取寧夏賀蘭縣、同心縣和西吉縣3個縣作為樣本縣，調查各縣縣醫(yī)院、中醫(yī)院和婦幼保健院；每個縣隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樣本衛(wèi)生院，調查各鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取3所村衛(wèi)生室；調查對象共計9個縣級醫(yī)院、9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和27個村衛(wèi)生室。

1.2 研究方法

數(shù)據(jù)錄入時，對多項答案的問卷進行遺漏值或加權法處理，對問卷和答案進行編碼，運用Epidata 3.1進行錄入建立數(shù)據(jù)庫，導入Excel 2003中進行數(shù)據(jù)分析，利用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學處理；同時采取邏輯檢錯、二次錄入、邏輯核對和篩查異常等措施對數(shù)據(jù)進行質量控制。

2 結果

2.1 寧夏農村三級醫(yī)療機構門診處方合理用藥基本狀況

樣本縣的門診處方在平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物處方比例、平均處方費用3個指標上偏離標準值；平均處方費用為27.60元，處方基本藥物比例為93.50%，均高于世界衛(wèi)生組織標準值；注射處方比例和激素處方比例分別為21.30%、2.20%，均在世界衛(wèi)生組織標準范圍內。見表1。

2.2 各樣本縣醫(yī)療機構門診處方合理用藥情況比較

研究結果顯示，寧夏賀蘭縣的抗菌藥物處方、注射處方和激素處方的比例在3縣中均最高，最低的是西吉縣，處方基本藥物比例最高的是同心縣(97.40%)，最低的是賀蘭縣(89.90%)；平均處方費用最高的是賀蘭縣(35.10元)，最低的是西吉縣(20.60元)。同時，賀蘭、同心和西吉3個樣本縣醫(yī)療機構的門診處方在抗菌藥物處方比例、注射處方比例、激素處方比例3個評價指標上的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表1 寧夏農村三級醫(yī)療機構門診處方合理用藥整體情況

表2 樣本縣醫(yī)療機構門診處方抗菌藥物、注射和激素比例情況 n，%

2.3 不同級別(縣、鄉(xiāng)、村)醫(yī)療機構門診處方合理用藥情況比較

隨著醫(yī)療機構級別由縣級到村級的降低，平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、平均處方費用、抗菌藥物處方比例、注射處方比例和激素處方比例也依次降低，且指標在不同級別醫(yī)療機構的門診處方間的差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；激素處方比例村級醫(yī)療機構較低，僅為0.20%；處方基本藥物比例鄉(xiāng)級醫(yī)療機構最高(97.40%)，縣級最低(89.40%)。見表3。

表3 不同級別醫(yī)療機構抗菌藥物處方比例、注射處方比例、激素處方比例情況 n，%

2.4 使用抗菌藥物和未使用抗菌藥物的平均處方費用比較

使用抗菌藥物處方和未使用抗菌藥物處方的平均費用在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表4。

表4 使用抗菌藥物和未使用抗菌藥物的平均處方費用比較

2.5 樣本縣的經濟水平

以人均GDP水平分組發(fā)現(xiàn)，經濟水平由高到低依次為賀蘭縣、同心縣和西吉縣，經濟發(fā)展水平分別為好、中、差。

3 討論及建議

3.1 門診處方中抗菌藥物使用比例高

研究表明，寧夏地區(qū)樣本處方在平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物處方比例、平均處方費用3個指標上偏離標準值，醫(yī)療機構存在不合理用藥現(xiàn)象。平均處方費用為27.60元，高于標準值，三級醫(yī)療機構門診費用偏高問題嚴重；處方基本藥物比例為93.50%，高于WHO標準值，寧夏三級醫(yī)療機構推行國家基本藥物制度及執(zhí)行情況較好；雖然注射處方比例和激素處方比例分別為21.30%和2.20%，在WHO標準范圍內，但抗菌藥物處方比例高達53.60%，三級醫(yī)療機構抗生素濫用情況較為嚴重，這可能與48.40%的臨床醫(yī)生在近1/3的處方中使用抗生素類藥物有關[3]。一方面，醫(yī)院為了創(chuàng)收，給每個科室分配任務，并與年終考核、獎金等掛鉤，科室為保證良好的收入會提高抗菌藥物的使用率；抗生素自身售價較高，利潤回報率高，療效較快，醫(yī)生出于治療效果、經濟利益等方面都愿意選擇抗生素，采用抗生素用于治療各類臨床感染，從而加重了三級醫(yī)療機構的處方不合理用藥。另一方面，醫(yī)生與藥師信息不對稱，缺乏臨床用藥指導。中國抗生素的種類超過100種[4]，醫(yī)生憑經驗開處方，但不清楚藥物配伍作用及臨床藥效，藥師沒有及時與醫(yī)生溝通或臨床藥師職責的缺失或醫(yī)院沒有臨床藥師的監(jiān)督，這也是造成抗生素濫用的原因之一。

3.2 隨著經濟水平的提高，不合理用藥的趨勢加重

研究結果顯示，寧夏3個樣本地區(qū)中，經濟水平從高到低依次為賀蘭縣、同心縣和西吉縣，賀蘭縣的平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物處方比例、抗菌藥物處方、注射處方和激素處方的比例在3縣中均最高，西吉縣最低；縣鄉(xiāng)村不同級別醫(yī)療機構的平均處方費用分別為48.90元、24.30元和9.60元，平均處方費用隨著地區(qū)經濟水平的提高而增加，寧夏三級醫(yī)療機構不合理用藥情況逐漸加重。醫(yī)療機構的不合理用藥，會直接影響到醫(yī)療服務的質量和安全，甚至影響到醫(yī)療行業(yè)的整體形象和可持續(xù)發(fā)展，這與徐玉[5]研究結果相一致。究其原因，第一，研究顯示，醫(yī)療保健支出水平與收入水平呈現(xiàn)正相關，即隨著經濟的發(fā)展，個人收入用于醫(yī)療服務的比例增大，加大了基本藥品、保健品的需求[6]。而藥物的多重聯(lián)合、藥物的相互作用等內容影響合理用藥的水平。第二，社會大眾缺乏必要的醫(yī)學知識，片面地認為新藥比舊藥好、貴的比便宜的好、抗生素可以預防感染等[4]，這造成患者就醫(yī)過程中要求醫(yī)生開高價藥、新藥、進口藥等，新藥不斷涌現(xiàn)，藥物不良反應和藥源性疾病發(fā)生率不斷上升[7]，從而進一步加重了不合理用藥的趨勢。第三，社會經濟發(fā)展水平越高，越可能完善社會醫(yī)療保險制度[8]。而公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌等醫(yī)療保險覆蓋面顯著影響著居民的健康狀況[9]，醫(yī)保覆蓋率的增加降低了患者的醫(yī)療自負費用，一定程度上刺激著居民過度利用衛(wèi)生服務，加上藥學信息不對稱、醫(yī)生的誘導消費等原因，不合理用藥情況嚴峻。

3.3 大量使用抗菌藥物，導致平均處方費用的上升

相關研究文獻指出，在醫(yī)療機構門診處方合理用藥的評價指標中，單張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物處方比例、輸液處方比例、激素處方比例等指標直接影響平均處方費用[10]。本研究結果顯示，寧夏3個樣本縣醫(yī)療機構的整體平均處方費用是27.60元，遠遠超過WHO發(fā)展中國家的參考指標，且使用抗菌藥物處方和未使用抗菌藥物處方的平均處方費用在縣級和鄉(xiāng)級醫(yī)療機構間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，即抗菌藥物的過量使用導致了處方平均費用的上升。歸根到底，第一，醫(yī)生可能對不需要使用抗菌藥物的患者使用抗菌藥物，或可給價格低廉的抗菌藥進行治療的疾病使用高價抗生素等，均可增加患者的精神負擔和經濟負擔[11]；第二，受用藥方案的影響，即處方用藥品種數(shù)和抗菌藥物使用種數(shù)多，聯(lián)合用藥比例大，導致處方費用越高；第三，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的實施導致某些醫(yī)療機構為套取醫(yī)?；?，過度醫(yī)療、開大處方，增加了處方藥品數(shù)量、抗菌藥物和注射劑的使用比例，從而增加了處方費用；第四，寧夏實行藥品零差價政策，但政府財政補助不到位，導致醫(yī)療機構通過處方費用彌補部分虧損。

3.4 除處方基本藥物指標外，其他指標縣級醫(yī)療機構均高于鄉(xiāng)村醫(yī)療機構

平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、平均處方費用、抗菌藥物處方比例、注射處方比例和激素處方比例隨醫(yī)療機構級別的降低也依次降低，這與不同級別醫(yī)療機構服務的患者及患者的病情輕重有一定的關系；激素處方比例村級醫(yī)療機構最低，這與村衛(wèi)生室重預防輕臨床或大多數(shù)村衛(wèi)生室受客觀條件的影響無法開展臨床醫(yī)療服務有關；處方基本藥物比例隨醫(yī)療機構級別的升高而依次降低，鄉(xiāng)村醫(yī)療機構受基本藥物制度和“藥品三統(tǒng)一”(統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價格)政策的影響，沒有藥品采購的自主權。同時城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險覆蓋面廣，報銷比例大，故鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構的處方基本藥物比例高。

3.5 建議

3.5.1 完善合理用藥評價機制，促進合理用藥 應建立相應的政策法規(guī)，從體制上支持藥物防治技術指導者和執(zhí)行者注意合理用藥；其次政府加強財政投入，完善醫(yī)療衛(wèi)生保障經費機制，彌補醫(yī)療機構因藥品零差價帶來的虧損，促進合理用藥；同時做好宏觀調控，抑制通貨膨脹。研究發(fā)現(xiàn)，地區(qū)經濟水平越高，醫(yī)療機構不合理用藥情況有加重趨勢，各縣在發(fā)展經濟的同時要注意防范，并鼓勵醫(yī)院開展內涵創(chuàng)收，制約不合理檢查和不合理用藥的外延創(chuàng)收[12]。另外組建具有代表性的藥學與治療學委員會，對用藥方案進行評估、監(jiān)控并與相關委員會溝通(如抗菌藥和感染控制委員會)等[13]。

3.5.2 加大培訓力度，實施處方預算管理 建議衛(wèi)生行政部門定期更新臨床用藥指南，加強合理用藥的培訓力度[14]，指導醫(yī)生正確使用藥品。一方面加強藥品品種多樣選擇性的培訓，特別是突出國家基本藥物的作用，使他們能夠根據(jù)病情合理用藥。另一方面實施處方預算管理[15]。醫(yī)生為控制處方費用，會盡量使用成本低、效果好的藥物，達到最佳治療效果，進而降低處方費用。針對農村三級醫(yī)療機構的不同科室、不同職稱、不同資歷醫(yī)生，根據(jù)其以往處方情況制定處方預付金額，減少醫(yī)務人員“大處方”的現(xiàn)象。

3.5.3 發(fā)揮臨床藥師的職能，監(jiān)督醫(yī)師門診處方 醫(yī)院也要逐步引進臨床藥師，臨床藥師指導并監(jiān)督臨床醫(yī)師用藥，解決醫(yī)生憑經驗開處方但不清楚藥物配伍作用及臨床藥效的現(xiàn)狀，使藥學從藥品供給型模式向藥學服務性模式轉變。臨床藥師和醫(yī)師一起為患者服務，參與到藥物治療方案的設計，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員存在濫用抗生素、注射劑、“大處方”等行為，應及時與臨床醫(yī)生交流，可降低藥物治療風險，增加門診處方藥物的合理使用。

3.5.4 分類管理 處方用藥存在地區(qū)性差異，應針對不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)療機構采用分類指導的原則。一方面，縣級醫(yī)療機構的醫(yī)療技術水平比鄉(xiāng)村醫(yī)療機構高，且就診人次多，處方藥品偏貴、處方基本藥物比例較低，應加強國家基本藥物的使用，控制費用；另一方面，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構的醫(yī)務人員實行績效考核，建立合理用藥激勵機制。

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Analysis of Rational Use of Drugsof Outpatient Prescriptions in Rural Third Class Medical Institutions of Ningxia

YANG Xudong，SUN Yufeng，LI Lingui，et al.

NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan，750004，China

Objectives To provide reference for scientific management of rational use of drug in outpatient prescriptions.Methods 45 primary medical institutions were selected to sample the prescriptions，and the chi square test was used to analyze the rational use of drugs of 4 792 prescriptions.Results The level of rational use of drugs of outpatient prescriptions was low，and difference existed among different medical institutions.The average single prescription breed 3.10 kinds of drugs.The prescription proportions of antimicrobial，injection，hormone and basic medicine were 53.60%，21.30%，2.20% and 93.50%，respectively.The average prescription fee was 27.60 yuan.Conclusions The level of rational use of drug of outpatient prescriptions was worse in rural third class medical institutions in Ningxia.To improve the rational use of drugs，the evaluation mechanism and classified management should be perfected，the training chances should be strengthened，prescription budget management should be implemented，meanwhile clinical pharmacists should monitor the outpatient prescriptions of physician.

Outpatient prescriptions； Rational drug use； Rural area

國家自然科學基金項目(71463045)

寧夏醫(yī)科大學公共管理研究中心，寧夏銀川，750004

李林貴

R197.36

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.028

2016-08-03)(本文編輯 喬巖)