雙側(cè)子宮動(dòng)脈預(yù)留導(dǎo)管栓塞在兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入中的應(yīng)用

李 煒，倪才方，鄒建偉，李 智

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科，江蘇 蘇州 215006)

雙側(cè)子宮動(dòng)脈預(yù)留導(dǎo)管栓塞在兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入中的應(yīng)用

目的 探討雙側(cè)子宮動(dòng)脈預(yù)留導(dǎo)管產(chǎn)后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析16例接受剖宮產(chǎn)聯(lián)合雙側(cè)子宮動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)管栓塞治療的兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦的資料。記錄術(shù)中出血量、輸血量、子宮切除情況、透視時(shí)間、輻射劑量、并發(fā)癥及新生兒情況。結(jié)果 剖宮產(chǎn)聯(lián)合雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的技術(shù)成功率為93.75%(15/16)。術(shù)中平均出血量(1 575.00±1 040.83)ml，平均輸血量為(3.44±2.34)U懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞。胎兒娩出前平均透視時(shí)間(0.89±0.24)min，平均輻射劑量(7.17±2.12)mGy。1例新生兒出生后重度窒息，其余15名新生兒出生后5 min Apgar評(píng)分為(9.38±0.89)分。1例產(chǎn)婦因術(shù)后因再次活動(dòng)性出血并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血而行全子宮切除術(shù)。2例產(chǎn)婦術(shù)后感臀部疼痛。結(jié)論 雙側(cè)子宮動(dòng)脈預(yù)留導(dǎo)管產(chǎn)后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可用于兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的治療，有利于減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血及輸血量，降低子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，且輻射劑量較低、術(shù)后并發(fā)癥較少。

胎盤，前置；胎盤侵入性；子宮；剖宮產(chǎn)術(shù)；栓塞，治療性

隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的升高，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率逐漸升高[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤易發(fā)生早產(chǎn)與新生兒窒息及嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，子宮切除率高，是圍生期導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因[2]。有效地預(yù)防及減少出血、保留子宮、保障孕產(chǎn)婦的生命安全是目前臨床面臨的重要問(wèn)題。傳統(tǒng)的處理方法多為子宮切除術(shù)，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、球囊阻斷及子宮動(dòng)脈栓塞等也被用于對(duì)產(chǎn)后大出血的控制。我院自2012年以來(lái)采用先于雙側(cè)子宮動(dòng)脈預(yù)留導(dǎo)管，產(chǎn)后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的方法治療兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年2月—2016年10月于我院行剖宮產(chǎn)并在術(shù)中證實(shí)為兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)婦16例，年齡26～38歲，平均(32.0±3.6)歲。所有產(chǎn)婦均接受雙側(cè)子宮動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)管栓塞術(shù)。產(chǎn)婦臨床資料見表1。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis U或Artis Zeego數(shù)字減影機(jī)，4F導(dǎo)管鞘(COOK公司)及4F Cobra導(dǎo)管(COOK公司)。剖宮產(chǎn)與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合進(jìn)行。囑患者仰臥于手術(shù)床，先由產(chǎn)科醫(yī)師按照剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行常規(guī)的消毒、鋪巾，消毒范圍包括雙側(cè)腹股溝區(qū)。后由介入醫(yī)師以2%利多卡因?qū)﹄p側(cè)腹股溝區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉后，采用改良Seldinger法穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，置入4F導(dǎo)管鞘，在0.032 in親水泥鰍導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，以4F Cobra導(dǎo)管分別超選擇至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，如超選擇子宮動(dòng)脈困難則將導(dǎo)管置于髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，見圖1。后固定導(dǎo)管鞘及導(dǎo)管。

于全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒取出后，紗布?jí)|填塞子宮腔，以止血鉗及子宮鉗臨時(shí)止血。DSA明確導(dǎo)管在位后，由2名醫(yī)師以1～3 mm的明膠海綿顆粒同時(shí)栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，至子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端鑄型，見圖2。固定導(dǎo)管后行胎盤剝離。根據(jù)是否有活動(dòng)性出血，采用局部縫扎、宮腔填塞或再次栓塞子宮動(dòng)脈等進(jìn)行止血，以上措施無(wú)法止血時(shí)行子宮切除術(shù)。保留導(dǎo)管鞘8～12 h，如有大量活動(dòng)性出血?jiǎng)t行急診栓塞治療，如無(wú)異常則拔出導(dǎo)管鞘，以沙袋壓迫4 h，并囑患者雙下肢伸直制動(dòng)12 h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄DSA的透視時(shí)間及輻射劑量。記錄產(chǎn)科手術(shù)術(shù)中出血量、輸血量。記錄是否行子宮切除及有無(wú)栓塞相關(guān)的并發(fā)癥。記錄新生兒存活情況及Apgar評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 對(duì)16例產(chǎn)婦中的15例成功實(shí)施剖宮產(chǎn)聯(lián)合雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，技術(shù)成功率為93.75%(15/16)。其中1例產(chǎn)婦胎盤剝離時(shí)出血難以控制，行2次子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，出血量共4 500 ml，后因并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation， DIC)行子宮全切術(shù)。其余15例產(chǎn)婦均成功保留子宮。術(shù)中平均出血量為(1 575.00±1 040.83)ml，術(shù)中平均輸血量為(3.44±2.34)U懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞。產(chǎn)婦術(shù)中出血、輸血情況見表1。

2.2 新生兒情況 16例產(chǎn)婦中，單胎妊娠15例，雙胎妊娠1例。雙胎中1名新生兒出生體質(zhì)量1 750 g，5 min Apgar評(píng)分為1分，診斷為重度窒息，經(jīng)搶救后生命體征平穩(wěn)。其余16名新生兒5 min Apgar評(píng)分為(9.38±0.89)分，出生體質(zhì)量(2 758.13±627.04)g，出生42天后常規(guī)新生兒體檢，血常規(guī)、肝功能及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均未見異常。

表1 16例兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后臨床資料

注：術(shù)中輸血1 U即200 ml懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞

2.3 透視時(shí)間及輻射劑量 胎兒娩出前平均透視時(shí)間為(0.89±0.24)min，平均輻射劑量(7.17±2.12)mGy，見表1。

2.4 并發(fā)癥 未見子宮破裂、膀胱、輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例產(chǎn)婦術(shù)后主訴臀部疼痛，未予特殊處理，其后臀部疼痛癥狀自行消失。1例術(shù)中出血難以控制的產(chǎn)婦合并DIC，子宮全切術(shù)后好轉(zhuǎn)。

3 討論

隨著臨床剖宮產(chǎn)率的升高，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率逐漸上升。兇險(xiǎn)性前置胎盤其并發(fā)癥發(fā)生率較高，常合并胎盤植入，其他常見并發(fā)癥包括大出血、凝血障礙、DIC、多器官衰竭，甚至可造成患者死亡。兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦出血量可高達(dá)3 000～5 000 ml，多數(shù)需大量輸血[3]。目前尚無(wú)針對(duì)產(chǎn)后大出血(尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤)患者預(yù)防止血治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。

本研究采用剖宮產(chǎn)聯(lián)合雙側(cè)子宮動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)管栓塞治療，即預(yù)留導(dǎo)管于雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，剖宮產(chǎn)取出胎兒后，同時(shí)栓塞兩側(cè)子宮動(dòng)脈；且在術(shù)前擴(kuò)大消毒范圍，即包括雙側(cè)腹股溝區(qū)，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。此外，若多次嘗試超選擇子宮動(dòng)脈未成功，透視時(shí)間超過(guò)2 min時(shí)，建議放棄超選擇子宮動(dòng)脈，將導(dǎo)管置于髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)行栓塞術(shù)。本研究中，由2名醫(yī)師同時(shí)置管，胎兒娩出前平均透視時(shí)間(0.89±0.24)min。栓塞子宮動(dòng)脈至輕度反流，直至髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端呈鑄型(圖2)提示栓塞成功，此輕度反流一般不會(huì)造成嚴(yán)重異位栓塞。本研究術(shù)中平均出血量為(1 575.00±1 040.83)ml，其中1例出血量為4 500 ml，考慮原因?yàn)槁殉矂?dòng)脈參與子宮供血[4]。人體大量失血時(shí)血管痙攣，超選擇卵巢動(dòng)脈難度大、耗時(shí)長(zhǎng)，且發(fā)生不良事件風(fēng)險(xiǎn)高。本研究中，對(duì)1例胎盤剝離時(shí)出血難以控制者行子宮全切術(shù)，其余15例產(chǎn)婦均保留子宮。產(chǎn)婦術(shù)中出血量的減少得益于多學(xué)科協(xié)作及復(fù)合手術(shù)室的使用；各科室醫(yī)護(hù)人員的高效配合縮短了剖宮產(chǎn)與栓塞的間隔，同時(shí)也避免了因術(shù)中轉(zhuǎn)運(yùn)延誤最佳治療時(shí)間，進(jìn)一步減少出血。

本研究中，胎兒在宮內(nèi)所受輻射主要來(lái)自術(shù)前預(yù)置導(dǎo)管時(shí)的透視，本研究顯示DSA儀器球管發(fā)射的X線劑量為(7.17±2.12)mGy，但胎兒宮內(nèi)實(shí)際所受輻射劑量低于所記錄的劑量，并遠(yuǎn)低于國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)(ICRP)[5]建議的100 mGy和美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議的50 mGy[6]的限制劑量，這些得益于術(shù)前的置管操作與栓塞由2名醫(yī)師同時(shí)在低劑量透視下完成，縮短了透視時(shí)間，從而減少了胎兒與產(chǎn)婦接受的射線劑量。

近年研究[3,7]報(bào)道，通過(guò)低位腹主動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷可有效控制高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血。球囊阻斷可有效控制術(shù)中出血量，降低子宮切除率。目前實(shí)際操作中，多采用6F導(dǎo)管鞘，甚至更大的導(dǎo)管鞘，對(duì)血管損傷大，術(shù)后需盡早拔除，導(dǎo)管鞘拔除后患者需制動(dòng)24 h。此外，球囊阻斷可能導(dǎo)致血管破裂、遠(yuǎn)端肢體缺血、再灌注損傷及血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥[8-11]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)并發(fā)癥較少且多癥狀較輕，常見的并發(fā)癥包括盆部疼痛、發(fā)熱、臀部疼痛及穿刺部血腫形成等，但也可能出現(xiàn)相關(guān)罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性下肢動(dòng)脈栓塞、子宮壞死及膀胱陰道瘺等[12-14]。本研究中2例出現(xiàn)臀部疼痛，考慮為少量明膠海綿顆粒反流導(dǎo)致臀上動(dòng)脈栓塞所致。

與球囊阻斷相比，雙側(cè)子宮動(dòng)脈預(yù)留導(dǎo)管行子宮動(dòng)脈栓塞的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入4F導(dǎo)管鞘，對(duì)血管壁損傷小，患者術(shù)后制動(dòng)時(shí)間短，穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生率低，且保留導(dǎo)管鞘觀察較長(zhǎng)時(shí)間，如再次出血，可經(jīng)雙側(cè)導(dǎo)管鞘插管再次栓塞；此外無(wú)需使用血管球囊及血管縫合器等耗材，降低了手術(shù)費(fèi)用。不同于常見的子宮動(dòng)脈置管逐側(cè)栓塞的方法，預(yù)留導(dǎo)管于雙側(cè)子宮動(dòng)脈，可避免剖宮產(chǎn)術(shù)后，因子宮體積變化而造成的插管困難，進(jìn)一步降低產(chǎn)婦大出血的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究的不足在于樣本量有限且缺少與腹主動(dòng)脈球囊阻斷及髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的對(duì)照，在今后的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并與球囊阻斷的方法進(jìn)行對(duì)照研究。

綜上所述，雙側(cè)子宮動(dòng)脈預(yù)留導(dǎo)管產(chǎn)后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效地減少兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血及輸血量，降低進(jìn)行子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，且胎兒宮內(nèi)受輻射劑量較低，并發(fā)癥少，是一種安全、有效的治療手段。

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Prophylactic bilateral uterine artery catheterization and embolization in treatment of pernicious placenta previa and accreta

LIWei,NICaifang*,ZOUJianwei,LIZhi

(DepartmentofInterventionalRadiology,theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215006,China)

Objective To investigate the application value of prophylactic bilateral uterine artery catheterization and embolization in treatment of patients with pernicious placenta previa and accreta. Methods Data of 16 patients with pernicious placenta previa and accreta who underwent prophylactic bilateral uterine artery catheterization and uterine artery embolization and cesarean section were retrospectively analyzed. The amount of intraoperation blood loss, the amount of blood transfusion, cesarean hysterectomy rate, fluoroscopy operative time, radiation dose, complications and neonatal outcome were recorded. Results The technical success rate of the combined treatment was 93.75% (15/16). The mean amount of blood loss was (1 575.00±1 040.83)ml. The mean amount of blood transfusion was (3.44±2.34)U leukoreduced red blood cells. The mean fluoroscopy operative time and radiation dose before delivery were (0.89±0.24)min and (7.17±2.12)mGy. One newborn was diagnosed as severe asphyxia. The mean Apgar score of another 15 newborns was (9.38±0.89) at 5 min after birth. One patient underwent hysterectomy due to postpartum hemorrhage complicated with disseminated intravascular coagulation. Buttock pain was found in 2 cases. Conclusion Prophylactic bilateral uterine artery catheterization and embolization can be used for the treatment of pernicious placenta previa and accreta. The combined treatment can control postpartum hemorrhage during placental dissection and reduce transfusion requirements and hysterectomy rate with few minor complications and low radiation exposure dose.

Placenta previa； Placenta accreta； Uterus； Cesarean section； Embolization, therapeutic

李煒(1990—)，男，江蘇宿遷人，在讀碩士。研究方向：介入放射學(xué)。E-mail: liwei_js@163.com

倪才方，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科，215006。E-mail: cjr.nicaifang@vip.163.com

2017-01-10

2017-04-09

李 煒，倪才方*，鄒建偉，李 智

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科，江蘇 蘇州 215006)

R714.2; R816

A

1672-8475(2017)06-0339-04

10.13929/j.1672-8475.201701010