PBL教學(xué)模式結(jié)合病例視頻錄像在神經(jīng)外科見習(xí)教學(xué)中的探討

陳小忠，王 培， 謝明祥，趙洪新，續(xù) 林，張 永

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563003)

PBL(Problem-Based Learning，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí))教學(xué)模式由美國神經(jīng)病學(xué)教授HowardBarrows1969年在麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院Mc-MasterUniversity Medical Schoo1首創(chuàng)[1]。PBL教學(xué)主要以學(xué)生為中心，教師按設(shè)定好的問題讓學(xué)生進行自我學(xué)習(xí)，查閱資料并討論，加為引導(dǎo)，能夠在教學(xué)中鍛煉其學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并解決問題的能力，對培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的創(chuàng)造力有明顯的效果[2-3]。LBL(課堂教學(xué)模式)，在應(yīng)試教育發(fā)展為主的中國，絕大多數(shù)學(xué)生主要以傳統(tǒng)的課堂上來獲得知識為主要渠道。課堂教學(xué)模式以老師教學(xué)、學(xué)生聽課記錄筆記為主，使得學(xué)生缺乏活躍的思維能力，缺乏足夠的想象時間及空間[4]。

多數(shù)臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論到臨床實踐的重要過渡階段，由于學(xué)生之前是3年的基礎(chǔ)學(xué)科知識學(xué)習(xí)，他們對于臨床治療是很好奇和向往的，尤其是外科手術(shù)科室，渴望能親自參與對患者疾病的診治過程，但是“見習(xí)”使得他們更多的是通過“看”來參與，由于手術(shù)室無菌要求嚴格，所以見習(xí)學(xué)生不能全部進入手術(shù)室，對手術(shù)沒有整體印象，多數(shù)時間只能在病房完成教學(xué)，多數(shù)學(xué)生認為外科見習(xí)并不完美，其激情很快就降溫。由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及病理生理機制復(fù)雜，學(xué)科內(nèi)容多、疾病復(fù)雜，加上授課學(xué)時短、專科性強，學(xué)生們普遍反應(yīng)短時間內(nèi)難以掌握。為了能在短時間內(nèi)使學(xué)生熟悉這門課程，幫助其將來在臨床工作中具備一定的分析和解決醫(yī)學(xué)問題的能力以及自我創(chuàng)新能力，讓學(xué)生掌握知識，加深印象，增強學(xué)習(xí)興趣，對神經(jīng)外科的臨床實習(xí)教學(xué)就顯得有一定的難度。

本研究主要以提出“如何使初步接觸臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生能在較短的見習(xí)期內(nèi)見習(xí)的質(zhì)量和培養(yǎng)其醫(yī)學(xué)熱情”的問題，通過“以問題為指導(dǎo)方向的教學(xué)模式(PBL)與視頻錄像教學(xué)的臨床病例討論相結(jié)合”的方式，以學(xué)生為主體，教師引導(dǎo)，通過啟發(fā)式、討論式教學(xué)使學(xué)生主動學(xué)習(xí)來掌握相關(guān)知識，與傳統(tǒng)課堂教學(xué)方法對比，更好的培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、實踐思維能力和創(chuàng)新能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015-09—2015-12間在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科見習(xí)的本科見習(xí)生80人作為研究對象，隨機分組，單周見習(xí)生40人為試驗組進行PBL帶教模式，雙周見習(xí)生40人為對照組采用傳統(tǒng)的以教師講解為主的帶教模式，兩組見習(xí)學(xué)生的性別、年齡、基礎(chǔ)學(xué)科考試成績方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。對比分析兩組的教學(xué)效果。進行帶教的老師由取得主治醫(yī)師以上職稱，并有高校教師資質(zhì)，有2年以上的臨床教學(xué)經(jīng)驗并獲取碩士以上學(xué)位者來擔(dān)任。

1.2 研究方法

試驗組采用PBL教學(xué)法與病例討論相結(jié)合教學(xué)模式進行見習(xí)教學(xué)。制定好PBL與病例結(jié)合規(guī)范的學(xué)生教案及教師教案(診治過程視頻)，針對病例從多方面、多角度設(shè)計PBL教學(xué)問題，引導(dǎo)學(xué)生討論提出問題，讓學(xué)生查找相關(guān)資料自學(xué)，然后進行課堂討論：每個小組由一個同學(xué)匯報其全體討論的結(jié)果，有部分不完善的其他同學(xué)進行補充，教師的作用主要是進行引導(dǎo)并掌握討論時間及問題深度的進程，最后進行歸納總結(jié)并點評學(xué)生表現(xiàn)。

對照組主要采用LBL教學(xué)模式，教師在課堂上進行授課、學(xué)生聽課并記錄筆記的一種(授—聽)傳統(tǒng)的教學(xué)模式。 教師主要以講課的方式將理論知識傳授給學(xué)生，然后按照教學(xué)查房的模式帶領(lǐng)學(xué)生到病房，老師一邊詢問病史、一邊演示做詳細的體格檢查，最后再到示教室進行病例特點的總結(jié)，得出初步診斷并進行鑒別診斷，制訂初步的治療方案，歸納總結(jié)一套詳細完整的醫(yī)療固有方案。

1.3 數(shù)據(jù)檢測

神經(jīng)外科見習(xí)完畢后，進行理論考試及問卷調(diào)查的方式對學(xué)生進行調(diào)查，了解學(xué)生對這一教學(xué)模式的評價。具體方法：見習(xí)的最后一天進行試卷考試，選擇題8題，每題5分，滿分40分。題目類型：病房病例相關(guān)的理論知識2題，問診歸納主訴2題，體格檢查2題，病例分析類2題。根據(jù)學(xué)生選擇答案的正確性，得出學(xué)生的成績。統(tǒng)計學(xué)分析采用Excel 2013錄入其數(shù)據(jù)，使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。試驗組和對照組的學(xué)生成績的組間差別比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。(問卷調(diào)查在完成教學(xué)后的課堂外學(xué)生進行無記名填寫一張教學(xué)調(diào)查表，內(nèi)容包括：教學(xué)滿意程度，培養(yǎng)自學(xué)能力，查閱文獻的能力，激發(fā)醫(yī)學(xué)興趣，溝通能力、協(xié)作解決問題的能力、拓寬知識面等方面。)

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生教學(xué)成績比較結(jié)果

通過對試驗組和對照組兩組學(xué)生進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組的實踐技能方面無明顯差異。但試驗組的學(xué)生在自學(xué)能力，查閱文獻的能力，溝通能力、協(xié)作解決問題的能力、病例全面分析能力及總成績方面比對照組要高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組考試成績統(tǒng)計表 分

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在自學(xué)能力，查閱文獻的能力，溝通能力、協(xié)作解決問題的能力、病例全面分析能力方面，試驗組也都高于對照組。在提高理論知識方面，試驗組也明顯勝出。見表2。

表2 教學(xué)評價統(tǒng)計表

3 討論

目前，國內(nèi)也有很多醫(yī)學(xué)院校進行了PBL教學(xué)改革，大量的數(shù)據(jù)報道能達到很好的教學(xué)效果。傳統(tǒng)的教學(xué)方法是LBL教學(xué)模式，授課教師采用多媒體教學(xué)，PPT授課。以課堂教授為主，集體討論為輔，課后安排輔導(dǎo)答疑[5]。本次研究采用兩種不同的教學(xué)方法進行了教學(xué)效果的比較。神經(jīng)外科專業(yè)的?？菩韵喈?dāng)強，多數(shù)學(xué)生在進入臨床見習(xí)之前，對課堂傳授的知識基本忘記，僅僅是朦朧的記得某些諸如“大腦、神經(jīng)、灰白質(zhì)、脊髓”之類的詞語。再讓學(xué)生短時間內(nèi)鞏固神經(jīng)外科的基礎(chǔ)知識，繼續(xù)采用LBL教學(xué)模式基本和傳統(tǒng)大課內(nèi)容一致，很難達到好的效果。臨床帶教老師怎樣能在較短的時間內(nèi)極大地調(diào)動其對臨床醫(yī)學(xué)的積極性和興趣是比較難解決的問題。

本課題中我們是在見習(xí)教學(xué)中通過“以問題為指導(dǎo)方向的教學(xué)模式(PBL)與視頻錄像教學(xué)的臨床病例討論相結(jié)合”的方式，將外傷病例的診治過程進行錄像播放給學(xué)生，讓其有直觀深刻的印象，發(fā)揮其自由想象討論的空間，拓寬橫縱向知識的聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、實踐思維能力和創(chuàng)新能力，完成了教學(xué)任務(wù)并取得了一定的成果。試驗組的學(xué)生有比較深的體會：首先，對神經(jīng)外科專業(yè)的基礎(chǔ)理論和實踐操作有初步的印象，學(xué)生對老師引導(dǎo)的問題查閱相關(guān)資料，然后進行集體討論，為臨床研究和學(xué)習(xí)做好鋪墊。其次，學(xué)習(xí)氣氛濃烈，在討論中學(xué)生暢所欲言，老師加以引導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)和解答新問題，鍛煉了學(xué)生的互動交流、綜合歸納、主觀能動性及邏輯思維等能力，為下一步的臨床實習(xí)打下基礎(chǔ)，激發(fā)他們對臨床工作的憧憬[6]。

PBL結(jié)合病例教學(xué)法的優(yōu)點：第一，在課堂上營造輕松愉快的良好學(xué)習(xí)氛圍，學(xué)生通過前期的充分準(zhǔn)備，和老師及同學(xué)之間暢所欲言，積極主動地表達自己的觀點，通過這種方法也能較快地獲得同學(xué)和老師的信息；第二，PBL教學(xué)法能夠在課堂暴露相關(guān)課程方面的問題，會啟發(fā)大學(xué)生去發(fā)現(xiàn)新問題，并進行思考，發(fā)現(xiàn)自己的不足，促使學(xué)生查閱資料解決問題所在，加深大學(xué)生對知識的更深層認識，激發(fā)學(xué)生對所學(xué)專業(yè)濃厚的興趣；第三，PBL教學(xué)法可以培養(yǎng)學(xué)生的主觀能動性和獨立性、獨立思考問題并有效解決問題能力、互相溝通能力、查閱資料文獻的自學(xué)能力、團隊協(xié)作能力，為大學(xué)生畢業(yè)后的就業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。PBL教學(xué)已成為教學(xué)發(fā)展的新趨勢。

通過借鑒國外教育發(fā)達國家的一些先進PBL經(jīng)驗，再結(jié)合我國固有的一些教學(xué)特點，我們在神經(jīng)外科學(xué)的本科生臨床見習(xí)教學(xué)過程中試探性地采用了這種教學(xué)方法。在PBL教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)了一些小的問題，如教師對PBL的病例規(guī)范化編寫還不是很熟悉，需要對教師進行初步的培訓(xùn)，由于受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，有的老師往往“耐不住寂寞，喧賓奪主”，學(xué)生在討論時，老師覺得學(xué)生的知識面不夠廣，掌握的較少，又進行灌輸式的教學(xué)；在查閱資料及討論問題環(huán)節(jié)，小部分學(xué)生進行集體討論問題并進行解決困難的能力較差，還是自我獨立思考，沒有團隊協(xié)作精神；學(xué)生沒有結(jié)合引導(dǎo)的問題進行文獻檢索、互聯(lián)網(wǎng)等新興媒介，而是照搬教科書的內(nèi)容和知識點，沒有進行拓寬知識面；高校擴招后教學(xué)資源存在一定的不足，部分學(xué)生對新的學(xué)習(xí)觀念轉(zhuǎn)變較為難以接受等狀況[7]。以上這些問題需要我們的教師團隊在教學(xué)中不斷加強學(xué)習(xí)實踐，定期組織備課并進行總結(jié)，逐漸加深對PBL的理解和經(jīng)驗總結(jié)，結(jié)合科室的具體特點設(shè)計好學(xué)生較容易接受理解的標(biāo)準(zhǔn)病例問題及模式后對老師進行集中培訓(xùn)，課堂討論中轉(zhuǎn)變教師的職責(zé)和加強師生互動，互相交流，極大地調(diào)動學(xué)生積極性及主觀能動性，把所學(xué)的書本知識和臨床結(jié)合起來，為學(xué)生下一步的臨床實習(xí)及將來的工作打下一定的基礎(chǔ)。

總之，本研究具有一定的特色，在神經(jīng)外科的臨床見習(xí)中，學(xué)生不能進入手術(shù)室參觀手術(shù)，不能有直觀的印象，所以我們將外傷病例的診治過程進行錄像播放給學(xué)生，讓其有直觀深刻的印象，發(fā)揮其自由想象討論的空間，拓寬橫縱向知識的聯(lián)系。PBL教學(xué)所具有的互動性、主觀能動性及團隊協(xié)作性等特點有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，但PBL教學(xué)模式也有一定的局限性，缺乏知識的系統(tǒng)性灌輸，學(xué)生對全面掌握知識的能力會降低[8-9]。對于自學(xué)能力較差的醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展不利。只有將LBL教學(xué)模式和PBL教學(xué)模式各自的優(yōu)點結(jié)合起來，揚長避短，我們在神經(jīng)外科臨床見習(xí)中需要繼續(xù)不斷摸索、不斷的改進及經(jīng)驗的總結(jié)，逐步形成一套完整體系并實用的教學(xué)方法[10]。

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