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    認(rèn)知行為療法在慢性疲勞綜合征康復(fù)中的應(yīng)用效果

    2017-06-26 13:15:05金玉蓮黃海曉趙娜楊亞芳楊曉麗鄭勝利陳亞林林崇光
    浙江醫(yī)學(xué) 2017年12期
    關(guān)鍵詞:軀體信念條目

    金玉蓮 黃海曉 趙娜 楊亞芳 楊曉麗 鄭勝利 陳亞林 林崇光

    ●護(hù)理園地

    認(rèn)知行為療法在慢性疲勞綜合征康復(fù)中的應(yīng)用效果

    金玉蓮 黃海曉 趙娜 楊亞芳 楊曉麗 鄭勝利 陳亞林 林崇光

    目的 探討認(rèn)知行為療法(CBT)在慢性疲勞綜合征(CFS)康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法 選擇給予常規(guī)護(hù)理+CBT(干預(yù)組)、僅常規(guī)護(hù)理(對(duì)照組)的CFS患者各60例,采用疲勞量表-14(FS-14)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)價(jià)與比較兩組患者的療效。結(jié)果 干預(yù)前兩組患者FS-14評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)12周后,干預(yù)組FS-14、SAS、SDS均低于干預(yù)前(均P<0.05),且干預(yù)組均低于對(duì)照組(均P<0.05)。結(jié)論 CBT能促進(jìn)CFS的康復(fù)。

    慢性疲勞綜合征 認(rèn)知行為療法 運(yùn)動(dòng)處方

    慢性疲勞綜合征(CFS)是以全身持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重疲勞為主要臨床表現(xiàn)的證候群,其臨床特征為不少于6個(gè)月的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的疲勞狀態(tài),且非從事的工作引起,經(jīng)休息后不能緩解,臨床評(píng)價(jià)后無(wú)法解釋?zhuān)殡S有記憶力減退、頭痛、咽喉痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、睡眠紊亂、抑郁等多種軀體及精神神經(jīng)癥狀。我國(guó)CFS人群約占1/3,其心理方面的異常表現(xiàn)可能比軀體方面出現(xiàn)得早;目前藥物治療對(duì)CFS的效果有限。認(rèn)知行為療法(CBT)是一種通過(guò)改變思維、信念及行為來(lái)改變不良認(rèn)知,達(dá)到消除不良情緒及行為的短程心理治療的方法。該療法已廣泛用于精神科臨床和心理咨詢(xún)門(mén)診中,且取得了一定的成效;但在CFS患者中的應(yīng)用還不多。因此,筆者設(shè)計(jì)本研究以探討CBT在促進(jìn)CFS康復(fù)中的療效,為CBT的推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 對(duì)象 選擇2016年1至8月在溫州市第七人民醫(yī)院治療的120例CFS患者為研究對(duì)象,其中干預(yù)組(常規(guī)護(hù)理+CBT)、對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理)各60例。根據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心1994年制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷CFS:(1)記憶力或注意力下降而導(dǎo)致職業(yè)能力、接受教育能力、社會(huì)活動(dòng)能力及個(gè)人生活能力等出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性下降;(2)咽痛;(3)頸部或腋窩淋巴結(jié)觸痛;(4)肌肉疼痛;(5)不伴有紅腫的多關(guān)節(jié)疼痛;(6)發(fā)作方式、類(lèi)型及嚴(yán)重程度與以往不同的頭痛;(7)睡眠后不能恢復(fù)精力;(8)疲勞持續(xù)>24h。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18~45周歲,學(xué)生或白領(lǐng)階層,初中及以上文化水平;持續(xù)疲勞時(shí)間>6個(gè)月,經(jīng)休息后不能緩解;至少具備CFS診斷標(biāo)準(zhǔn)8項(xiàng)伴隨癥狀中的4項(xiàng);經(jīng)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查、體格檢查排除其他引起疲勞癥狀的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)疲勞主訴,或伴隨癥狀少于4項(xiàng);經(jīng)休息后疲勞癥狀可以緩解;疲勞癥狀不引起工作能力、接受教育能力、社會(huì)活動(dòng)能力及個(gè)人生活能力實(shí)質(zhì)性下降;具有其他疾病明確診斷;懷孕或哺乳期婦女;嚴(yán)重肥胖;最近1個(gè)月參與臨床藥物實(shí)驗(yàn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意,且與所有受試者簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。

    1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組予常規(guī)治療及護(hù)理,主要包括藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持、定期體檢及健康教育;干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理及治療的基礎(chǔ)上實(shí)施CBT。CBT具體流程如下,(1)成立課題組:由2位精神科醫(yī)生、2位內(nèi)科醫(yī)生、5位治療師、3位康復(fù)師、3位護(hù)士組成科研小組,邀請(qǐng)著名專(zhuān)家及心理咨詢(xún)師對(duì)小組成員進(jìn)行分工、制定目標(biāo)等培訓(xùn),對(duì)各種測(cè)量工具及目標(biāo)進(jìn)行一致性評(píng)定。經(jīng)培訓(xùn)后的治療師每人負(fù)責(zé)12例患者。(2)統(tǒng)一流程:認(rèn)知探查→找出核心信念→情緒ABC理論(三欄技術(shù)處理)→核心信念矯正→行為訓(xùn)練→重新評(píng)價(jià)。認(rèn)知探查:課題組成員設(shè)計(jì)評(píng)估量表進(jìn)行定性訪(fǎng)談,量表?xiàng)l目包括性別、年齡、愛(ài)好、職業(yè)、業(yè)余時(shí)間、目前存在的壓力、軀體不適情況、患者的擔(dān)憂(yōu)、最想解決的問(wèn)題、支持系統(tǒng)等。找出核心信念:心理咨詢(xún)師運(yùn)用蘇格拉底式詢(xún)問(wèn)技術(shù)引導(dǎo)患者自動(dòng)思維,并總結(jié)出患者的核心信念。情緒ABC理論:由美國(guó)心理學(xué)家埃利斯創(chuàng)建,認(rèn)為激發(fā)事件A只是引發(fā)情緒和行為后果C的間接原因,而引起C的直接原因是個(gè)體對(duì)激發(fā)事件A的認(rèn)知與評(píng)價(jià)而產(chǎn)生的信念B;即人的消極情緒與行為障礙結(jié)果(C)不是由某一激發(fā)事件(A)直接引起,而是經(jīng)受這一事件的個(gè)體對(duì)它不正確的認(rèn)知與評(píng)價(jià)所產(chǎn)生的錯(cuò)誤信念(B)直接引起。咨詢(xún)師利用三欄技術(shù)對(duì)患者原來(lái)核心信念進(jìn)行ABC情緒分析,讓患者主動(dòng)找出自己的不良認(rèn)知與錯(cuò)誤信念;咨詢(xún)師在過(guò)程中不作對(duì)錯(cuò)判定,只是分析、例舉說(shuō)明、角色扮演[1]、引導(dǎo)啟發(fā)等。(4)核心信念矯正:經(jīng)ABC理論分析后,患者對(duì)原來(lái)的核心信念產(chǎn)生動(dòng)搖,嘗試改變自己的核心信念,此過(guò)程需要重復(fù)評(píng)價(jià)癥狀、更新目標(biāo),必要時(shí)檢查并評(píng)價(jià)身體相關(guān)指標(biāo),再確定最佳運(yùn)動(dòng)與生活方式,實(shí)施認(rèn)知重建(改變認(rèn)知疲勞嚴(yán)重程度、認(rèn)知疲勞的環(huán)境特異性、認(rèn)知疲勞所致的影響與結(jié)果、認(rèn)知休息與運(yùn)動(dòng)解壓對(duì)疲勞的緩解作用),做到順其自然;繼而幫助患者建立起積極協(xié)助治療的情緒和狀態(tài),協(xié)助其緩解情緒并授之以實(shí)用性技術(shù)(運(yùn)動(dòng)疏導(dǎo)壓力,調(diào)節(jié)環(huán)境與期望值)。此過(guò)程實(shí)施6~8次。(5)行為訓(xùn)練:根據(jù)患者的興趣愛(ài)好選擇跑步、球類(lèi)運(yùn)動(dòng)或瑜伽等運(yùn)動(dòng)方式;醫(yī)生與康復(fù)師共同設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)處方,實(shí)施原則為“循序漸進(jìn)、從小劑量開(kāi)始、足量運(yùn)動(dòng)、堅(jiān)持不懈”,從小劑量逐步到足量,足量為1次/d,50min/次,目標(biāo)心率=(220-年齡)×(60%~80%);運(yùn)動(dòng)行為訓(xùn)練以每天布置家庭作業(yè)的方式實(shí)施,利用互聯(lián)網(wǎng)+調(diào)動(dòng)患者的積極性,且課題組成員參與其

    中,以監(jiān)督群內(nèi)容的積極性、方法的正確性及有效性;聯(lián)合家屬利用激勵(lì)式干預(yù)策略,發(fā)揮患者的潛能,將良好行為轉(zhuǎn)變成習(xí)慣行為并持之以恒地堅(jiān)持下去。(6)重新評(píng)價(jià):運(yùn)用疲勞量表-14(FS-14)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。認(rèn)知重建方面頻率:開(kāi)始治療階段2次/周,2周后改為1次/周,8周后改為1次/2周,會(huì)晤時(shí)間>2h/次,為期12周。行為方面治療頻次:1次/d,逐漸成為習(xí)慣行為。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 人口學(xué)與臨床資料調(diào)查在干預(yù)前1~2d進(jìn)行;FS-14、SDS、SAS在干預(yù)12周后測(cè)量。(1)人口學(xué)與臨床資料調(diào)查表:課題組自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查,內(nèi)容包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)等。(2)FS-14:采用英國(guó)心理研究專(zhuān)家Trudie、Berelowitz等1992年共同編制的量表來(lái)測(cè)定疲勞癥狀的嚴(yán)重程度。FS-14由14個(gè)條目組成,根據(jù)受試者實(shí)際情況回答“是”或“否”。14個(gè)條目從不同角度反映疲勞的輕重程度,經(jīng)主成分分析將14個(gè)條目分為兩類(lèi),一類(lèi)反映軀體疲勞(第1~8個(gè)條目),一類(lèi)反映腦力疲勞(第9~14個(gè)條目)。(2)SDS:由20個(gè)條目組成,每個(gè)條目采用Likert4級(jí)評(píng)分,將各條目得分相加再乘以1.25取整數(shù),即標(biāo)準(zhǔn)分。53~62分為輕度抑郁,63~72分為中度抑郁,≥73分為重度抑郁。(3)SAS:由20個(gè)條目組成,采用Likert 4級(jí)評(píng)分,包括15個(gè)正向評(píng)分和5個(gè)反向評(píng)分,將20個(gè)條目得分相加再乘以1.25取整數(shù),即標(biāo)準(zhǔn)分。<50分為正常,50~59分為輕度焦慮,60~69分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

    表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者干預(yù)前后FS-14評(píng)分比較 干預(yù)前兩組患者軀體疲勞、腦力疲勞因子比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)12周后,干預(yù)組2個(gè)因子均低于干預(yù)前(均P<0.05),且干預(yù)組均低于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者干預(yù)前后FS-14評(píng)分比較

    2.2 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較 干預(yù)12周后,兩組患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前(均P<0.05),且干預(yù)組均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較

    3 討論

    CFS是指以持續(xù)或反復(fù)存在軀體性或精神性疲勞為主訴,伴頭痛、喉痛、畏寒、低熱等癥狀,體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)其他異常發(fā)現(xiàn)的一個(gè)癥候群[2-3],其主要包括軀體疲勞與精神疲勞。CFS患者普遍存在抑郁、焦慮、睡眠質(zhì)量差、強(qiáng)迫、軀體化和偏執(zhí)等負(fù)性情緒,疲勞越重則抑郁、軀體化癥狀越明顯[4];對(duì)其采用CBT治療有效[5-6]。國(guó)外研究報(bào)道CBT可使69%的CFS患者恢復(fù)健康,效果明顯[7]。CFS患者疲勞總分與軀體癥狀各因子呈正相關(guān),疲勞程度與心理行為問(wèn)題呈正相關(guān)[8]。CBT通過(guò)改變患者不良認(rèn)知而改善抑郁、焦慮情緒,與藥物治療具有相似的治療效果,且能降低復(fù)發(fā)率[9]。因此,應(yīng)用CBT治療與護(hù)理CFS患者很有必要。本研究結(jié)果亦表明CBT療效明顯,即干預(yù)組在治療后軀體疲勞、腦力疲勞得分均明顯低于對(duì)照組,SAS、SDS評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組,考慮原因如下:(1)CFS發(fā)病機(jī)制尚不清楚,無(wú)法采取針對(duì)性的治療措施,CBT可針對(duì)改變扭曲或適應(yīng)不良的認(rèn)知及其相關(guān)行為障礙,讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病;(2)心理教育是CBT的常規(guī)程序,可以從心理認(rèn)知角度改變CFS患者的態(tài)度,調(diào)動(dòng)和組織其應(yīng)對(duì)技能,使患者主動(dòng)自愿接受系統(tǒng)認(rèn)知行為干預(yù);(3)CBT由專(zhuān)業(yè)治療師指導(dǎo),能順利改變患者的認(rèn)知,樹(shù)立正確的核心價(jià)值觀(guān)與信念,大大提高患者的依從性。

    CBT包括行為療法的理論與治療方法。有效的認(rèn)知治療通過(guò)改變來(lái)訪(fǎng)者的行為模式來(lái)最終實(shí)現(xiàn)和鞏固療效的。如果某種認(rèn)知療法的理論很好,來(lái)訪(fǎng)者理解并掌握了知識(shí),但是沒(méi)有落實(shí)到行為模式的改變上,那也不會(huì)產(chǎn)生實(shí)際且長(zhǎng)遠(yuǎn)的療效。本研究的行為模式采用運(yùn)動(dòng)療法,Karen等[10]提出了慢性疲勞綜合征患者的運(yùn)動(dòng)處方,認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)能有效改善其臨床癥狀[3,11]。研究表明CBT和分級(jí)鍛煉療法在減輕疲勞、保持機(jī)體功能方面長(zhǎng)期有效。2011年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)CBT和逐步鍛煉療法(GET)能加快CFS患者的康復(fù)進(jìn)展,有氧運(yùn)動(dòng)、無(wú)氧運(yùn)動(dòng)、放松訓(xùn)練均有可能使疲勞患者獲益[12],其中CBT被認(rèn)為對(duì)CFS有改善作用[13]。然而有學(xué)者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)CFS[14-15],故本研究提供的行為模式是運(yùn)動(dòng)處方,在循序漸進(jìn)中改變患者的氣血虛弱問(wèn)題,避免過(guò)勞而影響預(yù)后。經(jīng)過(guò)CBT治療與護(hù)理后,患者養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,既能強(qiáng)身健體,又能提高機(jī)體合成IgG,可能增強(qiáng)機(jī)體IgG介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答,提高機(jī)體免疫力。

    CBT能促進(jìn)CFS的康復(fù),沒(méi)有不良作用,促進(jìn)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣與行為模式對(duì)CFS的療效持續(xù)持久。但是對(duì)患者的人格特征及心理素質(zhì)有一定的要求,因此本課題選擇的是20~45周歲的白領(lǐng)階層、學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員、公務(wù)員等,他們接受力、執(zhí)行力均較強(qiáng)。

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    2017-01-04)

    (本文編輯:陳丹)

    10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-35

    溫州市科技局科技項(xiàng)目(Y20160586)

    325000 溫州市第七人民醫(yī)院三病區(qū)(金玉蓮、楊曉麗、林崇光),一病區(qū)(黃海曉),二病區(qū)(楊亞芳),二十三病區(qū)(鄭勝麗),防治科(陳亞林);溫州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(趙娜)

    金玉蓮,E-mail:1614334925@qq.com

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